中西医结合加速康复外科方案在结直肠癌围手术期应用的依从性研究

    赫兰晔 陈楠 武爱文 杨宇飞 贾小强 吴娜 李嘉俊

    摘要 目的：探究結直肠癌根治性手术的患者对于中西医结合加速康复外科方案干预的依从性以及中西医结合加速康复外科方案对结直肠癌患者术后康复的影响。方法：选取2020年9月至2021年2月就诊于北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区接受根治性手术的结直肠癌患者216例作为研究对象，其中直肠癌120例，结肠癌96例。在围手术期应用中西医结合加速康复外科方案进行干预，记录术后排气、排便恢复的时间、围手术期并发症的情况，同时评价患者的依从性。结果：术后排气、排便的恢复时间与患者依从性的相关性具有统计学意义，依从性越好，排气、排便的恢复时间越短（P0.05）。结论：结直肠癌患者术后对于中西医结合加速康复外科方案的依从性整体比较好，且患者术后肠道功能的恢复与依从性具有相关性。

    关键词 中西医结合;穴位贴敷;结直肠癌;根治术;肠道功能;依从性;加速康复外科;并发症

    Abstract Objective：To explore the compliance of patients undergoing radical surgery for colorectal cancer to the intervention of the fast-recovery surgical intervention of integrated traditional Chinese and western medicine， and the influence of the fast-recovered surgery combined with traditional Chinese and Western medicine on the postoperative recovery of colorectal cancer patients. Methods：A total of 216 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery in the third ward of the Gastrointestinal Cancer Center of Peking University Cancer Hospital from September 2020 to February 2021 were selected as the research objects， including 120 cases of rectal cancer and 96 cases of colon cancer. During the perioperative period， the rapid rehabilitation surgical plan of integrated traditional Chinese and Western medicine was used to intervene， and the time of postoperative exhaust qi， defecation recovery， and perioperative complications were recorded. At the same time， the patient′s compliance information was evaluated. Results：The correlation between the postoperative recovery time of exhaust and defecation and patient compliance is statistically significant. The better the compliance， the shorter the recovery time of exhaust and defecation （P0.05）. Conclusion：Postoperative colorectal cancer patients have better compliance with the integrated traditional Chinese and western medicine rapid rehabilitation surgical plan， and the postoperative recovery of intestinal function is related to compliance.

    Keywords Integrated traditional Chinese and western medicine; Acupoint application; Colorectal cancer; Radical operation; Intestinal function; Compliance; Enhanced recovery after surgery; Complication

    中图分类号：R247.9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.006

    结直肠癌是严重影响人类健康恶性肿瘤，国际癌症研究中心《2020年全球癌症统计数据》显示，2020年，全世界估计有181万例新的结直肠癌病例[1];在我国，2014年恶性肿瘤的流行病学显示，结直肠癌的发病率高居第3位，死亡率为第5位[2]。目前，结直肠癌的规范化诊疗指南推荐仍是基于肿瘤分期为核心的多学科综合治疗方案，如何促进术后康复、减少术后并发症，一直是临床研究的热点。

    本研究团队在北京大学肿瘤医院开展了随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，探索中西医结合加速康复外科方案在结直肠癌围手术期应用。本研究观察在北京大学肿瘤医院行手术治疗的患者对中医干预措施的接受度，为在西医医院开展中西医结合诊疗，研究如何提高患者依从性提出参考性的建议，更好地实现中西医技术的融合，以期最大限度地帮助患者早日实现术后的康复目标。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2020年9月至2021年2月就诊于北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区经病理学确诊，并接受根治性手术的结直肠癌患者216例作为研究对象。本研究已经北京大学肿瘤医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2020KT89）。

    1.2 纳入标准 1）年龄18～80岁;2）病理诊断为结直肠腺癌;3）计划采用腹腔镜手术;4）中医辨证属脾虚证者;5）患者自愿参加临床观察，并签署知情同意书。

    1.3 排除标准 1）术中发现无法根治性切除者;2）有复发及远处转移肿瘤病史者;3）有皮肤过敏、皮肤破溃、糖尿病血糖控制不佳者;4）合并严重的心肝肾等脏器功能障碍者;5）孕妇及哺乳期产妇;6）患精神疾病者，或语言交流困难，或肢体缺如，不能完成本研究者;7）其他原因不能配合本研究者。

    1.4 研究方法

    1）观察组采用北京大学肿瘤医院与中国中医科学院西苑医院联合制定的中西医结合直肠癌围手术期加速康复优化方案（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）。中西ERAS是在北京大学肿瘤医院胃肠中心三病区ERAS的基础上，加上中国中医科学院西苑医院肛肠科院内制剂的中药药物贴敷（成分：苍术、木香、生槟榔、白芷、皂角）。从术后第1天开始对患者足三里穴位进行贴敷治疗，至术后第7天。每次贴敷时长为6 h，1次/d。2）对照组采用北京大学肿瘤医院胃肠中心三病区结直肠癌围手术期ERAS方案基础上加上中药安慰剂穴位贴敷（黑豆粉、蜂蜜、5%的观察组药物）。

    1.5 观察指标

    通过患者姓名及病例号在电子数据库病历系统收集整理患者临床资料。基线资料包括：性别、年龄、肿瘤位置、术后TNM分期、病理分化程度、有无神经侵犯、有无脉管癌栓、有无术前新辅助治疗经历、有无术后并发症的出现，以及患者在术后接受中医穴位贴敷干预治疗后的排气、排便功能恢复所用的时长。同时，将患者的依从性按照1～5的等级分别记录，其中，1为依从性极好：今后仍有意愿继续中医治疗;2为依从性较好：可顺利完成住院期间的穴位贴敷干预治疗;3为依从性一般：勉强被动地完成了治疗;4为依从性较差：由于一些原因，未能完成住院期间的中医干预治疗;5为依从性极差：即使患者在术前交流的时候同意签署知情同意书，但术后仍拒绝在加速康复外科的常规方案的基础上加任何的中医干预措施。

    1.6 统计学方法

    采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。采用Shapiro-Wilk检验分析计数资料的分布方式。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析。不符合正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关分析方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 患者基本信息

    216例结直肠癌受试者参与了中药穴位贴敷在围手术期中的应用研究，其中，男性受试者141例，女性受试者75例，男女比例为1.88∶1;直肠癌入组受试者120例，结肠癌入组受试者96例;T分期中，T3分期的患者占比最高，为57.87%（125/216）;N分期中，N0的患者占比最高，为58.80%（127/216）;病理分期中，Ⅲ期的患者占比最高，為47.69%（103/216）;分化程度中，中分化腺癌的患者占比最高，为80.09%（173/216）;27.78%（60/216）的受试者出现了神经侵犯;25.93%（56/216）的受试者出现了脉管癌栓的侵犯;34.72%（75/216）的受试者有术前新辅助治疗的经历;术后并发症约为26.85%（58/216）。见表1。

    2.2 受试者依从性分析

    根据患者接受中医穴位贴敷的实际情况，将依从性分为以下5个级别，即1）有意愿今后继续接受中医诊疗方案;2）顺利完成本次贴敷临床观察周期;3）勉强完成贴敷治疗，期间欲放弃，但是经过劝说继续坚持完成;4）同意入组，但因为某些原因未完成贴敷观察周期;5）拒绝接受贴敷治疗。分析受试者的性别、年龄、并发症事件的发生、术前治疗、TNM分期、排气、排便时间与依从性的相关性。见表2。

    由表2可知，将患者的临床病理信息与依从性行统计分析发现：依从性与性别、分期、并发症的事件发生比较差异无统计学意义（P>0.05）;年龄方面与依从性正相关，年龄越小，依从性越好（r=0.162，P=0.017）;术前新辅助治疗方面，术前治疗的经历与依从性负相关，即接受过术前新辅助治疗的患者依从性更好（r=-0.162，P=0.019）;直肠癌患者、造口患者、结肠癌患者分组分析中，排气时间、排便时间均与依从性正相关，即依从性越好的患者，其恢复排气、排便所需的时间越短（P<0.05）。

    2.3 中西医结合加速康复外科在西医医院可实施性的临床探索经验分享

    通过与部分西医肿瘤专科医院的医护人员、患者及患者家属访谈和讨论，概括出中医及中西医结合的康复方案在西医医院开展所遇到的困难，这些困难主要包括以下几方面：1）患者对中医治疗疗效存在疑虑或不认可;2）西医医院的外科医师对中医治疗的疑虑或不认可;3）西医院不具备中医治疗的资质及相关治疗的人员。

    针对这些问题，建议主要从以下5个方面着手：证明中医的疗效;提供高级别质量的循证证据;国家政策支持;中西医结合专业人才的培养以及患者的健康宣讲教育。只有从国家层面、社会层面、医生层面、患者个人层面，多方共同努力，当中医的有效性越来越被认可，才能从根本上提高患者的依从性，更大程度地帮助患者减轻病痛。

    3 讨论

    随着对结直肠癌认识的深入和对患者治疗过程中生命质量和治疗结局的关注，对于可治愈性结直肠癌的患者，如何加强围手术期的管理，在提高患者肿瘤治疗效果的基础上，加速患者的康复进程，提升患者治疗的满意度和依从性，成为一线医务工作者关注的热点问题。

    研究表明，中药穴位贴敷可以帮助患者缩短术后排气、排便的时间，其作用的机制是使中药通过皮肤的吸收来调节机体气血的运行，达到防病治病的目的[3-4]。在结直肠癌患者的整个诊疗康复过程中，需要医生、药剂师、护士、研究者、患者家属等各种角色的团队协作共同努力完成。此外，患者本身的主观依从性也发挥非常重要的作用。患者的依从性（Compliance），即评定患者在知晓医护人员给予的治疗方案后执行的情况[5]。在临床研究过程中，受试者的药物依从性是关系试验能否完成的至关重要的因素之一[6]，受试者的依从性会直接影响到干预措施的有效性和安全性的判定。

    目前，可治愈性结直肠癌的规范诊治在西医医院是以手术为中心的综合治疗方案[7]，在“健康中国”的倡议下，如何提高诊疗手段、优化分配医疗支出越来越被结直肠癌外科医护人员所重视[8]。在西医标准化治疗的基础上，中医在很多慢性病的管理中都发挥了积极的作用，包括加速患者康复，缩短治疗周期，降低人均治疗费用，减低国家在结直肠癌中持续上升的财政支出等[9-12]。虽然，不可否认中医干预措施在帮助结直肠癌患者术后康复中的作用，但是是否能将成熟的技术在西医医院进行推广，如何让中医更广泛地去实现它的价值是本研究开展的目的，摸索中西医结合协作模式的具体流程和形式，以期在全國推广应用。

    在国家大力倡导发展挖掘中医优势、坚持中西医并重的前提下，中国中医科学院西苑医院杨宇飞教授团队获批国家中医药管理局重大疑难项目[国中医药办医政函（2018）275]，即在中医医院和西医医院共同开展关于肿瘤疾病的诊疗协作模式。本研究通过将中国中医科学院西苑医院肛肠科长期应用的中药穴位贴敷技术应用于北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区的结直肠癌手术患者，回顾入组的216例结直肠癌患者，其中，直肠癌120例、结肠癌96例;58例受试者出现的并发症中，13例为感染相关、10例为吻合口漏、10例尿潴留、7例术后出血、6例肠梗阻，根据相关性分析，年龄与并发症的发生没有明显的相关性（r=-0.113，P=0.358）。随着医疗水平的提高，民众的平均寿命日益增长，并且，生理年龄和实际年龄可能存在不匹配的情况。并不是我们生理年龄越大，出现术后并发症的概率越高，仍要进行整体的身体体能的评估[13]。对于老年的结直肠癌患者，建议在术前邀请多学科团队的医生共同讨论拟定合适的诊疗方案，应根据个人情况而定，而不能因为年龄而放弃根治性手术的机会[14]。

    本研究结果显示，排气、排便的功能恢复与患者的依从性均具有相关性，即依从性越好的患者，排气、排便恢复所需的时间就越短，说明中药外敷疗法对于患者的排气、排便功能的康复是有积极作用的;然而，中药外敷在促进患者术后康复中的权重，还需要后续大样本的随机对照双盲的临床试验来提供循证医学方面的证据。同时，年龄与患者接受中药穴位贴敷的依从性具有正相关性，年龄相对年轻的受试者对中医的认可度更高，分析其原因可能是他们相对于年长的受试者，对治疗的预期值更高，更希望通过多种干预方式的途径来解决自己面对的问题，更加积极地去接受治疗、接受新鲜事物。

    同时，34.72%的受试者（75/216）接受了术前新辅助治疗，将接受了新辅助治疗的患者和没有接受过术前新辅助治疗的患者进行亚组分析来看，接受过术前新辅助治疗的患者依从性会更好。接受过新辅助治疗的患者，既往治疗的连续性好，依从性更高，特别是术前治疗疗效较好的患者更倾向于积极配合治疗方案。医疗技术及交叉学科的进步，使得癌症的生存期逐渐延长，结直肠癌的综合治疗应包括多学科、全方位的协作，以期通过尝试多种途径消除患者病痛、减轻不适的症状、延长生存期，高质量地享受生活。从TNM分期中，相比Ⅰ期和Ⅱ期的患者，Ⅲ期患者依从性有增高的趋势，但差异并无统计学的意义。

    中医药是中华文明宝库的精华，是我国5 000多年文明的智慧结晶，本研究的结果提示：在西医多学科规范化治疗的基础上，结合中医干预措施，可促进患者康复的积极疗效和作用。如何提高走出特色的中西医结合之路仍需要去摸索探究。增加中医特色的宣传，特别是在医疗领域推进中西医结合，可促进中西医结合的传承和发展，同时也需要国家政策的大力支持。在新冠肺炎（COVID-19）疫情期间，中医药学人才积极响应国家的号召，投身到抗击新冠肺炎疫情的工作[15-16]，足以证明从国家的层面上对中医的认可。同时，根据新冠肺炎疫情的一线数据显示，中医药的疗效十分显著[17]，打破了民众在传统意义上对中医看病慢、时间久、不便捷的思维定式。随着科技的进步，中医药的干预措施不断丰富，例如，中药颗粒剂的研发节约了患者的时间，八段锦、太极拳、艾灸、针刺疗法的普及，给予患者更多的选择性。由于本研究是建立在中国中医科学院西苑医院与北京大学肿瘤医院院际间的合作项目，项目组成员经过反复协商讨论，既考虑到中药药贴的疗效问题，又兼顾外科手术切口及护理的问题（避开手术戳卡孔），结合文献研究筛选出的以足三里穴位为主、加以补气健脾的中药为法，形成了中药穴位贴敷治疗方案[18-23]。与针刺、艾灸等中医干预措施比较，中药穴位贴敷更为安全、简单、易于操作，例如进行针刺治疗时，出现晕针如何处理;进行艾灸治疗时，艾条的烟雾触发了烟雾报警器如何避免等。

    与既往的研究不同，本研究是在西医的肿瘤专科医院开展，针对于结直肠癌术后患者的中西医结合随机、双盲、安慰剂对照研究，借以探索中西医结合在西医医院落地、执行的课题，并且该研究方案已在Clinical Trials上进行了注册（注册号：NCT04749381）。通过对患者依从性好坏的观察，我们发现，患者的知情权在这个过程中极其重要。首先要对西医医院的医生和护士进行培训，使其对中医疗法在胃肠肿瘤中的应用有初步的认识，以及所开展的项目对患者的获益及不良反应事件的预处理。其次是取得患者及家属对医生的信任，解除患者的顾虑，缓解术前的紧张情绪。明确告知患者治疗的穴位作用，所应用的中药组成，治疗时间和频率以及注意事项。尽可能地提高患者依从性，才能降低临床研究的脱落病例，顺利完成入组受试者的招募、最大限度地帮助患者减轻不适症状。

    中西医结合人才的培养是中西并重的必要条件。《黄帝内经》曰：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”只有具备了中医自信后，才能更好地打开中医药薪火相传的局面。临床疗效是中医优势推广的名片，它的疗效吸引着国家和民众的关注。近期，国家陆续出台鼓励培养中西医结合人才的培养政策。新时代背景下的中医医生，不仅需要具有望闻问切的中医诊疗技能，还要熟悉西医最新的诊疗规范的进展情况，与时俱进地学习;同时西医专业的临床医生也应该掌握一定的中医基础理论，探索中西医互补模式，各取所长、互相补充、互相借鉴，优化医疗资源的分配[24]。

    中医医生在接诊患者的同时，通过四诊合参收集患者信息，诊疗谈话过程中会逐渐增加医患之间的了解与信任。依从性好是好疗效的根本保障之一。提高依从性，是提高疗效的必要条件之一。但保证患者的依从性，要求从医生层面、患者层面、中医层面、国家层面，层层努力才行。随着网络技术和科技的发展，现代医疗越来越强调在治疗过程中患者这个角色的参与度与决定权，如医患共决策的等待观察策略[25]。现在的主流医学，并不提倡用外科手术解决一切癌症疾患，而是从患者的生存期和生存状态出发，更加具有人性化地治疗，与自古以来，中医一直提倡的个体化治疗方法有着异曲同工之妙。中医学是基于我国本土，以哲学理念为基础的学科，千百年来，中医家总结生活实践经验代代相传的经验医学，需要如今的中医人自信地，结合现代化医学，更加科学、合理地开具处方。不摒弃古代医学理论，也不排斥现代医学进步的一面。只有将中医与西医全面地融会贯通，才能更好地传承、发扬中国医药学，更好地为人类命运共同体服务。

    4 结论

    本研究为在国家中医药管理局的支持下开展的中西医协作试点模式的单中心研究，可通过本次试点为西医医院与中医医院院际间合作提高参考价值，可为今后在西医医院开展中西医结合诊疗的依从性提供参考。同时，建议今后的中西医结合干预措施在结直肠癌围手术期的临床研究方案在Clinical Trials上进行登记注册，以期为中西医结合的事业的推广提供更严谨、更高级的循证医学证据。

    参考文献

    [1]Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al.Global Cancer Statistics 2020：GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J].CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

    [2]曹毛毛，陳万青.中国恶性肿瘤流行情况及防控现状[J].中国肿瘤临床，2019，46（3）：145-149.

    [3]邓洋，郝朗松，丁光红，等.中医疗法在快速康复外科中临床应用研究进展[J].中国中西医结合外科杂志，2020，26（4）：779-783.

    [4]支梦伟，戴新娟，江志伟，等.不同时机穴位贴敷对腹腔镜下结直肠癌根治术后胃肠功能恢复及心率变异度的影响[J].中国针灸，2020，40（9）：947-952.

    [5]于明坤，许云，胡瑞学，等.临床试验受试者依从性方法学中文研究的特征分析[J].中国循证医学杂志，2019，19（6）：708-714.

    [6]Boudes P.Drug compliance in therapeutic trials：a review[J].Control Clin Trials，1998，19（3）：257-268.

    [7]国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（6）：521-540.

    [8]梁锌，尹世全，石菊芳，等.结直肠癌手术患者住院费用影响因素分析[J].中国医院，2020，24（2）：43-46.

    [9]杨宇飞.晚期结直肠癌中西医并重中国治疗方案的思考与探索[J].中国中西医结合杂志，2019，39（1）：15-17.

    [10]贾小强，徐仁忠，郑杰，等.北京市基本医保结直肠癌3046例住院费用影响因素分析[J].世界科学技术—中医药现代化，2011，13（6）：948-951.

    [11]王红，曹梦迪，刘成成，等.中国人群结直肠癌疾病负担：近年是否有变？[J].中华流行病学杂志，2020，41（10）：1633-1642.

    [12]赫兰晔，贾小强，李嘉俊，等.多学科协作诊疗直肠癌1例分析及体会[J].中医肿瘤学杂志，2021，3（2）：9-11.

    [13]Rutten HJ，den Dulk M，Lemmens VE，et al.Controversies of total mesorectal excision for rectal cancer in elderly patients[J].Lancet Oncol，2008，9（5）：494-501.

    [14]杨华，肖刚，汪欣.老年结直肠癌根治性切除患者的预后分析[J].中华老年医学杂志，2015，34（4）：400-404.

    [15]邹本良，李敏，范铁兵，等.中医药治疗重型新型冠状病毒肺炎经验总结及诊疗方案建议[J].中医杂志，2020，61（15）：1289-1293.

    [16]薛伯寿，姚魁武，薛燕星.“清肺排毒汤”快速有效治疗新型冠状病毒肺炎的中医理论分析[J].中医杂志，2020，61（6）：461-462.

    [17]黄璐琦.黄璐琦：中医药瑰宝焕发新光彩[J].世界中医药，2020，15（10）：1405.

    [18]李小燕，吉莉莉.穴位贴敷结合按摩对胃癌患者胃肠道反应的影响[J].国际护理学杂志，2020，39（20）：3752-3754.

    [19]王小英，彭彩丽，邱云婵，等.中药穴位贴敷对结直肠癌患者术后胃肠功能恢复的影响[J].中国肛肠病杂志，2018，38（8）：51-52.

    [20]王毛毛.中药外敷治疗恶性肿瘤术后局部“寒证”粘连性肠梗阻的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2016.

    [21]刘朝阳.真人养脏汤加穴位贴敷治疗结直肠癌术后腹泻疗效分析[J].中医临床研究，2014，6（30）：128-130.

    [22]胡士英，李小平，韩婷婷，等.穴位贴敷联合手法按摩对结直肠癌患者失眠的干预效果[J].中国医药，2020，15（8）：1263-1265.

    [23]支梦伟.基于ERAS理念探讨不同时机穴位贴敷对术后肠功能及自主神经的影响[D].南京：南京中医药大学，2020.

    [24]陈可冀.中医药传承创新互动发展理念[J].中国中西医结合杂志，2019，39（6）：648-649.

    [25]武爱文.从肿瘤外科沿革看主动性直肠癌等待观察策略研究的必要性[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（3）：225-229.

    （2021-03-10收稿 责任编辑：徐颖）