机械磨削术在皮肤外科的临床应用
张倩 王焱 赵亮
[摘要]目的：探讨机械磨削术在皮肤外科手术中的应用及临床效果。方法：选笔者科室2017年8月-2018年11月收治的机械磨削术治疗的患者107例，包括白癜风68例，酒渣鼻19例，疣状痣、炎性线状表皮痣16例，痤疮凹陷性瘢痕4例。术后随访1年，观察外观改善效果、皮损复发及瘢痕形成情况。结果：本组107例患者，非常满意率为77%（82/107），满意率为23%（25/107）。白癜风患者达80%复色52例，50%～80%复色16例;52例（76%）非常满意，16例（24%）满意。酒渣鼻患者均为鼻赘期，15例（79%）对外观改善非常满意，4例（21%）满意。疣状痣、炎性线状表皮痣患者12例（75%）非常满意，4例（25%）满意;1例炎性线状表皮痣位于手足的皮损约30%复发。痤疮凹陷性瘢痕患者3例（75%）非常满意，1例（25%）满意。结论：机械磨削术在皮肤外科应用于治疗白癜风、酒渣鼻、疣状痣、凹陷性瘢痕的临床及美学效果显著，满意度高。
[关键词]皮肤磨削术;机械磨削;白癜风;酒渣鼻;瘢痕;疣状痣
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）04-0010-03
Abstract： Objective? To discuss the application and clinical effect of mechanical dermabrasion in dermatologic surgery. Methods? A total of 107 patients were recuited from our department from August 2017 to November 2018， including 68 cases of vitiligo， 19 cases of rhinophyma， 16 cases of verrucous nevus， 4 cases of atrophic acne scar. The patients were followed for 1 year， observed the effect of appearance improvement， recurrence and scar formation of patients. Results? There were 107 patients in this group， the very satisfied rate was 77%（82/107）， the satisfied rate was 23%（25/107）. There were 68 cases of vitiligo， 52 cases recovered 80%， 16 cases recovered 50%-80%， 52 cases were extremely satisfied for clinical effect，16 cases were satisfied. There were 19 cases of rhinophyma， 15 cases were extremely satisfied for clinical effect， 4 cases were satisfied. There were 15 cases of verrucous nevus， one case of inflammatory linear epidermal nevus. 12 cases were extremely satisfied for clinical effect， 4 cases were satisfied. There was 30% recurrence on inflammatory linear epidermal nevus lesions located on hand and foot. In 4 cases of atrophic acne scar， 3 cases were extremely satisfied， one case was satisfied. Conclusion? The clinical and aesthetic effect of mechanical dermabrasion is wonderful and satisfied on vitiligo， rhinophyma， verrucous nevus， atrophic acne scar.
Key words： dermabrasion; mechanical dermabrasion; vitiligo; rhinophyma; scar; verrucous nevus
皮膚磨削术是一项历史悠久的医学美容换肤技术，该项技术随着科学技术的更新不断发展，包括传统的砂纸磨削、Kurten金属刷磨削、钻石或金属磨头磨削、微晶磨削和激光磨削（包括脉冲二氧化碳激光磨削和铒激光磨削）[1]。笔者科室主要采用金属磨头，进行机械磨削治疗。机械磨削术是用安装有各种形状磨头的高速转动的电动磨削机对表皮和真皮浅层进行可控制的机械物理性磨削手术。磨头转速为8 000～30 000r/min，操作时掌握磨削的深浅程度极为重要。打磨过深会造成正常皮肤组织的过度破坏，形成新的瘢痕[2]。Burks将磨削的深度分为4级：①Ⅰ级磨除表皮和真皮乳头浅层，术中表现为弥漫性渗血;②Ⅱ级磨除表皮和真皮上1/3，术中表现为针尖样出血;③Ⅲ级磨除表皮和真皮中上1/2，表现为颗粒状出血;④Ⅳ级为磨除表皮及真皮2/3厚度，表现为有广泛的较大出血点。一般磨削只限于Ⅰ～Ⅱ级，Ⅲ～Ⅳ级仅适合于局限性点磨，否则有可能出现瘢痕[3]。本文总结了笔者科室近两年来机械磨削术治疗部分皮肤疾病的经验，报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：收集2017年8月-2018年11月中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科病区住院患者，均应用机械磨削术治疗，共107例。其中男67例，女40例;白癜风68例，酒渣鼻19例，疣状痣、炎性线状表皮痣16例（其中疣状痣15例，炎性线状表皮痣1例），痤疮凹陷性瘢痕4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 磨削设备：高速旋转磨削机;磨头：采用纺锤形状，不锈钢材质的金属磨头。见图1。
1.2.2 术前准备：术前与患者充分沟通，告知其预期效果，可能出现的不良反应和注意事项，签署知情同意书，医生术中带防护面罩。
1.2.3 手术方法
1.2.3.1 白癜风：根据患者年龄、病史、皮损部位及皮损面积进行基础麻醉加局部麻醉或全身麻醉。术中磨削去除患处表皮，见点状出血，至真皮浅层，将负压吸疱或电动取皮刀获取的表皮（厚度约0.1mm）移植至磨削区域。局部凡士林油纱、无菌纱布加压包扎。取皮区术后第1天创面渗出明显，更换外层敷料。7d后去除取皮区及移植区外层敷料，内层凡士林油纱自行脱落后外涂相应治疗性药膏。
1.2.3.2 酒渣鼻：术前1h，鼻部外用复方利多卡因乳膏进行表面麻醉后，在基础麻醉加局部麻醉满意后，采用磨削联合多刃刀切割的手术方式，将增生的鼻赘组织先用磨削机予以磨削，然后再用切削的方法去除多余的小部分增生组织，在磨削后的皮损上用多刃刀以十字交叉反复予以划痕切割，切断鼻深部异常增生的毛细血管组织，以使残留的部分鼻赘组织因缺血而萎缩，借皮肤深部腺体上皮的再生修复创面。少部分的巨大型鼻赘在不能完全缩小鼻形时仍需要进行鼻皮肤与鼻腔之间中层组织的核心式切除。当鼻部外形修复接近正常后用凡士林油纱布覆盖创面，局部加压包扎，并保持鼻部外形，以利呼吸。术后1d，创面渗出明显，更换外层敷料。7d后去除外层敷料，内层凡士林油纱自行脱落后外涂相应防治瘢痕的药膏。
1.2.3.3 疣状痣、炎性线状表皮痣：在全身麻醉满意后，进行磨削手术，磨削深度达Ⅱ～Ⅲ级，即达真皮中上1/2，表现为针尖样出血。术中用含庆大霉素的生理盐水清洗创面。术毕，用凡士林及无菌纱布包扎固定。术后1～3d，创面渗出明显，更换外层敷料，保留最内层凡士林纱布。术后10d左右凡士林纱布自行脱落。
1.2.3.4 痤疮凹陷性瘢痕：术前用美蓝标记瘢痕磨削的范围，在全身麻醉满意后，用电动磨削机磨削患处深度及真皮乳头层至点状出血，局部凹陷明显处用磨头的远端进行点磨，术后创面用庆大霉素生理盐水清洗，外涂重组人表皮生长因子凝胶。术后处理方法与疣状痣磨削术后相同，待凡士林纱布完全脱落后局部继续外用重组人表皮生长因子凝胶1周，复方多磺酸粘多糖乳膏及硅油乳膏外用3个月。
1.3 术后观察与随访：术后随访1年，观察皮损复发情况、瘢痕形成情况及外观效果。患者对外观进行自我主观评价，分为3个等级，分别为Ⅰ级：非常满意;Ⅱ级：满意;Ⅲ级：不满意。
2? 结果
本组共107例患者，非常满意率为77%（82/107），满意率为23%（25/107）。其中68例白癜风患者，80%以上复色52例，50%～80%复色16例;非常满意52例（76%），满意16例（24%）。19例酒渣鼻患者均为鼻赘期，15例（79%）对外观改善非常满意，4例（21%）满意。16例疣状痣、炎性线状表皮痣患者，12例（75%）非常满意，4例（25%）满意;1例炎性线状表皮痣位于手足的皮损见约30%复发。4例痤疮凹陷性瘢痕患者，3例（75%）非常满意，1例（25%）满意，面部未观察到明显色素沉着。典型病例见图2～9。
3? 讨论
皮肤磨削术的适应证非常广泛，包括：瘢痕[4]（术后的线状、凹凸不平的瘢痕，痤疮后凹陷性瘢痕）、酒渣鼻、毛细血管扩张、毛孔粗大、细小皱纹及色素性疾病（包括雀斑、纹身、咖啡斑等）、白癜风、疣状痣、汗孔角化症、皮肤肿瘤等[5]。禁忌证包括：凝血异常、萎缩性瘢痕、要求过高者等。瘢痕疙瘩已不被认为是禁忌证，术中严格把握磨削深度在BurksⅡ级，且皮损深度在真皮乳头层以上范围内，磨削仍是一种很好的治疗选择[4]。
随着医疗技术的革新，激光磨削也在广泛开展[6]，但相对于激光磨削，机械磨削的机械损伤可以避免激光换肤术中的热损伤和长时间的术后色素沉着[7]。磨削创面愈合过程中，皮肤表面的组织结构发生改变，真皮的胶原纤维和弹性纤维重新排列，残存的皮肤附属器（毛囊、皮脂腺、汗腺）上皮细胞再生迅速形成新的表皮，使原有的皮肤变的光滑、细腻，创面几乎不留瘢痕[8]。磨削术的疗效满意程度不仅要把控好适应证、控制好磨削深度，还要注意患者的选择，对于要求过高且不切实际的患者要做好详尽沟通，可以选择在相对隐蔽的部位进行尝试性治疗，让其感受治疗的过程及结果。
笔者科室采用机械磨削联合表皮移植技术行白癜风外科治疗。目前国内可选用的局部皮损的处理方法包括负压吸疱、激光磨削和机械磨削[9]。负压吸疱法仅适用于平整部位，对于眼睑、鼻周等特殊部位难以操作;激光磨削会对组织造成热损伤，破坏创面局部的营养环境，影响黑素细胞成活;而机械磨削能够更加精准地把控磨削范围，对于特殊部位容易操作，且可避免组织的热损伤，利于创面快速恢复[10]。当皮损位于眼睑、口周边缘等部位时，要注意磨头方向与边缘保持垂直，避免边缘皮肤组织卷入磨头，造成皮损以外组织的损伤[11-12]。
酒渣鼻也是磨削术公认的适应证之一，丘疹脓疱期及毛细血管扩张期酒渣鼻采用磨削术处理后可增加药物渗透性，加强药物治疗效果，破坏扩张的毛细血管，改善周围粗大的毛孔。鼻赘期酒渣鼻的治疗首选为外科手术[13]，笔者科室采用磨削聯合切割及部分中层组织切除的术式破坏增生的皮脂腺[14]，可重塑鼻部外形，效果满意。
疣状痣，又名表皮痣，因表皮细胞发育过度引起表皮局限性发育异常所致。炎性线状表皮痣是表皮痣的一种特殊类型。皮损局限于表皮及真皮浅层，机械磨削术可有效治疗。手术的难点在于磨削的深度是否恰当，磨削过浅达不到治疗目的，皮损复发率高，但磨削过深可破坏真皮网状层易造成瘢痕形成[15]。
机械磨削是治疗痤疮凹陷性瘢痕的一种经典技术，需要痤疮完全控制稳定后进行。而手术后瘢痕磨削选择在术后6～12周进行，此时是胶原重塑的高峰[16]。通过机械磨头破坏表皮及真皮浅层，使瘢痕凹陷处变光滑和平坦，依靠真皮深层皮肤附属器上皮移行再生。
磨削术的术后常见并发症包括色素沉着、感染、瘢痕增生等，但经过笔者科室多年的临床应用，术后并发症发生的几率极小。术中控制好磨削深度，严格无菌操作，术后做好充足的防晒护肤，能够有效降低并发症的发生几率。磨削术后创面在上皮化根据磨削深度的不同，一般在4～10d完成，术后的色素沉着和泛红可能持续6周以上。当磨削面积大，手术时间长时，因磨头高速运转与皮肤摩擦会产生大量热量，为避免对皮肤造成热损伤，磨削时要注意快速移动磨头，并用生理盐水反复湿润磨削区域，以利于降低局部温度[17]。有文献报道，在术前4～6周每天外用4%氢醌乳膏可以减少术后色素沉着的风险[4]。
机械磨削手术中会产生血液与皮屑混合形成的微粒，这些微粒可作为病毒载体直接接触术者的眼、口、鼻及暴露在外的肢体皮肤，因此术中一定要穿好长袖隔离衣，带防护面罩，避免乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等病毒携带者对医师的潜在威胁，临床中需要引起高度重视[18]。
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本文引用格式：张倩，王焱，趙亮，等.机械磨削术在皮肤外科的临床应用[J].中国美容医学，2020，29（4）：10-13.
