局部筋膜瓣联合植皮在头面部骨外露创面修复中的应用

    熊清华 刘诚 李小林

    

    

    [摘要]目的：探讨运用局部筋膜瓣加植皮修复头面部骨外露创面的临床疗效。方法：选择2016年6月-2018年12月笔者科室应用局部筋膜瓣加植皮修复有骨外露的头面部创面13例患者，其中外伤6例，皮肤恶性肿瘤7例。根据创面面积大小及形状，在创面旁切取获得适当大小筋膜瓣，范围3cm×6cm～6cm×9cm，经折叠后覆盖骨外露创面，将中厚皮片植于筋膜瓣上，术后观察植皮成活情况，评估临床疗效。结果：13例患者筋膜瓣及植皮均成活良好，术后随访1～6个月，外形良好。结论：局部筋膜瓣加植皮修复骨外露创面效果肯定，外形好，值得在临床推广使用。

    [关键词]头面部;骨外露创面;局部筋膜瓣;植皮;修复

    Abstract： Objective? To explore the clinical effect of using local fascial flap and skin-grafting to repair the exposed bone wounds on the head and face. Methods From June 2016 to December 2018， 13 cases of head and face wounds with bone exposure were repaired by local fascial flap and skin grafting， including 6 cases of trauma patients and 7 cases of skin malignant tumors. According to the size and shape of the wound area， an appropriate size fascial flap was obtained at the side of the wounds， with a range of 3cm×6cm-6cm×9cm， which folds and covers the exposed bone， and the medium-thick skin was implanted on the fascial flap. The survival of skin grafting was observed after surgery， and the clinical efficacy was evaluated. Results? 13 patients with fascial flap and skin grafts survived well. Conclusion Local fascial flap and skin grafting is effective in repairing bone exposed wounds ， which can improve wound healing effect and is worthy of clinical application.

    Key words： head and face; exposed bone wound; local fascial flap; skin grafting; repair

    临床上外伤致头面部组织严重缺损及皮肤恶性肿瘤扩大切除术后的患者，均可以出现颅骨或面骨的部分暴露。对于这种创面的修复，传统的修复办法是采用局部或游离皮瓣加以修复，但是局部皮瓣对于面部外伤患者来说，会产生大量新的瘢痕，影响外观，对于头皮斑秃的患者来说头皮无弹性，也不宜使用;而游离皮瓣本身对术者及手术器械均要求较高，开展难度大，且术后多出现局部外形臃肿，患者不易接受。鉴于此，笔者尝试采用局部筋膜瓣加植皮来修复头面部骨外露创面，取得了满意的效果，现将结果报道如下。

    1? 資料和方法

    1.1 一般资料：本组患者共13例，其中外伤6例，皮肤恶性肿瘤7例。外伤组患者均为车祸导致，其中男5例，女1例，年龄18～50岁，平均32岁。其中右颧骨区组织缺损3例，左颧骨区组织缺损2例，顶骨区组织缺损1例，缺损范围为3cm×4cm～6cm×6cm，全部缺损均有不同程度的骨外露;皮肤恶性肿瘤组中男3例，女4例，年龄65～82岁，平均71岁，其中头顶区肿瘤4例，颞区2例，颧骨区1例。肿瘤定性基底细胞癌3例，鳞状细胞癌4例。行扩大根治切除，创面范围3cm×3cm～5cm×6cm，有不同程度的骨外露。

    1.2 手术方法

    1.2.1 受区准备：外伤组均为急诊患者，创面污染程度不一，无感染。急诊清创后VSD敷料覆盖创面，经抗感染、消肿治疗，必要时再次扩创，VSD更换2次以上，创面四周肉芽生长良好后，行修复手术;皮肤肿瘤组患者在根治手术同期行筋膜瓣加植皮修复。

    1.2.2 筋膜瓣切取移植及植皮：紧挨创缘旁正常皮肤作大“Z”形切口，切开皮肤至筋膜上层，沿该层面将切口四周皮肤掀起，暴露出筋膜组织。根据受区创面的面积和形状，设计筋膜瓣，筋膜瓣的蒂部在创缘侧，蒂长约2cm，宽度等同于创面宽度，筋膜瓣直径较创面直径长约3cm。从远端开始分离，界面在浅深筋膜之间或深筋膜下，操作时动作尽量轻柔，避免影响瓣膜血供，碰有活动性出血，以丝线结扎，慎用电刀。分离至距创缘约2cm处，将筋膜瓣掀起翻转覆盖于骨外露创面，将瓣缘与创缘间断缝合固定。取大腿内外侧中厚皮片覆盖筋膜瓣，筋膜瓣供区创面皮肤直接原位缝合。植皮区内置油纱，外用干纱布加压包扎固定，压力适中，避免过大压力影响瓣膜血供，取皮区油纱覆盖，纱布加压包扎。

    1.2.3 术后处理：术后常规预防感染，扩血管、抗痉挛等对症治疗，取皮区于术后第3天打开，行局部烤灯热烘，创面恢复更快。

    2? 结果

    2.1 术后疗效：术后13例手术患者的筋膜瓣及皮片均成活，有2例患者植皮中央区有少许坏死，大小约1.0cm×1.0cm，经换药后，创面顺利愈合。术后随访1～6个月，创面均恢复良好，外观无臃肿，外形理想。

    2.2 典型病例

    2.2.1 病例1：男，50歲，患者因车祸导致右颧骨区软组织缺损，缺损范围约3.0cm×4.5cm，颧骨暴露（图1A）。患者入院，行创面彻底清创后，VSD覆盖创面，促进其肉芽生长，VSD更换两次后，创面失活组织完全去除，创面周围肉芽生长良好，给予创面修复，先行皮肤切口标记（图1B）。切开皮肤达毛囊根部，于此平面小心剥离，暴露颞浅筋膜，标记筋膜切取的范围，约3.0cm×7.5cm（图1C）。沿颞浅、深筋膜之间进行分离，将颞浅筋膜瓣掀起（图1D），筋膜瓣180°翻转覆盖创面（图1E），筋膜瓣四周与创缘缝合固定，取大腿中厚皮片移植于筋膜瓣表面（图1F），加压包扎。术后皮瓣及皮片成活良好，随访半年，患者面部外形满意（图1G）。

    2.2.2 病例2：男，72岁，患者因发现头皮渐增大性肿物1年入院，活检诊断为鳞状细胞癌（图2A），肿物行扩大根治性切除后，缺损范围约4.5cm×4.5cm，颅骨部分暴露，作皮肤切口标记（图2B），切开头皮层，至帽状腱膜下，沿帽状腱膜下分离，将该头皮瓣掀起，暴露帽状腱膜下层筋膜，标记所需筋膜瓣的范围，约4.5cm×7.5cm，分离掀起帽状腱膜下层骨膜瓣（图2C），后翻转覆盖创面，四周与创缘固定，取大腿中厚皮片覆盖筋膜瓣（图2D），加压包扎。术后2个月随访，筋膜瓣及植皮成活良好（图2E）。

    3? 讨论

    3.1 筋膜一般指皮肤与肌肉之间及肌肉与肌肉间的结缔组织。皮下筋膜层，特别是深筋膜层，有丰富的血管网，是皮瓣移植血液供应的重要来源。筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣移植的基础上发展起来的一种新型组织瓣移植，其移植特点包括：①筋膜瓣比较薄，移植后外形不臃肿，且弹性好、柔软，有一定的韧性，能耐受一定的摩擦力。筋膜瓣两面均可覆盖创面，可作为空腔及凹陷部位的填充物;②筋膜瓣血液循环好，抗感染能力强，能控制感染，促进创面愈合。长宽比例可达到3：1到5：1;③供区范围广，即使供区有瘢痕存在，只要筋膜正常，仍可进行筋膜瓣移植手术。且供区可保留皮肤，无明显继发性畸形，外观不受影响;④转移方式灵活，可顺行、逆行、交叉、双叶、桥形、翻转和旋转等，可作带蒂移植和游离移植;⑤手术操作简单，方便、安全，易于普及推广[1]。

    3.2 在本研究中颧面部及颞区创面的修复均就近采用局部颞浅筋膜瓣，颞浅筋膜表面有颞浅动静脉分布，该血管解剖关系恒定，位置表浅，获取方便;并且，颞浅动静脉血管前后有多条交通吻合支血管，靠前有眶上动脉及滑车上动脉，靠后有耳后动脉、枕动脉，同时与对侧的颞浅动脉也有吻合支，血运非常丰富，可获得的筋膜瓣组织范围也较大，在颞浅筋膜瓣上移植中厚或全厚皮片完全可以成活。后期皮片收缩性小，移动性大，肤色、弹性、柔韧性均正常，可获得满意的修复效果。临床上颞浅筋膜瓣也已广泛运用于修复头面部组织缺损[2-5]。

    另外，本研究中头顶区组织缺损采用局部的帽状腱膜下层骨膜瓣覆盖，该组织瓣包括帽状腱膜下疏松结缔组织层和骨膜层。大家都知道头皮血供非常丰富，其供应动脉主要来自颈内、颈外动脉的分支，自周围向颅顶部聚集，两侧3组血管间有丰富的吻合支形成血管网，保障了组织瓣的血供[1]，解剖学研究证实，帽状腱膜下层骨膜瓣有独立的血供和一定的厚度和韧度，可作为—个独立层次应用于组织修补[6]。骨膜瓣在临床上经常被应用于覆盖暴露的颅骨面和组织缺损的修补[7-9]。

    3.3 传统的对于骨外露创面的修复，无论是局部皮瓣还是游离皮瓣，都有一定的局限性，尤其是头面部创面。面部存在对人容貌美有直接影响的多个器官，对于较大的皮肤软组织缺损，局部皮瓣转移会造成器官的移位，或增加新的瘢痕，对容貌和功能均产生不同程度的影响，患者往往难以接受。另外，很多老年人因为存在头顶部斑秃和头皮瘢痕，皮肤弹性差，导致皮瓣在头部创面修复中使用受限。而游离皮瓣修复技术要求高、风险大，供区创伤大且遗留新的畸形，且修复后外形臃肿.往往需要后期进一步的整复[10]。筋膜瓣的使用很好地解决了上述难题，筋膜广泛存在于头面部，获取时保留了供区的皮肤，且供区切口基本位于发区，瘢痕不明显，本研究中所有患者对于术后外形均满意，证明该手术方法安全、可行。而且本方法使用的是创面旁正常筋膜折叠后覆盖，折叠的方法可以确保筋膜瓣蒂部的宽度，保证血供，同时可以避免筋膜瓣旋转时出现的“猫耳”。当然，折叠的过程会有部分组织消耗，修复用组织面积有所减少，在巨大创面修复时会导致使用受限，但临床上对中小创面的修复仍可推广使用。

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    [收稿日期]2019-09-23

    本文引用格式：熊清华，刘诚，李小林，等.局部筋膜瓣联合植皮在头面部骨外露创面修复中的应用[J].中国美容医学，2020，29（4）：68-70.