1例下咽癌放化疗后全喉切除术后合并多种并发症的护理
秦英 曾丽君
【摘要】目的 探讨下咽癌放化疗后全喉切除术后合并多种并发症患者的护理效果。方法 对1例下咽癌放化疗后全喉切除术后出现多种并发症患者，提供有针对性的医疗治疗及护理措施。结果 患者多种并发症得到控制，在治疗过程中未出现护理并发症。结论 对下咽癌放化疗后全喉切除术后多种并发症患者采取有效及时及针对性的护理措施，可以有效控制病情变化，改善治疗效果。
【关键词】下咽癌放化疗;全喉切除;并发症护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.30..02
下咽癌为头颈外科较常见的恶性肿瘤，就诊时多为中晚期，是头颈部预后较差的恶性肿瘤之一[1]。手术与放疗的综合治疗是下咽癌的主要治疗手段，化疗在下咽癌的治疗中也有不可缺少的作用[2]。下咽癌放化疗后颈部皮肤纤维化，会影响手术切口愈合、并发咽漏、颈部伤口感染等并发症，患者发病周期长，营养状况差，身体机能下降导致身体免疫力低下，从而出现多种并发症。我科收治一例下咽癌放化疗后失控患者，予全喉切除术+双侧颈部淋巴结清扫术后，患者出现胸腔及腹膜后积液、颈部伤口感染、咽漏等并发症。在采取有效的治疗及护理后，并发症得到控制，无相应护理并发症出现。
1 病例报告
1.1 基本情况
患者，男，58岁，患者因咽部异物感1年余，下咽癌放化疗后 3月余于2020年3月入住我科。喉镜检查发现环后区下方肿物，病理结果中-低分化鳞状细胞癌，在外院行四期化疗及30次放疗及一次PD-1欧狄沃免疫制剂治疗，2019年12月因呼吸困难已行气管切开术。入住我科后因吞咽困难，已于术前在喉镜下留置胃管。因患者手术意愿强烈，于4月8号在全麻下行复发性全喉切除+下咽癌切除+颈段食道癌根治+左侧2、3、4区域淋巴结清扫+右侧改良根治性淋巴结清扫+胸大肌皮瓣修复下咽食道上段+气管造瘘术。术后予抗炎、化痰、护胃、补液、肠内营养治疗。术后第二天，患者出现胸痛、腹痛并伴有呼吸困难。上下腹部CT示腹盆腔及腹膜后积液，双侧胸腔积液并双肺下叶、右肺中叶节段性肺不张。实验室数据显示：白蛋白：21 g/L，总蛋白：39.5 g/L。予及时纠正低蛋白血症、胸腔穿刺留置引流管引流积液及呼吸机辅助通气等对症处理，4月21日胸腔积液排空拔除胸腔引流管。4月19号患者口服亚甲蓝引流管引流出蓝色液体，发现咽漏，4月22号颈部伤口及气管造瘘口旁出现多处瘘口，伤口红肿并伴有渗液，伤口出现感染。经过予颈部伤口引流管持续负压吸引，经鼻腔留置引流管至下咽，引流出唾液;颈部伤口每日换药，清理坏死组织物，刺激肉芽形成，及时根据药敏试验结果调整抗生素，患者病情好转。
2 护 理
2.1 并发症的护理
2.1.1 胸腔及腹膜后积液的护理
①一般护理：严密监测患者生命体征，给予半卧位，减少胸水对肺的压迫;吸氧，必要时给予机械辅助通气提高患者血氧饱和度;协助患者更换体位，预防压疮;保持床单及患者衣物干洁，提高患者舒适度及减少感染机率;②病因治疗：及时纠正低蛋白血症，大剂量补充白蛋白及丙种球蛋白，动态观察实验室数据，及时调整用药情况。③引流胸水：胸腔穿刺留置一条单腔引流管，每日观察引流液量、颜色、性状，保证管道固定通畅，首次抽液不应超过600 mL，以后每次抽取不应超过1000 mL，以免抽吸过多过快使胸腔内压力骤降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵膈移位等;④疼痛护理：尽量固定胸廓，减少胸廓活动过大加重疼痛度，根据疼痛评分表评估患者疼痛情况，及时给予适当止痛药物，减轻患者不适感和焦虑情绪。
2.1.2 咽漏的护理
咽瘘是唾液在切口皮下组织聚集，感染后出现脓液，皮肤损伤后，下咽、食管腔与外界相通的窦道、咽内容物外溢生成瘘，是全喉切除术后较常见的并发症[3]。护理如下：①引流管负压管理：颈部伤口引流管持续负压吸引40～60 KPa，伤口负压吸引可以将开放的伤口转变成一個可控的密闭伤口，具有减少伤口分泌物的产生、促进肉芽组织快速生长、加速咽漏愈合[4]。伤口引流管保持固定通畅，尽量减少持续负压分离时间，在分离过程中严格注意无菌操作原则;②唾液管理：嘱患者吐出口腔分泌物，经鼻腔插入引流管至下咽入口，引流出唾液，减少唾液流入术腔[5] ③营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，增强患者抵抗力及伤口愈合能力，胃管保持固定通畅，减少堵管、脱管几率;④口腔护理：指导患者QID含漱西帕依固龈液，保持口腔清洁;⑤生活护理：伤口引流管持续负压吸引，大大减少了患者离床活动时间，对患者生活不便产生较大影响。应积极协助患者生活起居，减少患者不便，提高患者舒适度。
2.1.3 伤口感染的护理
①关注体温变化 、伤口红肿、瘘口、渗液情况有无加重，要每班交接，②动态观察急性感染组合、生化、肝功、肝酶、PCT实验室指标变化，及时根据药敏试验结果调整抗生素;③伤口换药时要注意无菌操作原则，清理坏死组织物时注意;④有无临近大小血管破裂出血的危险。
2.2 恶液质病人的护理
恶液质亦称恶病质，表现为极度消瘦，贫血、无力等综合征。多由癌症和其他慢性病引起。该患者IBM=46/60=76%，总蛋白及白蛋白均严重低于正常值，诊断为恶液质[6]。护理如下：①营养支持：给予该患者高热量、高蛋白、高维生素鼻饲饮食，通过患者饱食情况逐渐增加营养液;每日关注患者胃肠道反应，根据排便情况调整营养液成分，②生活护理：对患者自理能力进行评估，及时对患者生活提供照顾和护理，提高患者舒适度;检查患者全身皮肤情况有无压疮、水肿等，并提前干预，更换软床垫，q2h协助患者翻身。
2.3 心理护理
全喉切除术后患者发生外形、饮食、呼吸改变，而后出现多种并发症，延长了住院时间，加重了经济负担，对患者及家属均产生了重大创伤。经过与该患者多沟通，多倾听患者的诉求，给予患者更多的适宜的帮助和关心，指导患者调整心态，积极面对疾病的信心，大大提高了患者的配合度及满意度，对医疗和护理工作增加了助力。
3 小 结
下咽癌放化疗后全喉切除术后，由于疾病的原因常易出现各种并发症。该患者在治疗过程中，营养状况逐渐好转，全身皮肤状况良好，无压疮发生。在治疗此类病人时，应及时评估患者全身情况，及时关注患者实验室及相关CT、MR及专科检查结果，有异常时及时对症治疗。护理上加强患者病情观察，做好相应并发症的护理、心理护理等，以促进患者早日康复。
参考文献
[1] 刘宝春.实用肿瘤学杂志 2015年第29卷第1期总第135期.
[2] 喉癌下咽癌现代理论与临床 山东科学技术出版社.
[3] 耳鼻咽喉头颈外科学第三版.
[4] 孙红霞.中心负压吸引在喉癌术后引流巾的应用护理护理实践与研究2012年第9卷第11期.
[5] 熊亚军.全喉切除术后咽瘘的治疗现状.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2017年第31卷第31期.
[6] 王贝贝.癌症恶病质诊断标准的研究现状.现代中西医结合杂志 2010年8月第19卷第24期.
