假饲对腹部术后肠梗阻治疗效果的研究进展

    杨剑　杨生虎　张成强　姜超

    【摘要】术后肠梗阻（POI）近乎发生于一切腹部术后，是腹部术后最常见的并发症之一，引起患者不适并增加了总住院费用。近些年有研究结果声明，咀嚼口香糖可以加快腹部术后胃肠功能的恢复，其机制尚不明确，可能与激活头迷走神经的激活有关，从而使得消化道激素分泌增加及消化道运动增强。本文将总结腹部术后应用假饲的近况并提出进一步研究方向。

    【关键词】假饲;术后肠梗阻;胃肠道功能恢复

    【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.31..02

    术后肠梗阻是指手术后胃肠道规律性运动暂时性停止，肠道内容物有效转运及口服耐受能力短暂性丧失，临床上往往以腹痛、腹胀、排气排便迟缓、经口进食不耐受等为主要表现。POI虽然是一种短暂的胃肠功能障碍，但近乎发生于一切腹部术后，是腹部术后最常见的并发症之一。虽然这种情况通常会在几天内消失，但其可引起患者不适并延长住院时间，延长住院时间并增加医院内获得性感染及深静脉血栓形成的风险，增加了总住院费用。为了促进术后胃肠道功能的快速恢复，在加强手术后恢复（ERAS）理念的影响下，术前无肠道准备、硬膜外麻醉、微创手术、非阿片类镇痛药的使用、避免不必要的使用鼻胃管及早期喂养等多种干预措施已应用于临床。早期的术后喂养可以降低术后肠梗阻的发生率及持续时间，由于并不是所有的术后患者都能很好的耐受早期进食，因此许多医生都不愿意立即采取进食的方式来刺激术后胃肠功能的恢复，术后早期喂养并没有被普遍接受。基于此，国外最早于2002年提出腹腔镜下结肠切除手术术后患者咀嚼口香糖可刺激肠动力，并可促进术后肠梗阻的早期恢复。随后咀嚼口香糖被证明在妇科手术术后可缩短患者术后第一次排气排便时间，加快胃肠功能恢复。咀嚼口香糖作为一种虚假进食方式，仅只有一个简单的咀嚼运动，不会将食物摄入胃肠道，因此，假饲不会增加机体消化系统的负担。近年来，大量的国内外文献报道了咀嚼口香糖可促进胃肠道手术及妇科手术术后胃肠功能恢复，缩短患者排气排便时间，提高患者舒适度及满意度。本文就假饲（咀嚼口香糖）对腹部术后胃肠功能恢复的研究现状做一综述。

    1 POI的发生机制

    POI的发病机制是复杂的、多因素的和不明确的，受神经、炎症递质、胃肠激素、麻醉、镇痛药物等诸多因素调节。传统上认为，POI的发病机制分为两个不同的阶段：以过度的抑制反射为特征的短效神经源性阶段和更长的炎症阶段。胆碱能抗炎途径可通过减轻术后炎症反应而促进胃肠道恢复[1]。神经源性阶段可能是由肾上腺素能和非肾上腺素能抑制反射介导的。这些症状在腹膜破裂和肠道操作后最为明显，而不是仅仅只通过皮肤切口。激活的肾上腺素能途径除了增加促肾上腺皮质激素释放因子的释放外，可能还涉及传入和传出内脏神经的脊髓反射回路。激活涉及迷走神经的非肾上腺素能途径增强了这些作用，从而产生了全身性肠运动障碍状态。这些是POI发展的关键因素，然而，由于其病程短和干预窗狭窄，神经源性阶段通常被认为不如炎症阶段重要。炎症阶段的理解主要来自于动物研究，在短暂的恢复期之后，第二个运动障碍期非常明显。这是由于肠道处理的时间和过程依赖性的炎症反应所致。肥大细胞和与损伤相关的分子模式在此过程中通过激活肠肌层的巨噬细胞发挥关键作用。肥大细胞的作用导致管腔细菌的粘膜屏障发生改变，这在某些方面是由于Toll样受体表现出明显的种间同源性所致。肥大细胞稳定剂可改善小鼠模型中操作诱导的炎症和运动障碍。巨噬细胞分泌的炎症介质可通过环氧化酶2引起趋化性。由此产生的运动障碍可能是由抑制性脊髓途径介导的，从而解释了肌肉衰竭的整体性而非局灶性。最近的研究表明迷走神经与先天免疫系统的抑制性反饋机制之间存在紧密的关系。刺激迷走神经可通过激活巨噬细胞表面的烟碱样受体来减轻全身性炎症。在POI动物模型中，通过电刺激和药物刺激迷走神经，可降低炎症性细胞因子的表达。这是否适用于患者尚不确定，但该概念具有吸引力，正在临床研究中探索。

    2 假饲促进术后胃肠功能恢复的机制

    咀嚼口香糖通过模拟进食动作，被认为是一种假饲。已有一些假设用于解释咀嚼口香糖是如何减少肠梗阻的：首先，咀嚼口香糖通过模仿食物摄入刺激头迷走神经增强胃肠道运动;其次，咀嚼口香糖刺激了消化的头迷走神经阶段，释放多种胃肠激素（如胃泌素、神经降压素、胰多肽）;然后，咀嚼口香糖可以促进唾液及胰液的分泌;另外，口香糖的某些成分也被用于解释其可促进腹部术后胃肠功能的恢复，大多数口香糖中含有的山梨醇及其他种类的己糖醇等成分可引起腹部绞痛和渗出性腹泻，这可能是改善肠道蠕动的原因。尼古丁可以通过调节胆碱能抗炎途径增加肠蠕动，但口香糖中的这些成分是否可以促进术后胃肠功能恢复，仍需大量的临床试验来证明。

    3 假饲对腹部术后胃肠功能恢复的效果

    van den Heijkant TC等人[2]研究了嚼口香糖对结直肠手术术后肠梗阻及炎症反应影响，发现结直肠术后咀嚼口香糖可以缩短患者首次排气及排便时间并减少患者住院时间，促进患者术后胃肠功能恢复，治疗术后肠梗阻。Shum NF等人[1]得到了类似的结果，术后咀嚼口香糖可促进胃肠功能恢复，减少术后肠梗阻的持续时间。Nefise Nazl? Yenigul[3]等人进行了一个随机对照临床试验得出了剖宫产术后早期频繁咀嚼口香糖可促进胃肠功能的早期恢复，缩短住院时间，提高患者满意度。Craciunas L[4]等人经研究也发现了剖宫产术后咀嚼口香糖可以有效缩短排气排便时间，有利于术后胃肠功能的早期恢复并可有效预防肠梗阻，但对患者住院时间不会有太大影响。Jang等人[5] 的研究结果表明，择期开腹肝切除术后患者咀嚼口香糖可加快术后肠道功能恢复。对于咀嚼口香糖对腹部术后胃肠功能恢复的研究目前主要集中在结直肠手术及剖宫产上，而且主要由小型的，质量较差的试验组成。目前的主要研究对象都偏向于成年人，关于儿童的研究很少。大部分研究中患者都没有被蒙住双眼及大部分试验结果都是他们自我报告的。ERAS程序中的许多组成部分也都可以治疗肠梗阻，因此，咀嚼口香糖促进肠蠕动的效果可能会在ERAS程序中减少。这意味着大多数研究的质量都很差，这些研究结果都不太靠谱。为了进一步探讨手术后使用口香糖的效果，还需要进行更多的、研究规模更大的、质量更好的、包含不同类型手术的研究。

    4 腹部术后咀嚼口香糖的安全性与可行性分析及应用方案

    与其他干预措施相比，咀嚼口香糖作为一种假饲法，具有安全、经济、简便、患者依从性高等优势，口香糖在大多数文化中都被广泛的接受，几乎不受年龄、性别、文化的限制，且口香糖作为一种载体，可以在其中加入一些成分促进患者快速恢复，这有待于进一步的研究。当然，口香糖也有一些缺点，并不是所有的人都可以耐受口香糖，如误吞口香糖造成肠梗阻，误吸造成气道阻塞和继发性心脏骤停。咀嚼口香糖可能对部分患者的血糖水平有一定影响，而且口香糖的某些成分可引起头痛、血管炎、慢性腹泻和体重减轻。咀嚼口香糖时吞咽的空气可能会增加腹胀、消化不良、打嗝等风险。此外，有口腔疾患如牙齿松动、存在机械性肠梗阻、有精神疾病或认知障碍、术后神志不清的患者应禁止使用口香糖，以防发生意外。因此，在患者咀嚼口香糖前，应告诫患者吞咽和误吸口香糖可能出现的不良反应以及预防措施。目前市场上有许多种类的口香糖，不同种类的口香糖应成分的不同可能效果也有差异。目前的大部分研究都使用无糖或木糖醇口香糖，术后使用口香糖的时机、每次使用的数量、每次咀嚼持续时间等方案到目前为止仍不清楚，尚没有明确的证据显示咀嚼口香糖的时机及持续时间，也没有一个正式文件确定特定的应用方案。目前最为推荐的方案：在患者麻醉清醒后大约2 h给予患者咀嚼木糖醇无糖口香糖，每次约30分钟，一次2粒，每天至少3次，夜间停止咀嚼。此方案被大部分研究所应用。

    5 小 结

    POI是腹部手术后普遍发生的复杂病症，影响患者手术后恢复，早期口服进食、早期肠内营养、早期下床活动、早期拔除胃管等多项措施已证实可明显减少POI的发生频率及持续时间且被列入ERAS项目中。腹部術后咀嚼口香糖可以有效缩短患者排气排便时间，促进患者胃肠功能恢复，提高患者舒适性及满意度，术后咀嚼口香糖安全、简便、经济、易被广泛的接受，没有明显的不良反应及副作用，值得临床推广。但目前假饲的机制及咀嚼口香糖的方案及其在ERAS程序中所其的效果仍不是很明确，该领域的研究尚待进一步的临床观察和总结。

    参考文献

    [1] Shum NF，Choi HK，Mak JCK，Foo DCC，Li WC，Law WL.Randomized clinical trial of chewing gum after laparoscopic colorectal resection.Br J Surg，2016，103：1447-1452.

    [2] van den Heijkant TC，Costes LMM，van der Lee DGC，Aerts B et al.Randomized clinical trial of the effect of gum chewing on postoperative ileus and inflammation in colorectal surgery.Br J Surg，2015，102：202-211.

    [3] Yenigul Nefise Nazli，Aydogan Mathyk Begum，Aslan Cetin Berna，Yazici Yilmaz Fatma;Ayhan Isil.Efficacy of chewing gum for improving bowel function after cesarean sections：a randomized controlled trial.J Marern Fetal Neonatal Med，2019，33：1-6.

    [4] Craciunas L，Sajid MS，Ahmed AS.Effects of gum chewing on postoperative bowel motility after caesarean section：a meta-analysis of randomised controlled trials.BJOG，2014，121：793-799.

    [5] Jang SY，Ju EY，Kim DE et al.First flatus time and xerostomia associated with gum-chewing after liver resection.J Clin Nurs，2012，21：2188-2192.