面部整形术后水肿的治疗进展
郝嘉宁 张宝林
[摘要]面部整形术后常伴有水肿出现，阻碍创伤恢复，增加患者痛苦，但因其产生机制多、过程复杂，治疗颇为棘手。近几年外科医生不断探索治疗面部整形术后水肿的有效方法，笔者回顾了国内外相关文献，主要包括冷疗、压力、激光、类固醇及药物等治疗方法，本文对其进行归纳总结，探讨其治疗机制及临床疗效， 试图探寻有效治疗面部整形术后水肿的方法。
[关键词]面部整形术;水肿;冷疗;压力;激光;类固醇;药物疗法
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0183-03
Abstract： Facial plastic surgery is often accompanied by edema，which hinders the recovery of wound and increases the pain of patients. However， due to its multiple mechanisms and complex process， the treatment is rather difficult. In recent years，surgeons have been exploring the effective methods to cure the postoperative edema of facial plastic surgery. We reviewed relevant literatures from domestic and abroad， which includes cold therapy， pressure，laser，steroids， drugs and other treatments. This paper summarized those methods，investigated their therapeutic mechanism and clinical effects， and attempted to explore the effective treatments to cure postoperative edema of facial plastic surgery.
Key words：acial plastic surgery; edema; fcold therapy; pressure ; laser; steroid; drug treatment
当今社会，由于对美的追求，就医者对整形美容的需求逐渐增大。而通过手术可以快速、有效地达到较为理想的面部整形效果，故面部整形手术已成为一种极为普遍的整形美容方法，属于外科手术的一种。对于任何外科手术，术后的水肿都是一个令人头疼的问题，其机制现多被认为是一个核心为炎症反应的微循环系统紊乱，手术后血管中血液凝集，血小板脱颗粒，与巨噬细胞一起释放出大量细胞因子，这些细胞因子通过对炎症反应的介导， 引起白细胞游出，产生对表皮细胞、血管内皮细胞等细胞的趋化作用，间接作用于手术后的机体， 使机体发生一系列反应， 最终产生肿胀[1]。
而面部整形术由于创伤出血、组织液外渗、淋巴回流不畅及面部自身组织疏松，血管及淋巴管丰富等原因往往在术后形成严重的面部肿胀。有研究表明女性面部软组织较男性更为疏松，术后肿胀也更为常见[2]。随着医学事业及科学技术的发展，对于面部整形手术的要求也日益提高，“少痛苦、快速恢复、微创”是整形手术的主要趋势。而面部整形术后水肿阻碍术后恢复，增加患者痛苦，影响最终的美学结果，进而严重降低了患者的满意度及对医生的信任。所以，对于面部整形手术而言，术后水肿的治疗极为关键，回顾相关文献，临床主要运用以下几种方法进行治疗。
1 ?冷疗法
任何面部整形手术均会对机体产生创伤，引起炎症反应。而白细胞与内皮细胞之间相互作用的三个阶段对于创伤后出现的炎症反应至关重要：①白细胞在内皮上滚动;②白细胞与内皮表面黏附;③白细胞通过毛细血管后微静脉内皮细胞层迁移到细胞外基质[3]。当创伤发生后，白细胞在炎症条件下被激活时，滚动和黏附的白细胞释放的活性代谢物和水解酶可对组织中细胞产生广泛的损伤，从而导致血管通透性增加，富含蛋白质的组织液流向血管外，形成创伤部位的肿胀。越来越多的证据表明，白细胞-内皮细胞的相互作用增加了血管通透性与大分子的外渗，这是水肿形成的重要原因[4]。研究表明冷疗法可以通过减少白细胞的滚动和黏附达到减轻术后肿胀的效果[5]。
冷疗法在临床实践中应用广泛，尤其是在软组织损伤的治疗中，根据临床经验，软组织损伤后进行冷敷有助于其恢复。低温诱导血管收缩可以减少出血量，降低损伤组织的代谢需求进而减轻肿胀，并减轻局部细胞损伤的严重程度，而冷疗法间断作用于局部可使血管收缩后扩张， 有利于改善局部循环。冷疗法同时可以产生止痛效果，Herrera等[6]對36名健康受试者进行对照研究，结果显示，15min后，冰按摩、冰袋和冷水浸泡分别降低了20.4m/s、16.7m/s和22.6m/s的感觉神经传导速度。这一发现间接证明了冷疗法可以降低疼痛传导速度，达到镇痛效果，再加上低温有助于抑制细菌增殖，可预防切口感染，促使切口更好愈合，提高患者的满意度。有研究表明冷疗法可有效控制开颅术后及鼻整形术后的疼痛、眼睑水肿和面部瘀斑[7]。虽然冷疗法在临床中应用广泛，但少有研究探索最适宜及最有效的冷疗持续时间。有研究表明冰敷治疗10min可有效减轻局部肿胀和疼痛[8]。当然，冷疗法的持续时间应根据个人情况和需求进行调整。
2 ?压力疗法
压力疗法又称加压疗法，是指通过对人体体表施加适当压力，以预防或抑制皮肤瘢痕增生、防治机体肿胀的治疗方法。压力疗法通过施加压力促进血液和淋巴回流，减少组织液渗出从而达到减轻水肿的效果。
面部组织疏松，小血管较多，血供丰富，整形术后出血多，血液、组织渗出液及分泌物易向周围扩散导致明显肿胀，而术后给予局部加压可将面部软组织与骨面紧密贴附，减少手术创伤后的组织渗出及分泌物，同时压迫止血，减少术后出血，降低血肿形成的风险。此外，在整形术后给予压力疗法可以干扰瘢痕成纤维细胞的生长，有效预防和治疗增生性瘢痕，提高术后美学结果。赵丽娟等[9]对肢体肿胀患者给予气压治疗， 效果较明显，患者无明显不适感且未发现不良反应。卓绍杨等[10]在阻生智齿术后给予不同加压方法发现，使用弹力套加压组患者术后面部肿胀程度明显小于医用绷带加压组。
临床上现在也将压力治疗与冷疗法联合应用以增加疗效，局部压迫冷疗作用机制主要为：①减少酶反应降低细胞代谢及耗氧量，增加有氧代谢，防止细胞酸中毒;②通过减少白细胞的滚动和黏附，减少白细胞-内皮细胞相互作用，达到减轻炎症反应的效果;③低温刺激血管收缩，同时局部压迫减少出血进而降低术后血肿形成风险，减轻肿胀;④降低疼痛传导速度，起到镇痛效果。高莉等[11]的研究表明冷疗压迫法用于术后早期，对于缓解肿胀效果显著。
3 ?激光治疗
低水平激光治疗（Low level laser therapy，LLLT）属于激光疗法，在这种方法中，激光辐射容易穿透目标组织，但与高功率激光器不同，这些低功率激光器的能量不足以损伤组织，但其能量恰好可以刺激机体生物反应以促进愈合。激光辐射具有波长依赖性，能够在没有明显加热的情况下改变细胞行为。研究证明在光谱中可见的红色及红外线部分，在活体组织中具有高度吸收的特性和独特的治疗作用[12]。
低功率激光在医疗中的运用越来越广泛，可作用于软组织损伤的修复、伤口愈合等[12]，激光照射可以促进成纤维细胞和角质形成细胞的迁移、胶原合成、血管生成和生长因子的释放 ，促进上皮细胞的生长。Rocha Junior等[13]观察到激光可以增加小鼠的新生血管和成纤维细胞增殖，减少炎症浸润，这表明激光治疗有助于组织愈合。 Rabelo等[14]的研究证实了激光可以减少炎症，促进组织修复。
激光疗法减轻肿胀的机制可能是激光中的光子被吸收入靶细胞，能量被整合，激活或停用生物酶，改变主要大分子的性质，影响腺嘌呤核苷三磷酸的形成，增加脱氧核糖核酸的复制，一系列代谢反应引发各种生理变化，从而增进组织修复，加快炎症反应的解决，并达到减少肿胀、减轻疼痛、促进组织愈合的效果[15]。激光可通过血管扩张、循环增加、淋巴引流和前列腺素合成来达到减轻肿胀的效果。Safdari等[16]研究发现经激光治疗面部术后肿胀明显缓解，进一步证实了激光疗法可以用来减轻面部肿胀。
低水平激光治疗是一项不断发展的技术，它功效广泛，作为一种有效、无创、无痛的治疗手段，未来可能在面部整形术后有着更广泛的应用。
4 ?类固醇
使用类固醇预防或减轻术后水肿是临床上较为常见的方法，其在颌面外科和整形外科手术中应用广泛。据报道，使用类固醇可以减轻术后肿胀，缩短恢复时间，作为糖皮质激素抑制炎症反应，导致血管通透性降低，渗出减少，被认为是其减轻术后水肿的主要原理[17]。有研究认为类固醇是一种基因活性激素，通过与细胞核中的染色质结合，产生特殊的酶和蛋白质，作用于靶细胞，稳定细胞膜，减少修复过程中产生的细胞介质并抑制纤维增生，从而减轻炎症，达到减轻术后水肿的效果[18]。类固醇使用后，开始起效可能需要30min到数小时，在接下来的几个小时到几天内，作用可能会持续存在，并且与血浆水平没有直接关系[19]。基于以上特性，类固醇在预防或减轻术后水肿方面应用较为广泛，但使用类固醇的有效数据尚未得到统一的定论。
单次剂量的类固醇可增加抗炎介质的合成，减少促炎介质的产生，降低血管通透性，减轻术后水肿的程度。Griffies等[20]證明了一次性注射地塞米松在鼻成形术后减少鼻根肿胀有较为明显的效果。在之后几个减轻术后水肿的研究中地塞米松被认为是最适合的，因为其起效快，给药方便，有效作用时间长，而且研究发现短期低剂量使用地塞米松并不会危及患者的安全[21]。而在Se H，Hwang MD等[22]的研究中，与单剂量给药相比，多剂量给药在4d后显著减轻了术后水肿和瘀斑。单剂量给药组和多剂量给药组对于术后1d的水肿和瘀斑表现出类似的效果。然而，随着时间的推移，多剂量组效果趋于稳定增加，相比之下，单次给药的效果在术后2～3d表现出相反的趋势。结果证实在手术后7d内，多剂量的类固醇给药可能对患者具有更实质性疗效。Kargi 等[23]研究了术前单次给药、术后48h延长给药和未给药对照。与对照组患者相比，术前接受类固醇治疗的所有组术后早期水肿均减轻。与其他组相比，延长给药至术后48h可明显减轻术后第5d的水肿和瘀斑。Hatef Daniel A等[24]关于围手术期类固醇减少鼻成形术后水肿的Meta分析表明，除术前剂量外，当类固醇给药持续3d时，患者的肿胀明显减少。
然而，使用类固醇并不是没有风险，类固醇长期使用可能导致一些副作用，例如高血糖、肾功能不全和感染，以及心血管、胃肠道、皮肤、眼科等多系统损害[21]。但对于没有特定禁忌证的患者而言，短期类固醇的使用基本上不会产生严重的副作用。因此，外科医生是否使用类固醇进行治疗及使用方案应取决于患者的具体情况。
5 ?药物治疗
临床发现许多药物也有着很好的消肿效果，例如由七叶皂苷钠和二乙胺水杨酸为主要成分的复方七叶皂苷钠凝胶，七叶皂苷钠可以改善局部血流，有着较好的抗炎、抗渗出作用，同时可以通过提高静脉张力改善循环，促进淋巴回流，从而减少流入组织中的液体，减轻水肿[25]。其本身就可以作为消肿药使用，但其使用过程中容易产生不良反应，最常见的是静脉炎和过敏反应[26]，所以，在临床使用中，需要密切观察及时处理。二乙胺水杨酸作为常见的非甾体抗炎药，本身具有镇痛、抗炎作用，可加强七叶皂苷钠对局部消肿镇痛的效果[27]。
类似效果的药物还有地奥司明，其活性成分为黄酮类化合物，可通过减少炎症介质释放来降低毛细血管通透性，具有增加静脉张力、改善微循环和促进淋巴循环等作用，临床上将其用于治疗重睑术后肿胀，疗效较满意[28]。田霞等[29]联合复方七叶皂苷钠凝胶和地奥司明用于治疗重睑术后肿胀，起到了很好的疗效。
Venoplant作为一种食品补充剂，它的抗水肿特性也逐渐被人们所认可，它有三种可以相互产生协同作用的活性成分：香豆素、积雪草和地奥司明。香豆素阻断了促炎性前列腺素的合成，增加巨噬细胞的蛋白水解酶活性，减少了蛋白的积累，从而减少水肿的形成。积雪草则通过降低毛细血管通透性来增强疗效。DAndrea等[30]的研究证实Venoplant可作为一种治疗术后水肿的有效方法使用，最重要的是它没有明显的副作用，医患双方均有较高的满意度。并且口服和局部静脉滴注制剂之间具有协同作用，使水肿减轻更快。
口服消肿药也能快速起到消肿效果，马栗种子提取物可以降低毛细血管通透性，并能通过抑制炎症介质释放减轻局部炎症反应、减少局部渗出，提高静脉张力改善循环，促进淋巴回流，多方面共同作用起到抗渗出、消肿效果[31]。在临床上，侯秀英等[32]将马粟种子提取物用于治疗重睑术后肿胀，达到了很好的疗效。
6 ?展望
治疗面部整形手术后肿胀方法众多，冷疗法临床历史较久，传统的冷敷治疗温度不均匀且温度无法保持恒定，新型循环冷疗系统温度稳定，覆盖面积大[11]，可起到有效持续低温作用。但较长时间的低温可能造成组织损伤，现冷疗法最适宜的持续时间等参数研究较少，仍需进一步探索。压力疗法通过施加压力促进血液和淋巴回流，减少组织液体渗出，临床常用于四肢术后肿胀治疗，面部由于其表面不平整，难以均匀施加压力，且绷带包扎加压易引起患者不适感及抵触心理。临床现有使用专业的面部弹力套加压于面部起到持续加压的作用，且较绷带方便美观。低水平激光治疗临床应用较其他方法历史短，需要仪器设备支持，治疗需在医院内进行，仍有许多参数需探索，但未来前景广阔。类固醇给药方便，多剂量的类固醇给药疗效明显，但因其副作用较多，使用方案需取决于患者的具体情况。药物如复方七叶皂苷钠凝胶、马栗种子提取物等被临床用于治疗重睑术后水肿疗效良好，但对其他面部整形术后水肿的疗效仍需进一步探索。
综上所述，面部整形术后水肿目前尚未得到最满意的治疗方案。将传统的治疗方法与新型治疗技术相结合，将几种手段结合应用，可能得到更令患者满意的治疗方案。未来需要更多的研究来阐明面部整形手术后肿胀机制并提供更加有效的方案，从而加快手术后恢复， 体现好的美学效果，提高患者满意度。
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[收稿日期]2019-09-10
本文引用格式：郝嘉宁，张宝林.面部整形术后水肿的治疗进展[J].中国美容医学，2020，29（5）：183-186.
