富血小板血浆联合自体脂肪移植多层次多隧道注射治疗哺乳后乳腺萎缩的临床观察
龚卫华 王楷 周志春
[摘要]目的：探討富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射治疗哺乳后乳腺萎缩的临床疗效。方法：2016年3月-2018年3月，共72例要求改善哺乳后乳腺萎缩的女性就医者，均采用PRP结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射隆乳。抽取外周静脉血制备PRP，于大腿及臀、腹部获取自体脂肪颗粒并静置纯化，以1：20比例混合PRP与自体脂肪颗粒，将PRP-脂肪颗粒多隧道注射于乳腺后、胸大肌后及皮下，每次单侧注射量约150～200ml，间隔半年左右再次注射，视个人情况及要求注射1～2次。结果：术后随访1～3年，14例首次注射术后半年仍觉不够饱满，进行二次补充注射后效果满意;4例首次注射后3个月出现局部少量脂肪结节，局部按摩及热敷处理后结节消失;其余就医者均恢复良好，乳房体积明显增加，形态挺拔自然，均未出现术后移植脂肪感染、坏死、血肿形成等并发症。术前测量平均胸围值为（88±1.5）cm，术后6个月测量平均胸围值为（93±1.2）cm，术后12个月为（92±1.1）cm，术前与术后6个月、12个月比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：PRP结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射治疗哺乳后乳腺萎缩临床疗效良好，并发症少，术后乳房形态挺拔，手感自然，值得临床应用。
[关键词]富血小板血浆;脂肪移植;多层次、多隧道注射;隆乳术;乳腺萎缩
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）02-0033-04
Abstract： Objective? To explore the effect of multi-level and multi-tunnel injection of platelet-rich plasma（PRP） combined with autologous fat transplantation in the treatment of breast atrophy after breast-feeding. Methods? From March 2016 to March 2018， a total of 72 cases of female patients demanding improvement of breast atrophy after breast-feeding were augmented by PRP combined with autologous fat transplantation through multi-level and multi-tunnel injection. Peripheral venous blood was extracted to prepare PRP. Autologous fat particles were obtained from thighs， buttocks and abdomen and purified statically. PRP and autologous fat particles were mixed at a ratio of 1：20. Multiple tunnels were injected into the posterior breast， the posterior pectoralis major muscle and subcutaneously. The dose of each single injection was about 150-200ml. The injection was repeated at intervals of about half a year. The injection was 1-2 times depending on personal condition and requirement. Results? Following up for 1 to 3 years， fourteen cases still felt unsatisfactory half a year after the first injection， and the effect was satisfactory after the second supplementary injection. Local fat nodules appeared in 4 cases 3 months after the first injection， and disappeared after local massage and hot compress treatment. The rest of the patients recovered well， the volume of breast increased significantly， the shape was straight and natural， and there were no complications such as fat infection， necrosis and hematoma formation after transplantation. All patients no obvious calcification was found in mammogram one year after operation. The average chest circumference was （88±1.5）cm before operation， and the average chest circumference was （93±1.2）cm after 6 months， the average chest circumference was （92±1.1）cm after 12 months of operation. The difference of chest circumference before and after operation was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? PRP combined with autologous fat transplantation with multi-level and multi-tunnel injection has a good clinical effect in treating breast atrophy after breast-feeding， with fewer complications. The breast shape after operation is straight and straight， and the feeling is natural. It is worthy of clinical application.
Key words： platelet-rich plasma（PRP）; fat transplantation; multi-level and multi-tunnel injection; augmentation mammaplasty; breast atrophy
现代女性以胸部丰满为美，饱满挺拔的乳房不仅能满足生理上的哺乳需求，也是女性魅力的良好体现。哺乳后乳腺萎缩是小乳症常见原因之一，临床上较为常见，其病因主要是哺乳前后女性体内激素的变化及哺乳消耗[1]，导致乳腺萎缩变小、脂肪量减少，乳房整体形态欠饱满，有的也伴有皮肤松垂，严重影响了乳房的形态美观，越来越多的女性就医者希望通过手术方式改善哺乳后乳腺萎缩造成的乳房形态欠佳。隆乳手术临床上常用的方式有假体隆乳及自体脂肪隆乳[2]。假体隆乳在临床上应用时间较长，可以达到良好的隆乳效果，但也存在包膜挛缩、假体移位等风险，且有部分就医者排斥使用假体[3]。自体脂肪隆乳手术操作简便，来源稳定可靠，隆乳效果肯定，受到了较多手术医师及就医者的青睐，但也存在吸收程度不定及形成结节、囊肿等风险[4]。富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）是一种新型自体组织材料，临床应用及实验研究表明PRP可以促进移植脂肪存活，降低吸收率[5]。有鉴于此，2016年3月以来，采用PRP结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射治疗哺乳后乳腺萎缩，取得满意的术后效果，现报道如下。
1? 临床资料
本组共72例（144侧乳房）要求改善哺乳后乳腺萎缩的女性就医者，年龄23～41岁，平均32.5岁，均为停止哺乳后出现乳腺萎缩、变小，乳房欠饱满，自觉乳房形态不佳。所有就医者均采用PRP结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射隆乳。所有就医者均无假体隆乳或注射隆乳史，脂肪供区充足，排除乳房疾病者，均无手术禁忌证。
2? 手术方法
2.1 术前准备：①完善术前相关检查，术前查血及乳腺X线检查，明确有无乳腺钙化灶;②测量术前胸围值，为正常站立时，经过乳头水平绕身体一圈的最大胸围值，乳房有下垂者，应当将乳房适当托高到正常位置测量，拍摄术前照片;③术前谈话签字，除外月经期，术前腋下备皮;④选择自体脂肪供区，视就医者情况选择大腿部、臀部、腹部作为自体脂肪供区，标记吸脂区。
2.2 PRP制备：采用二次离心法制备PRP。用装有1：10枸橼酸葡萄糖溶液抗凝剂的采血管采集外周静脉血，采取肘静脉血80ml与抗凝剂充分混合，转移至离心管中进行离心，以2 500r/min离心10min，离心后分为3层，自上而下分别是贫血小板血浆（Platelet poor plasma， PPP）、血小板浓缩物（Platelet concentrate，PC）和红细胞，吸取全部上、中层清液及最下层少量红细胞，转移至另一试管中进行二次离心，以2 500r/min离心10min，离心后分为2层，上层为PPP，下层为PC，吸取上清液弃用，剩余即为PRP，获得PRP约20～25ml。
2.3 自体脂肪颗粒制备：在气管插管全身麻醉下进行，在标记的吸脂区进行局部肿胀麻醉，肿胀液配比为0.9%氯化钠溶液1 000ml+2%利多卡因20ml+肾上腺素1mg+5%碳酸氢钠10ml，选择隐蔽切口注入吸脂区进行肿胀麻醉，麻醉满意后以手动方式进行脂肪抽吸，20ml注射器连接2.5mm吸脂钝针从注射肿胀液切口进针进行脂肪抽吸，回拉20ml注射器针芯并用止血钳钳夹固定针芯形成稳定负压，一手持注射器，另一手置于抽吸部位感触抽吸层次，以抽吸皮下深层脂肪为宜，呈扇形多部位均匀抽吸，避免局部抽吸过多导致凹凸不平，大腿吸脂时双侧大腿吸脂量应基本一致，避免术后双侧大腿不对称，吸脂时可用无菌纱布垫于吸脂针下保护吸脂针眼，获得自体脂肪颗粒混合液约600～700ml，缝合吸脂针眼。对获取的自体脂肪颗粒混合液采用静置、漂洗法进行纯化，用生理盐水反复静置、漂洗3次，去除纤维杂质，排除下方清水样液体及上方油脂成分，得到纯净的自体脂肪颗粒约400～450ml。
2.4 PRP-脂肪颗粒多层次、多隧道注射：PRP与脂肪颗粒的混合比例为1：20，按此比例混合PRP与纯化后的自体脂肪颗粒并用转换接头转移至5ml注射器内备用。选择乳房下皱襞正中点及腋下处作为注射进针点，乳腺下、胸大肌下及皮下均注射少量肿胀麻醉液进行局部浸润麻醉，用18G单孔钝针连接备好的5ml PRP-脂肪颗粒进行注射，分层注射于乳腺下、胸大肌下及皮下3个层面，先行乳腺下及胸大肌下注射，最后进行皮下层次注射进行局部调整塑形，乳腺下注射约占单侧注射量的50%，胸大肌下注射量约占单侧注射量的40%，皮下层次注射量约占10%，注射操作宜轻柔缓慢，恒定压力注射，退针、多隧道放射状均匀注射，每次5ml注射完后更换隧道进行填充，避免局部注射过多形成脂肪堆积，操作中应尽量避免注入乳腺腺体组织中，皮下注射时可取乳晕边缘小切口（3点、9点位置）作为辅助进针点，注射后应调整就医者至坐位观察双侧乳房形态，如有不佳可再做调整，注射完成后对双侧乳房轻柔按压塑形，促进脂肪均匀分布，达到手感柔软为宜，每侧PRP-脂肪颗粒注射量约150～200ml。
2.5 术后处理：缝合吸脂及填充针眼，吸脂区弹力绑带加压包扎7d，术后穿戴弹力衣3个月，棉垫适当加压包扎固定乳房，应用抗生素5d预防感染，7d针眼拆线，穿戴宽松弹力胸衣1～3个月，术后3个月内勿强力按摩、挤压乳房。
2.6 统计学分析：数据资料用SPSS 22.0统计软件处理，以均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
3? 结果
术后随访1～3年，14例首次注射后半年仍觉不够饱满，进行二次补充注射后效果满意;4例首次注射后3个月出现局部少量脂肪结节，局部按摩及热敷处理后结节消失;其余就医者均恢复良好，乳房体积明显增加，形态挺拔自然。所有就医者均未出现术后移植脂肪感染、坏死、血肿形成、伤口裂开等并发症，术后1年乳腺X线复查，均未发现明显钙化灶。术前测量平均胸围值为（88±1.5）cm，術后6个月测量平均胸围值为（93±1.2）cm，术后12个月测量平均胸围值为（92±1.1）cm，术前与术后6个月、12个月胸围值比较差异具有统计学意义（P<0.05）。典型病例见图1。
4? 讨论
哺乳停止后女性体内激素分泌减少，引起乳腺导管、腺体及脂肪组织萎缩变小，导致乳房体积明显缩小，给爱美女性带来诸多困扰。目前临床上进行隆乳术多采用硅胶假体隆乳或自体脂肪隆乳，硅胶假体隆乳术应用时间长，隆乳效果肯定，但也存在一定缺陷，术后可能发生包膜挛缩、假体移位、触感不佳等[6]。采用自体脂肪颗粒隆乳也能达到良好的隆乳效果，自体脂肪来源方便可靠，移植稳定后可在体内永久存活，作为组织填充材料优势明显[7]，然而，大剂量填充隆乳时也存在发生脂肪坏死、结节、囊肿、吸收较多等风险，如何提高移植脂肪存活率及降低囊肿、结节发生概率是手术的关键之一。
移植脂肪的存活概率与供区选择、自体脂肪纯化方式、受区血供情况及注射方式密切相关[8]。自体脂肪移植的供区宜选择大腿部为宜，此处脂肪颗粒细腻，移植脂肪质量更高[9]，更易存活，其次选择臀部及腰腹部脂肪。脂肪颗粒纯化方式宜采用静置、漂洗方式，对脂肪颗粒的损伤更小[10]，高速离心方式纯化脂肪颗粒简单快捷，但对脂肪颗粒损伤更大，一定程度上影响脂肪颗粒存活[11]。受区血供情况由就医者客观情况决定。注射方式宜采取多点、多层次、多隧道放射状均匀注射，填充脂肪颗粒分布更均匀其存活情况也相对较好，容易接受更多血供，注射方式不佳导致局部脂肪堆积时易出现移植脂肪坏死、结节形成。如何在这些正确操作的基础上更好、更多地促进移植脂肪颗粒存活仍然是目前研究的热点。
PRP是近些年逐渐兴起的新型组织材料，它由自身血液经二次离心方式制备获得，制备过程相对简单，PRP是一种高浓度血小板血浆，含有大量的生长因子成分[12]，研究表明，PRP具有促进细胞和组织再生、促进伤口愈合、促进受损组织血管化及辅助移植物存活等作用[13]，目前已在临床多个学科得到广泛应用，效果良好[14-15]。PRP具有促进移植脂肪颗粒存活作用，在临床研究及实验研究方面均有相关报道[16-17]。
有鉴于PRP应用的良好效果，2016年3月以来，采用PRP结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射改善哺乳后乳腺萎缩，应用于72例就医者，取得满意效果。根据笔者经验，手术操作要点：①脂肪颗粒的获取采用手动低压匀速抽吸，以获得更细腻质量更好的脂肪颗粒;②脂肪纯化方式采用静置方式处理脂肪，避免离心方式损伤脂肪细胞;③PRP与脂肪颗粒的混合比例采用1：20，也可适当提高，促进移植脂肪存活;④注射量每次不宜过多，视个体乳房情况而定，必要时可以选择二次填充;⑤注射方式采取的是多层次、多隧道放射状注射，术中分别注射于乳腺后、胸大肌后和皮下层，其中大部分注射于乳腺后及胸大肌后，这样可以形成良好的乳房底盘，术后乳房外形挺拔自然，最后少量补充注射于皮下层次，达到局部修饰效果;⑥哺乳后乳腺萎缩就医者往往乳房上极缺失较多，注射时应注重乳房上极容量的补充，注射后轻柔按摩乳房促进脂肪均匀分布。由于大剂量脂肪颗粒移植存在脂肪坏死形成结节及钙化灶的风险，钙化灶易干扰乳腺癌的诊断与治疗，因此术中尽量避免将PRP-脂肪颗粒注射于乳腺组织中。
笔者认为PRP结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射治疗哺乳后乳腺萎缩的优势在于：①PRP与自体脂肪颗粒均为自体组织材料，没有任何排异反应风险;②PRP促进移植脂肪颗粒存活，术后近期及远期效果都更好，降低多次手术概率;③术中多层次、多隧道放射状注射于乳腺后、胸大肌后及皮下层次，术后乳房立体感好，挺拔自然，塑形效果明显;④相较硅胶假体材料，PRP-脂肪颗粒隆乳术后手感自然，无异物感;⑤多层次、多隧道放射状注射，可以最大程度增加PRP-脂肪颗粒与受区组织的接触面积，分布更加均匀，避免局部形成脂肪堆积，有利于更早建立血液供应，降低坏死及钙化的发生概率，提高移植脂肪存活率。
综上所述，采用PRP结合自体脂肪移植多层次、多隧道注射治疗哺乳后乳腺萎缩可以达到良好的术后效果，PRP促进移植脂肪颗粒存活，降低多次手术概率，多层次、多隧道注射后乳房外形挺拔自然，手术操作简便，值得临床应用。
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[收稿日期]2019-08-07
本文引用格式：龔卫华，王楷，周志春.富血小板血浆联合自体脂肪移植多层次多隧道注射治疗哺乳后乳腺萎缩的临床观察[J].中国美容医学，2020，29（2）：33-36.
