足趾甲皮瓣游离移植术在手指甲床缺损修复中的应用

    欧翰杰 熊秉刚

    

    

    [摘要]目的：觀察足趾甲皮瓣游离移植术在手指甲床缺损修复中的应用效果，以期为临床治疗提供参考。方法：回顾性分析笔者医院2017年5月-2019年4月收治的60例手指甲床缺损患者的临床资料，根据治疗方法的不同将其分为三组，将接受足趾甲皮瓣游离移植术治疗的20例患者组成A组，接受吻合血管神经单纯游离趾甲床移植修复术治疗的20例患者组成B组，接受断层趾甲床移植修复术治疗的20例患者作为C组。观察三组患指功能、患指修复效果及并发症情况。结果：A组术后3个月、6个月患指功能评分分别为（12.61±1.18）分、（13.12±1.28）分，患指功能恢复评分高于B组、C组，差异有统计学意义（P0.05）。三组患指修复优良率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访6个月，仅B组出现1例伤口感染，未见指甲挛缩现象。结论：手指甲床缺损患者选取足趾甲皮瓣游离移植术治疗患指修复效果确切，有利于早期恢复患指功能，临床应用安全性较高。

    [关键词]手指甲床缺损;足趾甲皮瓣游离移植术;吻合血管神经单纯游离趾甲床移植修复术;断层趾甲床移植修复术;功能恢复;并发症

    [中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0079-03

    Abstract： Objective ?To observe the effect of free toenail flap transplantation in the repair of fingernail bed defect. Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 60 patients with hand nail bed defects treated in our hospital from May 2017 to April 2019， and the patients were divided into three groups according to the treatment method 20 patients treated with free toe nail flap transplantation were grouped into group A， and 20 patients who underwent simple anastomotic nerve free free toenail bed graft repair and repair were grouped into group B， and 20 patients who underwent toenail bed transplantation repair were grouped into group C. The function of the affected fingers， the effect of repairing the affected fingers and the complications were observed in the three groups. Results ?The function scores of the affected fingers at group 3 and 6 months after operation were （12.61±1.18） and （13.12±1.28）， the functional recovery scores of affected fingers were higher than those of group B and group C （P0.05）. There was no significant difference in the comparison of the excellent rate of repair of the affected fingers in the three groups （P>0.05）. After 6 months of follow-up， only one case of wound infection occurred in group B， and no nail contracture was seen. Conclusion ?Toe nail flap free transplantation for patients with fingernail bed defects is effective in repairing the affected fingers， which is beneficial to the early restoration of the function of the affected fingers， and has higher clinical safety.

    Key words： defect of fingernail bed; toenail flap free transplantation; anastomotic vascular nerve simple free toenail bed transplantation and repair; segmental toenail bed transplantation and repair; functional recovery; complications

    手指甲床缺损是一种极为常见的手外伤，多数因为机械损伤、碾压伤及切削伤等引起，常常导致甲板畸形，影响患者手部功能及美观[1]。恢复指端外观、长度及触感是修复手指甲床缺损的关键所在，近年来随着医疗技术的进步以及对皮瓣、甲床研究的不断深入，多种修复方法例如足趾甲皮瓣游离移植术、吻合血管神经单纯游离趾甲床移植修复术、断层趾甲床移植修复术等在甲床修复中被逐渐使用，但是目前对于以上三种手术方法修复效果对比方面的研究报道仍较少[2-3]。鉴于此，本研究对三种修复方式在手指甲床缺损修复中应用效果展开对比分析，旨在为临床更好的修复手指甲床缺损提供参考。现报道如下。

    1 ?资料和方法

    1.1 一般资料：回顾性分析2017年5月-2019年4月笔者医院治疗的60例手指甲床缺损患者临床资料，依据治疗方法的不同将其分为三组，将接受足趾甲皮瓣游离移植术治疗的20例患者组成A组，接受吻合血管神经单纯游离趾甲床移植修复术治疗的20例患者组成B组，将接受断层趾甲床移植修复术治疗的20例患者纳入C组。A组：男13例，女7例;年龄21～53岁，平均年龄（38.57±4.10）岁;甲床缺损分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分别为14例、4例、2例。B组：男14例，女6例;年龄21～55岁，平均年龄（38.62±4.13）岁;甲床缺损分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分别为13例、4例、3例。C组：男12例，女8例;年龄20～53岁，平均年龄（38.55±4.16）岁;甲床缺损分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分别为15例、3例、2例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

    1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①美国麻醉医师协会分级：Ⅰ～Ⅱ级;②具有再造甲床需求，甲床缺损面积≥0.5cm;③临床资料较为完善;④由机械损伤、碾压伤及切削伤所致;⑤未患有精神疾病，可积极配合临床诊治。排除标准：①合并全身性慢性疾病者;②妊娠、哺乳期女性;③瘢痕体质者;④手指末节存在脱套伤者;⑤肝、肾功能损伤严重者。

    1.3 方法：首先评估患者伤情，并对伤口清洗消毒，压迫止血包扎，将患肢侧抬高，术前0.5h静滴抗感染药物预防感染，如甲床缺损面积较大，甲基质被破坏或者合并末节指骨破坏的采用足趾甲皮瓣游离移植。对于拇指甲床缺损，视缺损面积大小而采用踇趾或第二趾甲皮瓣修复;而其他手指指甲与第二趾甲大小接近，故一般采用第二趾甲皮瓣。如掌侧或侧方皮肤缺损及侧方甲床缺损，残余甲床及甲基质未被破坏的则采用吻合血管神经单纯游离趾甲床移植。如末节指骨骨膜完整且甲基质未被破坏周边仍有甲床残余的中央型甲床缺损，采用断层趾甲床移植。

    具体操作方法如下：A组：先给予受区清创，把残余甲床也一并清除干净，皮瓣依据手指甲床及皮肤缺损面积设计，指甲切取的大小则参照健侧手指指甲大小切取;切开皮瓣，游离趾端复合组织，通血良好条件下，实施断蒂处理，将足趾复合组织瓣移至受区转移，血管神经蒂调整长度，皮瓣携带的趾底动脉与指动脉吻合，趾底神经与指神经背侧支吻合。供区予直接缝合或者咬除部分末节趾骨后缝合或者行足背局部转移皮瓣修复。B组：常规给予清创，尽量保留残余甲床及保护甲基质不受破坏;足趾甲床切取根据受区甲床缺损大小设计，同时携带部分边缘皮肤，顺延连带血管、神经蒂进行分离，对所需神经长度、血管蒂进行测量，留足够长度后进行断蒂，向受区转移甲床瓣，吻合血管神经，位置调整满意后缝合。供区予直接缝合或者咬除部分末节趾骨后缝合或者行足背局部转移皮瓣修复。C组：受区给予清创，尽量保留缺损创面基底骨膜组织。供区选取第一或第二足趾，拔甲后止血带止血，根据受区甲床缺损大小在足趾甲床中央处切取断层甲床，切取甲片边缘与甲床缺损边缘相距>2mm。将断层甲床片移至受区缝合，如发现甲床松动可予加压打包，供区给予彻底止血，把指甲原位覆盖保护甲床并加压包扎。

    1.4 评价指标：①患指功能：术后3个月、6个月评估三组患指功能，从手指感觉测定、力量、功能活动度、使用情况等方面，各项评分1～4分，评分高则患指功能恢复好;②患指修复效果：术后6个月，依据甲体附着能力、甲上皮粘连情况、外形（与健侧相比）光滑程度、是否出现过敏及疼痛等四方面评估，其中达到上述条件为优，达到上述条件2～3条为良，未达到上述要求为差，依据优、良病例计算优良率;③并发症情况：术后随访6个月，统计伤口感染发生情况。

    1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以百分数和例数表示，用χ2检验;计量资料用“x?±s”表示，用t检验，三组间比较采用单因素方差分析检验，两两比较采用LSD-t检验;以P<0.05为差异有統计学意义。

    2 ?结果

    2.1 三组患指功能比较：A组术后3个月、6个月患指功能恢复评分高于B组、C组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

    2.2 三组患指修复效果比较：三组患指修复优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。三组典型病例见图1～3。

    2.3 三组并发症发生情况：术后随访6个月，仅B组出现1例伤口感染，未见指甲挛缩现象。

    3 ?讨论

    手作为人体的重要器官，甲床位于手指指端，指甲是衍生于甲床表皮的附属结构，是机体与外界接触的窗口，可以对外界温度湿度变化进行有效感知，有助于提高指端敏感性并且可以对其进行保护，维持手部握持抓捏等动作功能，修饰手部美观[4]。甲床缺损面积≤0.5cm者多可自行愈合，对于甲床缺损面积较大、甲基质完整者，虽然可采取缩短指骨后直接缝合，但将不可避免地导致指体短缩，进而影响手部美观及功能[5]。

    游离带血管神经蒂足趾甲床皮瓣中利用移植足趾甲床对手指甲床进行修复，吻合血管神经单纯游离趾甲床移植修复术治疗中趾甲床与指甲床可以紧密平整缝合，有助于促使指甲正常生长，修复神经，恢复手部外形美观，但也存在供区不足、损伤足趾及手术难度大等不足[6]。而且把趾甲床瓣表面趾甲去除后，由于缺少趾甲保护，术后亦容易出现甲床干性坏死可能，加之术后需应用抗凝药物甲床表面容易出现较多渗血，给术后护理及血运观察亦带来一定难度;而断层甲床移植操作相对简便且无需吻合血管、对供区足趾损伤较小、有利于保留患指指甲长度促使其生长，恢复指甲功能及外观，但其移植面积有限，无法保证移植甲床的成活率，术后亦有可能出现甲床萎缩，对手指指甲平整度会有一定影响，进而影响术后患指修复效果[7-8]。近年来随着足部皮瓣在手指甲床缺损修复中的逐渐推广，游离踇趾或第二趾甲皮瓣作为临床使用的经典术式，有利于恢复指端外形，并且促使手指感觉重建[9-10]。本研究结果显示，A组术后3个月、6个月患指功能恢复评分高于B组、C组，三组患指修复优良率相近，且均未见严重并发症，这表明采用足趾甲皮瓣游离移植术、吻合血管神经单纯游离趾甲床移植修复术、断层趾甲床移植修复术修复手指甲床缺损均可达到理想的患指修复效果，术后并发症少，但相比之下足趾甲皮瓣游离移植术更有助于促进患者术后患指功能早期恢复及术后手指外形更佳，甚至可达到以假乱真的程度。分析原因可能为足趾甲皮瓣游离移植术在移植过程中是将血管神经甲基质甲床及趾甲整体移植，保证了其指甲生长系统的完整性，且受区、供区具有相似的皮肤色泽、质地及组织结构;同时皮瓣携带感觉神经，将其与创面吻合后，利于恢复指端结构、延长指甲，增强患者感觉功能[11]。该手术方案相对于另外两种方案，其适应证更广，对于合并末节指骨缺损的病例，可以携带部分甲床下趾骨一并移植，实现手指指端缺损的完美再造。另外，该皮瓣血运丰富，对于合并手指末节指骨骨折的病例，用游离足趾甲皮瓣覆盖创面后理论上能增加局部血运，可促进骨折愈合，减少骨不连及骨吸收的可能，当然这需作进一步深入的研究才能得到有效结论。游离足趾甲皮瓣其供区隐蔽，供区创面予直接缝合或者咬除部分末节趾骨后缝合或者行足背局部转移皮瓣修复，可以提高患者接受度。但足趾甲皮瓣游离移植术也存在不足之处，其对术者显微操作技术要求较高，需要较高的显微外科血管吻合技术，同时皮瓣切取面积较大，如考虑植皮修复将对供区创面植皮成活情况造成影响[12]。本研究不足之处在于纳入研究样本量较小且术后未进行长期随访观察，需通过后续将样本量扩大、随访时间延长，继续研究以进一步证实足趾甲皮瓣游离移植术在手指甲床缺损修复中应用效果，进而为临床治疗方案的选择提供参考。

    综上所述，足趾甲皮瓣游离移植术有助于修复手指甲床缺损，加快患指功能恢复，外形逼真，且并发症较少，值得在临床上作进一步推广。

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    [收稿日期]2019-12-31

    本文引用格式：欧翰杰，熊秉刚，陈健，等.足趾甲皮瓣游离移植术在手指甲床缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2020，29（5）：79-82.