应用整形外科技术急诊修复严重鼻外伤20例

    梁丽红 李向云

    

    

    

    [摘要]目的：探讨整形外科修复原则在鼻损伤早期治疗中的意义。方法：对鼻部损伤患者判定伤情后，应用整形外科无创、无菌及避免直线缝合等原则，对位离断的鼻组织，分黏膜层、软骨层及皮肤等层次，按照鼻部亚单位美学标准逐一缝合修复。结果：本组20例患者，鼻部单纯皮肤软组织裂伤缝合术7例，鼻部立体三维裂伤修复3例，皮肤软组织缺损行鼻唇沟皮瓣修复3例，植皮修复6例，耳复合组织块移植修复1例。20例患者中除1例皮瓣远端坏死后清创换药愈合，1例鼻翼回植后局部坏死换药瘢痕愈合二期行耳复合组织移植修复，其余患者伤口均一期愈合。随访3～6个月，6例植皮患者局部有轻度色素沉着，无明显瘢痕增生、挛缩等并发症，外形及功能恢复良好。结论：应用整形外科修复原则行急诊修复面部及鼻亚单位损伤具有较好的临床价值。

    [关键词]整形外科修复原则;鼻损伤;缺损修复;美学修复

    Abstract： Objective? To explore the significance of plastic surgery repair principles in the early treatment of nasal injury. Methods? After the injury was determined in patients with nasal injury， the principles of non-invasive， sterile and avoiding straight suture were applied. The nasal tissue， the mucosal layer， the cartilage layer and the skin were separated and repaired according to the aesthetic criteria of the nasal subunit. Results? 20 patients were treated. There were 7 cases of nasal soft tissue laceration and suture in the nose， 3 cases of stereoscopic three-dimensional laceration in the nose， 3 cases of repair of nasolabial flap with skin soft tissue defect， 6 cases of skin graft repair， and one case of ear tissue graft. In 20 patients， except for one case of distal flap necrosis， the debridement dressing was healed. In one case， the local necrosis dressing scar healing was performed after the nasal replantation. The other patients were healed by the first stage. The patients were followed up for 3-6 months， 6 patients with skin grafts had mild hyperpigmentation， no obvious complications such as scar hyperplasia and contracture. The skin color was basically the same， and the shape and function recovered well. Conclusion? The application of plastic surgery repair principle has a good clinical value in emergency repair of facial and nasal subunit injuries.

    Key words： principles of plastic surgery; nasal injury; defect repair; aesthetic repair

    面部是人體较为暴露部位和外伤常见部位，人们对该部位外伤后恢复到原有状态的心情极为迫切[1-2]，鼻部位于面中部，且向前突起，受伤害的机会远远大于其他部位，鼻损伤不仅影响容貌，有时还会影响呼吸功能，因此鼻损伤的完美修复就显得尤为重要[3-4]。2016年11月-2019年9月笔者科室收治严重鼻损伤患者20例，应用整形外科原则与技术行急诊修复，均取得了较好的临床效果。现报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：本组20例患者，男性15例，女性5例;年龄3～70岁;损伤原因：车祸8例，工地外伤6例，其他生活损伤6例;损伤类型：单纯皮肤软组织挫裂伤7例，鼻背皮肤软组织缺损6例，鼻体大部分游离伤4例，鼻尖或鼻翼或鼻小柱缺损3例。

    1.2 手术方法：首先要判断伤情，除外全身危及生命的损伤，对于合并其他脏器损伤的严重创伤患者，先抢救生命，面部创面仅作简单包扎，待生命体征稳定后行面部损伤探查修复术。患者一般取仰卧位，用碘伏消毒铺巾后，检查鼻部伤情，观察鼻各亚单位（根部、侧壁、背部、鼻翼、软组织三角、尖部和鼻小柱）有无缺损、有无鼻部游离体、有无血运障碍及坏死等，应用单钩或无齿镊轻拉鼻组织，进一步观察鼻腔、鼻骨等深层结构损伤情况以及相连部位（蒂部）情况等。检查过程需轻柔，勿粗暴。检查完毕根据损伤情况，将各损伤单元酌情复位，应用锐利剪刀或11号手术刀修整各创缘，轻微出血即可，修整过程中输入低分子右旋糖酐500ml，肌注罂粟碱30mg，断面局部应用肝素钠盐水（1/20万）冲洗或应用1ml注射器行创缘注射至出血为止，游离体颜色呈暗色时可以密集创缘注射放血，比试牵拉对位完毕观察缺损情况后，开始缝合伤口，黏膜层可应用5-0可吸收线间断缝合，缝合需要较小边距（1～2mm），勉强闭合即可，软骨层或中间组织层应用5-0可吸收线间断缝合固定，必要时应用生物胶进行粘和，皮肤层应用6-0单股尼龙线缝合固定，视血运情况，外用4号丝线埋没固定，鼻腔应用硅胶软管支撑。如果鼻翼缺损尽量采用局部鼻唇沟皮瓣修复，鼻小柱缺损可以采用鼻唇沟皮瓣、鼻底或鼻翼皮瓣修复，鼻背等大面积皮肤软组织缺损可以利用远位皮瓣如额部、前臂皮瓣修复，也可以应用扩张皮瓣修复。术后患者进食流质，避免咳嗽，咀嚼等动作。全身应用抗生素3d，口服双嘧达莫30mg，3次/d，肌注罂粟碱30mg，3次/d，静点低分子右旋糖酐500ml，1次/d，术后5～7d拆除缝合线。

    2? 结果

    鼻部单纯皮肤软组织裂伤缝合术7例，鼻部立体三维裂伤修复3例，皮肤软组织缺损行鼻唇沟皮瓣修复3例，植皮修复6例，耳复合组织块移植修复1例。20例患者中除1例皮瓣远端坏死后清创换药愈合;1例鼻翼回植后局部坏死换药瘢痕愈合，二期行耳复合组织移植修复;其余患者伤口均一期愈合。随访3～6个月，6例植皮患者局部有轻度色素沉着，无明显瘢痕增生、挛缩等并发症，皮肤颜色基本一致，外形及功能恢复良好。

    3? 典型病例

    3.1 病例1：某男，20岁，学生，因课间玩耍时摔倒在铁棍上，致鼻翼及上唇部位损伤，鼻孔开放、唇轮匝肌部分断裂，部分皮肤软组织撕脱游离，缺损呈近似三角形，底边长约3.0cm，两侧边长约3.0cm。急诊全麻下行创伤修复术。修整伤口周围皮肤，去除坏死组织后，首先对位鼻翼缺损部位皮肤、黏膜及软骨，先缝合鼻黏膜层，再缝合软骨及皮肤层，唇部创面首先对位轮匝肌层，皮下组织及皮肤层逐一对位缝合，皮肤层应用6-0尼龙线间断缝合固定（见图1～2）。

    3.2 病例2：某男，40岁，工人，工作时因机器皮带脱落，致伤鼻、上唇及额部皮肤软组织，右侧半鼻连上唇脱落，仅少量组织相连，半游离复合离体，颜色灰暗，鼻腔及口腔有缺损处裸露开放，急诊全麻下行伤口探查，见复合游离体血运差，术中即可应用活血药物，鼻部定位鼻小柱、鼻翼及鼻孔基底，上唇定位人中嵴及唇弓等解剖标志点，分层缝合黏膜层、软骨、肌肉及皮肤等，术后继续活血、抗感染、抗痉挛等措施，半鼻上唇游离复合体成活良好（见图3～4）。

    3.3 病例3：某男，35岁，农民工，在建筑时，钢管高处脱落致伤鼻、上唇、上颌骨等部位，多颗牙齿脱落，牙槽嵴部分粉碎骨折，鼻及上唇形成游离复合离体，颜色灰暗，鼻腔及口腔有缺损处裸露开放，急诊全麻下行伤口探查，见复合游离体血运差，术中即可应用活血药物，逐层缝合上唇黏膜层、鼻腔黏膜层、鼻翼软骨层、上唇轮匝肌层及皮肤等，术后继续活血、抗感染、抗痉挛等措施，半鼻上唇游离复合体成活良好（见图5～6）。

    3.4 病例4：某女，50岁，农民，骑电动车时发生车祸，与前面停放的汽车追尾，致面中部毁损伤，鼻部由鼻根部向上唇部位完全脱套，鼻骨及鼻中隔粉碎性骨折，右侧眶骨骨折、右侧上下睑皮肤软组织向外侧撕脱，眼轮匝肌断裂，眼球裸露，鼻及上唇形成游离复合离体，颜色灰暗，鼻腔及口腔有缺损处裸露开放，鼻背皮肤破碎，入院时患者神志不清，测血压80/60mmHg，快速补充血容量后，血压升至100/65mmHg，患者逐步恢复意识，完善术前检查，无明显手术禁忌后，急诊全麻下行伤口探查，见复合游离体血运差，术中即可应用活血药物，逐层缝合上唇黏膜层、鼻腔黏膜层、鼻翼软骨层、上唇轮匝肌层及皮肤等层次，术后继续活血、抗感染、抗痉挛等措施，鼻上唇游离复合体成活良好（见图7～8）。

    4? 讨论

    鼻部是人体面部重要的器官这一共识，正在逐步得到患者及广大医生的认同，一旦鼻部受损可对患者心理及人际交往产生一定的负面影响[5-6]。通过对患者远期疗效及治疗满意度观察发现：美容整形皮瓣治疗、个体化护理具有较好的远期疗效，原发皮损无复发，皮瓣区域色泽与周边正常皮肤一致，无感觉障碍，切口缝线瘢痕不明显，具有较好的美学效果，患者满意度良好[7-8]。

    外鼻由骨性鼻锥、软骨性鼻锥和鼻小叶构成。外部呈“锥”状而其内部呈“穹隆”状，“锥”体现出鼻子的外形，“穹隆”是鼻通气功能的解剖保障，故鼻器官是形态和功能的混合体。一旦骨折导致鼻锥畸形，则影响鼻的通气功能[9]。因此严重的鼻部外伤可直接威胁患者的生命，而且创伤后常会不同程度地导致面部解剖结构的破坏和生理功能的障碍[10]。

    鼻占据面正中部位，有着极其高的美学价值，鼻外形分为鼻背、鼻尖、鼻小柱、双鼻侧面、鼻翼、软三角区等9个亚单位[11-12]，任何一个亚单位的畸形或缺损均可直接影响面部形态结构和鼻部美学的完整性，另外鼻端皮肤质地也较特殊，厚实且仅有少量脂肪，富含皮脂腺和汗腺，皮肤弹性较差，几乎没有移动性[13]。

    除了解剖特点外，鼻还有诸多功能如通气功能及嗅觉功能，所以对于鼻部的外伤处理要美观及功能兼顾。缝合时逐层对位缝合，缝合黏膜时注意勿将鼻毛卷入创面，黏膜外翻，这样鼻腔内不会因有瘢痕组织突出而影响通气功能。鼻翼软骨对鼻头起着重要作用，缝合时要仔细对位缝合，否则会增加鼻畸形的风险，鼻中隔软骨将鼻腔分为左右各一，鼻中隔偏曲会引起鼻通气异常，甚至头疼，所以也要对位缝合，皮肤缝合应用美容缝合技术可进一步减少瘢痕增生，避免愈后影响美观。

    [参考文献]

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