黄褐斑发病机制及诊疗研究进展
彭鹰 刘毅
[摘要]黄褐斑是一种常见于育龄期妇女光暴露皮肤部位的对称性色素沉着性疾病。其病因及机制尚未完全阐明，已知相关因素有遗传易感性、紫外线照射及性激素等，成纤维细胞、角质形成细胞及其分泌因子参与黄褐斑的发生过程，近年来其发病机制在基因水平也有一定研究。随着对黄褐斑的逐步认识，其诊断工具也有所发展，除传统的非侵入性成像工具Woods灯外，皮肤镜、共聚焦显微镜及多光子显微镜也逐渐用于黄褐斑。由于黄褐斑的难治性及复发性，黄褐斑的有效治疗始终是一项重大挑战。尽管黄褐斑临床治疗方案繁多，但目前仍以药物治疗为主。更多作用于抑制黑色素合成、减少血管生成、抗炎症及抗氧化等各种途径的新型药物将为未来黄褐斑的治疗提供新思路。
[关键词]黄褐斑;发病机制;治療;新药;色素沉着
[中图分类号]R758.4+2 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）03-0162-04
Abstract： Melasma is a symmetrical pigmentation disorder mainly involving the sun-exposed areas of women in their reproductive time. Its etiology and mechanisms have not been fully elucidated. Related factors include genetic predisposition， ultraviolet radiation and sex hormones. Fibroblasts， keratinocytes and their secretory factors are involved in the process of melasma. In recent years， there is also a certain understanding about its gene expression. Diagnostic tools have also been developed with the update of its pathogenesis. Non-invasive imaging tools include Wood's lamps， dermoscopy， confocal and multiphoton microscopes. Due to its refractory and recurrent characteristics， effective treatments have always been a major challenge. Although there are a variety of therapeutic options， drugs are the mainstay. Novel treatments have been constantly discovered which target ?inhibiting melanin formation， angiogenesis， inflammation， oxidative stress and other underlying etiology. And these will provide some new strategies for better treatment of melasma in the future.
Key words： melasma; pathogenesis; treatment; new drugs; hyperpigmentation
黄褐斑是一种获得性皮肤色素沉着增加性疾病，常见于女性及较深肤色人群。黄褐斑在影响美观的同时，还对患者心理造成一定伤害，生活质量研究显示黄褐斑对情绪状态、正常社交及日常生活均有严重负面影响[1]。目前，其相关因素包括遗传因素、紫外线暴露、性激素、甲状腺疾病、微量元素缺乏及服用抗抑郁药等[2-6]。近年来，对黄褐斑的发病机制有进一步的认识，黄褐斑形成除主要涉及黑色素相关信号分子及通路外，炎症反应、屏障功能受损和氧化应激也可能参与其发病过程，这为新的药物研究提供了方向。
1 ?发病因素及机制进展
1.1 遗传与基因：黄褐斑是一种有家族聚集现象的显性遗传性疾病[7]，且其发生有一定程度种族差异，拉丁美洲裔、西班牙裔及FitzpatrickⅢ～Ⅴ皮肤类型的亚裔中黄褐斑的流行率普遍较高[8]。新近研究发现microRNA参与黄褐斑的形成。microRNA是一种参与调控基因表达过程的内源性非编码RNA，其与mRNA特异性结合后阻断翻译过程或促进转录物降解来发挥作用。研究已发现miR-675在黄褐斑患者中低表达，小眼球畸形相关转录因子（Microphthalmia-associated Transcription Factor，MITF）及钙粘蛋白11表达升高，促进黑素生成及基底膜带破坏。Kim等[9]最新一项研究发现，黄褐斑患者的miR-1299表达下调使角质形成细胞的精氨酸酶2（Arginase‐2，ARG2）过表达，ARG2能够刺激角质形成细胞的衰老，这会导致细胞自噬减少后细胞内黑素小体降解减少，以此参与黄褐斑色素沉积过程。
1.2 紫外线及可见光：紫外线被认为是促进黄褐斑发生并诱导其加重的重要因素[10]。紫外线直接刺激黑素细胞内源性1，2-二酰基甘油和一氧化氮的合成来参与黑素形成。另外，UVB能够刺激角质形成细胞分泌多种细胞因子来参与黄褐斑的形成，包括神经生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、ɑ-促黑素细胞激素、诱导型一氧化氮合酶、血管内皮生长因子及干细胞因子等。Kim等[11]研究显示，慢性的紫外线照射后，黄褐斑皮损细胞衰老标记物p16INK4A标记的梭形衰老成纤维细胞数目明显增多，主要位于真皮浅层的衰老成纤维细胞能分泌更多的促黑素生成因子作用于临近的黑素细胞使其合成更多黑素。随后予以射频治疗后，p16INK4A标记的衰老细胞数量明显减少，新胶原逐渐增加，表皮的色素沉着也明显减轻，患者黄褐斑明显改善，这提示慢性紫外线诱导衰老成纤维细胞参与黄褐斑形成。另外，反复的紫外线照射已经证明导致黄褐斑皮损处基底膜带受损、日光弹力变性改变、真皮内微血管生成和肥大细胞增多等。有研究发现阳光中较短波长的可见光（蓝紫光）参与黄褐斑的黑素形成，其主要机制为黑素细胞膜视蛋白3受体受蓝光影响后可导致多巴色素互变异构酶及酪氨酸酶的合成增多，以此促进黑素细胞黑素的合成[12]。但最新一项研究发现日常工作中短期内暴露于电子设备所发射出的蓝光并不使黄褐斑恶化[13]。
1.3 性激素：黄褐斑常见于年龄大于30岁的已婚妇女，且在妊娠期及口服避孕药后，女性黄褐斑发病率明显升高。免疫组化显示，与周围正常皮肤相比，雌激素受体-β在黄褐斑皮损真皮处表达升高[14]，雌激素可结合黑素细胞上雌激素受体来诱导酪氨酸酶和酪氨酸酶相关蛋白等黑素生成相关酶的合成，从而刺激黑素细胞的黑素生成[15-16]。近期，Gauthier等[17]将离体皮肤分别置于UVB、UVB和孕激素环境下培养，这些环境中的角质形成细胞内散在的黑素小体占总黑素小体比例严重低于黄褐斑皮损处比例，而与UVB和雌激素环境及UVB、雌激素和孕激素环境下该比例相近且接近于黄褐斑皮损比例，该研究提示雌激素还能影响黑素小体的转移和维持。
1.4 炎症反应：近年来，逐渐发现氧化应激及慢性炎症反应参与黄褐斑的形成，患者皮损处的丙二醛（一种脂质过氧化的终产物）、一氧化氮升高，超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶的酶活性显著升高[18-19]，黄褐斑皮损处发现IL-17、COX-2炎症因子，较周围皮肤明显升高，且黄褐斑面积及严重程度评分与COX-2呈正相关。
2 ?診断方法
1981年，Sanchez等[20]使用Woods灯将黄褐斑依据色素沉积的位置及深度分为表皮型、真皮型、混合型及不显型。皮肤镜是近年来用于观察色素相关性疾病的热门无创性检查手段之一，依据皮损颜色及其分布模式把黄褐斑分为表皮型、真皮型及混合型三型[21]，皮肤镜较Woods灯的优势在于能观察到黄褐斑皮损处增生扩张的毛细血管成分，有利于黄褐斑机制进一步研究及精准治疗方案的制订[22]。反射共聚焦显微镜作为一种非侵入性成像技术，已用于黄褐斑的诊断分型和疗效评估，其镜下特征与组织病理高度对应[21]，且越来越多的RCM研究发现黄褐斑仅分为表皮型及混合型，并没有真皮型存在。同时，RCM检测出的树突状黑素细胞为高度活跃状态，可作为检测疗效的指标之一[23]。多光子显微镜除可精确观察黑素含量、位置及分布外，还能评估日光弹力变性的程度，其中真皮观察到的嗜黑素细胞辅助黄褐斑的分类，并对进一步治疗有指导意义[24]。
3 ?治疗进展
黄褐斑作为一种治疗困难且容易复发的损容性疾病，需要长期且综合防治。紫外线及可见光防护是基础。尽管目前黄褐斑的治疗方法多样，但仍以单一或数种外用制剂联合治疗为主，必要时系统口服氨甲环酸疗效确切。目前，黄褐斑的药物治疗以抑制黑素细胞的黑色素合成为主，且随着研究者对黄褐斑发病机制的逐渐深入，针对多种机制的新型药物也相继出现。
3.1 氢醌：是临床上被研究的最多且最广的脱色剂，作为一种竞争性酪氨酸酶抑制剂，能有效抑制黑素生成并改善黄褐斑皮损。在美国，氢醌的市售浓度为2%，药用浓度为4%。Ennes等[25]采用随机双盲对照方法，将48例黄褐斑患者分为两组，试验组在防晒的同时使用4%氢醌，对照组仅外用防晒乳膏，3个月后，试验组38.1%的患者黄褐斑完全消退，而对照组仅有8.3%的完全消退，这证实了外用氢醌对黄褐斑的临床疗效。但长期外用氢醌存在面部刺激、外源性色素沉着及色素减退等副作用，临床上常采用氢醌联合其他药物治疗黄褐斑。其中，国内外研究最多的“三联霜”是有效且安全的黄褐斑一线用药，经过多次改良，美国FDA批准的成分为4%氢醌、0.05%维甲酸和0.01%氟轻松醋酸酯。Gong等[26]对211例中重度黄褐斑患者进行多中心随机对照研究发现，相较于安慰剂组，“三联霜”组对于黄褐斑的治疗有显著作用，其临床有效率为68.57%，而安慰剂组仅有0.94%，三联霜的不良反应率较低。该研究验证三联霜是中重度黄褐斑非常有效且安全、耐受的外用治疗。
3.2 Thiamidol：近期研究发现另一种酪氨酸酶抑制剂Thiamidol较氢醌、熊果苷、壬二酸表现出更佳的脱色能力，Craig等[27]观察0.2% Thiamodal治疗黄褐斑的疗效及安全性，对A组31例轻中度黄褐斑女性患者采用随机单盲半侧脸研究，治疗侧予以防晒的同时外用0.2% Thiamodal，对照侧仅予防晒处理，B组28例轻中度黄褐斑女性患者进行随机双盲半侧脸试验，一侧外用0.2% Thiamodal，另一侧为2%氢醌，经过12周治疗后观察改良黄褐斑面积及严重程度评分（Modified melasma area and severity index， mMASI）及患者主观疗效评估，发现A组治疗侧mMASI改善率为83.9%，而对照侧为25.9%;B组中0.2% Thiamidol治疗侧mMASI改善率为78.9%，2%氢醌侧改善率为60.7%，且氢醌侧有10.7%出现黄褐斑加重，96.4%患者认为Thiamidol治疗侧黄褐斑皮损有改善，而认为氢醌治疗侧有改善的患者仅占57.1%。从而证实，与2%氢醌相比，低浓度的0.2% Thiamidol治疗轻中度黄褐斑更加有效且安全，患者接受度高。
3.3 甲巯咪唑：是一种过氧化物酶抑制剂，局部使用时可抑制多巴氧化及黑素单体氧化聚合成真黑素及褐黑素。Mehdi等[28]比较5%甲巯咪唑与4%氢醌的疗效，将50例黄褐斑患者随机分为两组，分别接受5%甲巯咪唑乳膏和4%氢醌乳膏，每天1次，连续治疗8周，分别在第4、8和12周观察MASI评分，两组均出现明显降低，氢醌组改善程度优于甲巯咪唑组（P=0.0030），但是氢醌组在停药后观察到较甲巯咪唑组更高的复发率，两组间不良反应无显著性差异。因而认为，甲巯咪唑是一种安全有效的脱色剂，可用于黄褐斑单独或联合治疗。
3.4 二甲双胍：是最常用的降糖药之一，最近研究发现二甲双胍通过降低c-AMP并抑制c-AMP反应性元件结合蛋白的磷酸化，从而使MITF和黑色素合成蛋白（酪氨酸酶、酪氨酸酶相关蛋白1和2）等基因表达降低参与抑制黑色素合成。除此之外，二甲双胍直接参与抑制二酰基甘油的合成并阻止蛋白激酶C-β锚定在黑色素小体上，从而减少黑色素合成。Ravikumar等[29]在一项随机对照试验中将40例黄褐斑患者分为两组，分别在夜间使用30%二甲双胍和“三联霜”（2%氢醌+0.025%维甲酸+0.01%醋酸氟轻松），治疗8周后，二甲双胍组20例患者中有13例病情有所改善（轻度改善11例，中度改善1例和明显改善1例），“三联霜”组中有18例病情出现改善（轻度改善14例，中度改善2例，明显改善1例，完全改善1例），但组间差异不大，且“三联霜”有3例出现烧灼感或红斑等不良反应，而二甲双胍组没有出现。因此，二甲双胍在未来可能成为新颖的安全有效的局部脱色剂，但仍需要大样本量试验及长时间随访观察其疗效及安全性。
3.5 半胱胺：是细胞内参与辅酶A代谢循环的天然抗氧化剂，安全系数高，可通过升高细胞内谷胱甘肽的水平以抑制黑色素合成，还可作为酪氨酸酶抑制剂并清除多巴酚以减少黑色素合成。Mansouri等[30]观察半胱胺治疗黄褐斑的疗效，50例表皮型黄褐斑患者采用随机双盲对照的方法，治疗16周后发现使用半胱胺组的MASI评分明显低于安慰剂对照组，且治疗组患者疗效评价更高。另一项40例表皮型黄褐斑患者的随机双盲安慰剂对照研究结果仍显示，半胱胺乳膏较安慰剂治疗黄褐斑效果更佳，两者统计学上有显著性差异，不良反应仅为一过性红斑[31]。两项随机双盲对照试验均证明半胱胺治疗表皮型黄褐斑有显著功效且绝对安全，且在最近1例报道中发现对Kiligman（5%氢醌、0.05%维A酸、1%地塞米松）治疗无反应的患者，局部外用半胱胺后黄褐斑明显改善，且在之后的3年随访中未见复发[32]。
3.6 水飞蓟素：是一种抗氧化剂，既减轻紫外线造成的氧化应激、炎症、水肿、红斑、DNA损伤及免疫反应，又通过降低酪氨酸酶蛋白的表达及活性抑制黑素生成。近期一项对照研究将42例黄褐斑患者平分为三组，分别使用0.7%和1.4%水飞蓟素霜、4%氢醌霜，治疗3个月后，三组的MASI值均显著降低，三组间治疗效果比较无显著性差异，但水飞蓟素组未观察到不良反应，而氢醌组不良反应明显。因此，安全系数较高的低浓度水飞蓟素或许可作为氢醌的替代疗法，但其确切疗效仍需更多随机对照试验进一步证明[33]。
3.7 表皮生长因子：表皮生长因子（Epidermal Growth Factor，EGF）临床使用广泛，具有保湿、美白和促进创面愈合的作用，还可减轻激光术后炎症后色素沉着。EGF与黑素细胞上的EGF受体结合后激活下游的细胞外信号调节激酶并下调MITF以抑制黑色素合成。Lyons等[34]对15例黄褐斑患者采用随机双盲半侧脸对照研究，通过2个月治疗，使用表皮生长因子一侧较使用安慰剂一侧GAIS（Global Aesthetic Improvement Scale，GAIS）评分改善程度更明显（73.4%vs13%），两侧均未见不良反应。局部使用表皮生长因子是治疗黄褐斑安全且有效的局部外用治疗之一。
3.8 氨甲环酸：近年来越来越多研究发现，氨甲环酸作为一种抗纤溶剂，抑制角质形成细胞上纤溶酶原的结合，进而抑制酪氨酸酶活性并降低黑色素的合成。同时，氨甲环酸能抑制血管生成并降低肥大细胞活性。对于局部外用治疗效果不佳的中重度黄褐斑患者，口服氨甲环酸改善黄褐斑皮损效果显著。Eunice等[35]近期的一项随机对照双盲试验中观察了39位中重度黄褐斑患者，口服氨甲环酸250mg，每日2次，12周后mMASI改善率为49%，而对照组仅为18%。同时，越来越多研究发现氨甲环酸局部外用及透皮给药方式對黄褐斑治疗也有一定疗效，Manasa等[36]在一项纳入100例黄褐斑患者为期12周的前瞻性随机对照试验中发现，局部外用5%氨甲环酸溶液组与3%氢醌组MASI均有明显改善且疗效无明显差异，但氨甲环酸组出现红斑及刺激等不良反应较少，患者满意度更佳。另一项研究对36例黄褐斑患者进行随机半侧脸对照试验发现，试验侧纳米晶体辅助5%氨甲环酸透皮给药较对照侧仅涂抹5%氨甲环酸的总有效率更高，且试验侧皮肤质地细腻度、肤色均匀程度均较前提升，该研究证明纳米晶体辅助5%氨甲环酸透皮给药治疗面部黄褐斑有效且安全性高[37]。
3.9 其他：有学者提出抗雌激素药物和抗血管生成药物联合制剂外用于黄褐斑治疗，选择性雌激素受体调节剂有他莫昔芬或雷洛昔芬，芳香酶抑制剂有阿那曲唑、来曲唑或依西美坦，血管内皮生长因子抑制剂如贝伐单抗，由此进一步设想未来的新型“三联霜”将包含氢醌、抗雌激素药物及血管内皮生长因子抑制剂成分[38]。
4 ?小结
黄褐斑作为一种多病因及发病机制复杂的皮肤病，其治疗面临诸多挑战。严格防晒是基础，避免可能的诱因，个体化且综合性治疗措施可多靶向针对不同原因及机制来改善黄褐斑的色素沉着、光老化、炎症和血管生成等问题，在确保治疗效果的同时降低复发率及不良反应发生率。
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[收稿日期]2019-11-10
本文引用格式：彭鹰，刘毅.黄褐斑发病机制及诊疗研究进展[J].中国美容医学，2020，29（3）：162-166.
