手部皮肤特点及手部健康问题应对措施
何春燕 覃叶萍 宋坪
[摘要]关注手部卫生及手部健康问题是预防疾病、控制感染的重要环节，特别是新型冠状病毒流行期间，手部健康尤为重要。手部基础护理包括加强防护，减少刺激，使用润肤剂。而针对皮肤疾病，如刺激性接触性皮炎以外用疗法为主，手部湿疹、汗疱疹及掌跖脓疱病可采用内服外用等多种疗法。本文旨在探讨手部皮肤的常见问题及相应处理措施，为手部皮肤的护理和常见疾病治疗提供思路。
[关键词]手部皮肤;护理;刺激性接触性皮炎;手部湿疹;汗疱疹;掌跖脓疱病
[中图分类号]R322.99? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2021）01-0172-05
Characteristics of Hand Skin and Countermeasures to Related Problems
HE Chun-yan， QIN Ye-ping， SONG Ping
（Department of Dermatology， Guang 'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053，China）
Abstract： Pay attention to hand hygiene and hand health problems are important links to prevent diseases and control infection， especially during the epidemic period of COVID-19， hand health is particularly important.Basic hand care includes enhanced protection， reduced irritation， and the use of emollients. And for skin diseases， such as irritant contact dermatitis， external therapy is mainly used， hand eczema，pompholyx（dyshidrotic eczema） and palmoplantar pustulosis can be used for internal and external? treatments. The purpose of this paper is to explore the common problems of hand skin and the corresponding treatment measures， so as to provide ideas for the care of hand skin and the treatment of common diseases.
Key words： hand skin;care;irritant contact dermatitis;hand eczema; pompholyx/ dyshidrotic eczema;palmoplantar pustulosis
手部皮膚在外界暴露时间长，刺激物接触几率大，较其他部位更易受病毒微生物等侵害，生活工作上又对手部护理重视程度不高，易在医疗人员、工人等群体形成健康隐患。然而国内外鲜少有针对手部皮肤生理、病理特点专门研究的文献，以及对手部疾病及护理内容的论述。本文旨在研究手部皮肤的基本特征，并对具体护肤方案展开综述。
1? 手部皮肤的生理特点
与其他部位相比，手部皮肤结构及功能大体相同，其不同主要体现在手掌的差异。一则掌跖部皮肤无毛发;二则掌跖部皮肤明显厚于手足背部皮肤，其屏障吸收功能最差;三则皮脂腺在掌跖面缺如[1-2]。
Vela-Romera等[2]发现掌跖部皮肤表皮层的细胞数量和大小均大于非掌跖部。非掌跖部皮肤中黑素细胞和朗格汉斯细胞含量较高，而掌跖部皮肤中默克尔细胞、胶原含量较高。弹性纤维在手背皮肤中更为丰富。Yamaguchi等[3]则验证了人类掌跖皮肤中的黑素细胞密度比非掌跖部位低5倍。与非掌跖成纤维细胞相比，掌跖成纤维细胞显著抑制黑素细胞的生长和色素沉着。这一现象可能与DKK1的表达有关，Yamaguchi等证实掌跖部位成纤维细胞DKK1通过降低Wnt路径上β-catenin的表达来抑制黑素细胞的黑色素分泌功能，从而造成掌跖部位色素缺乏，而该基因在非掌跖部位并不表达。
手部出汗有差异，与汗腺密度、激活汗腺数量等相关。手背平均密度约207个/平方厘米，掌指面约699个/平方厘米，掌心约306个/平方厘米，Machado证实在加热运动中，掌指面的出汗明显多于掌心，掌指面出汗量等同于手背，并认为掌指面汗腺密度较高可能是掌指面出汗高于掌心的原因[4]。Amano等[5]则认为出汗的差异主要由激活汗腺数量变化造成的。不同刺激状态出汗也不同，Iwase等[6]认为大脑精神出汗中心控制掌跖皮肤出汗，而热中心控制非掌跖皮肤的出汗。心理刺激如情绪紧张会导致掌心出汗明显[7]，而在外界刺激如加热时并不显著[4]。
细胞代谢过程中，所有生物体都会自发产生超微弱光子辐射（Ultra-weak photon emission）。生物体暴露在外源性因素下会导致氧化过程和超微弱光子辐射的增强。Rastogi等[8]通过实验发现在自发状态和过氧化氢诱导下，手背侧表皮细胞超微弱光子辐射都低于手掌侧表皮细胞，提示与手掌表皮细胞相比，手背表皮细胞代谢活性更高。
2? 手部皮肤健康的影响因素
2.1 职业：不同职业的手部健康状态存在一定差异性，而从事医疗、美发、环卫及面包坊等[9-12]工作对手部健康的影响尤为显著。
2.2 环境：环境因素中，潮湿环境工作（Wet work）对手部皮肤的健康影响大。潮湿环境工作可被定义为工人每班将手浸入液体中或戴密闭手套超过2h，或每班洗手大于20次的活动。Behroozy等[12-14]认为潮湿环境工作是职业性手部皮炎的主要危险因素，暴露其中会对健康造成不良影响。
2.3 季节：冬季温度和湿度较低，手部经常暴露其中易受影响。Engebretsen等[15]发现冬季手部皮肤天然保湿因子（Natural moisturizing factor，NMF）水平高于夏季。这可能是皮肤对自然环境的适应性改变。
2.4 清洗溶剂
2.4.1 含非酒精类抑菌材料清洁剂：日常生活中使用含有抑菌材料的清洁剂洗手较为流行，但反复洗手会出现干燥、皲裂及红斑等症状，进而导致皮肤表面金黄色葡萄球菌含量增加。Fuku等[16]观察41名健康女性志愿者手部使用含非酒精类抑菌材料清洁剂，结果显示使用后皮肤干燥增加，但未导致脱屑或皲裂，也未增加经表皮失水率或降低角质层保湿能力。
2.4.2 酒精或含酒精清洁剂：美国疾病控制和预防中心发布的手部卫生实践指南，建议用无水酒精产品、抗菌或非抗菌肥皂以及水交替洗手方案[17]。13项临床研究比较了卫生保健人员使用含酒精的洗手液（Alcohol-based hand rubs ，ABHR）与肥皂和水的抗菌效果，认为用ABHR[18]比用传统温和肥皂洗手耐受性更好，Greenaway等[19]也認为ABHR和医护人员遵守手部卫生指南对于预防感染传播很重要。近来年，甲型流感、新冠病毒肺炎等传染性疾病趋于常态化，使用ABHR更能满足现代医疗环境和日常生活对预防疾病的需求。
3? 手部皮肤常见问题
3.1 一般皮肤问题：人体皮肤具有屏障作用，当表皮受损，屏障功能被破坏，可使皮肤干燥、粗糙，失去弹性和光泽[20]。而新冠肺炎大流行期间过度的手部卫生清洁不仅会导致手部皮肤病如湿疹患病率增加，破坏的皮肤屏障更可能会为新冠病毒入侵途径[21]。
3.1.1? 干燥、皲裂、脱屑：受环境因素影响，天寒时皮肤血管收缩，汗液和皮脂分泌减少，皮肤易干燥脱屑。人为因素如肥皂过量洗涤或长时间接触高温热水，可破坏屏障，致皮肤干燥脱屑，久则角化皲裂。秋冬季节气候干燥，皮肤也易皲裂。
3.1.2 破溃糜烂：生活或工作中，手部过多暴露于强酸、强碱及有害物质中，则会导致皮肤破溃皲裂，重则糜烂。
3.1.3 色素沉着：在对皮肤造成损害的因素中，紫外线辐射被认为是最有害的[22]。手部皮肤长期暴露在外，累计暴晒时间较长时，皮肤过多接受紫外线辐射，则易致色素沉着。
3.1.4 皮肤老化：皮肤老化包括内外两种因素，内在因素多受遗传因素、细胞新陈代谢、激素等过程的影响[23]，随着年龄增长，皮肤屏障功能减弱、代谢能力下降，胶原和弹性蛋白合成减少，皮肤弹性降低，出现皮肤老化。而外在因素主要包括紫外线暴露、污染、电离辐射、化学物质及吸烟等[24]，其中由紫外线诱导的皮肤老化称为光老化[25]。
3.2 常见皮肤疾病：手部皮肤在人为、环境等因素影响下，可表现为多种损害，其中以刺激性接触性皮炎、手部湿疹、汗疱疹及掌跖脓疱病最为常见。
3.2.1 刺激性接触性皮炎（Irritant contact dermatitis，ICD）：是由刺激性物质摩擦或累计暴露引起的皮肤病，严重可致角质层受损，皮肤屏障破坏。我国一线新冠肺炎医护人员报告了手部卫生导致皮肤损伤的高发情况。在湖北省434名医护人员中，74%每天清洗双手次数超过10次，其中76.6%报道手部皮肤损伤并有皮炎症状[26]。接触刺激物后临床症状多表现为红斑、水疱、糜烂等损害，皮损境界清，分布不对称，多发于暴露处，手部最常见。若接触物刺激性强，短时间内可出现红肿、水疱、糜烂，重则出现坏死和溃疡。
3.2.2 手部湿疹（Hand eczema，HE）：是一种常见过敏性炎性皮肤病，发作时患者较为痛苦，严重影响生活质量，并可能对工作和生活产生负面影响[27]。尤其在新冠病毒肆行期间，过度使用消毒剂和频繁洗手可能会使其患病率显著增高。Erdem 等[28]对107名医护人员进行调查，发现新冠肺炎病房医护人员HE患病率为50.4%，而此前的HE患病率12%～50%。本病临床症状多样，皮损境界不清，分布对称，急性期以丘疹、水疱和渗出为主，慢性期以鳞屑、角化、结痂和皲裂为主要症状。其中有5%～7%的慢性手部湿疹（Chronic hand eczema，CHE）患者病情严重，因皮损反复，迁延不愈，可持续3个月以上或每年复发两次以上，患者常常存在抑郁、焦虑等心理问题，临床较为关注。
3.2.3 汗疱疹（Pompholyx; Dyshidrotic eczema）：是一种复发性皮肤病，为湿疹的一种特殊类型，表现为瘙痒性水疱、红斑，多发于手、足的外侧。汗疱疹与接触过敏、药物不良反应、艾滋病毒感染等致病因素相关，此外，压力、吸烟、长时间使用防护手套可能导致疾病加重[29]。
3.2.4 掌跖脓疱病 （Palmoplantar pustulosis，PPP）：是一种慢性脓疱性皮炎，以红斑、鳞屑、脓疱、苔藓样化和非正常脱皮为主要临床表现，常累及手掌和足底，其病因和病理生理目前尚不清楚[30-31]，Benzian等[32]研究表明PPP的严重程度与早发性疾病有关，多发于女性，吸烟人群患病率更高。因此，戒烟干预可能有益于本病。
4? 手部应对护理措施
4.1 基础护理
4.1.1 加强自我防护意识：日常生活中主动养成手部护理意识，如在接触污物后及时洗手;定期修剪指甲;合理饮食，戒烟戒酒;适当运动，提高肌表防御力。
4.1.2 减少双手局部刺激：双手与外界环境接触较其他部位更为密切，因此生活中应尽量避免过度刺激，如：搔抓、反复擦洗、长时间肥皂水泡洗、接触化纤羊毛织品等;冬季应注意御寒保暖，夏季注意防晒;工作劳动时佩戴手套。
4.1.3 使用润肤剂：无论寒冷干燥的季节，还是局部受到过度刺激后，均可局部涂抹润肤剂，尤其是老年人，以保护皮肤屏障免受进一步损伤。
4.2 常见手部皮肤病的应对措施
4.2.1 ICD：本病在医疗人员、环卫工、美发师等人群中普遍存在，其临床诊疗可参考手部湿疹中的刺激性湿疹，治疗以使用润肤剂为主。Von等[33]使用两步护肤法（日常保护手霜和快速修复手霜）管理职业性ICD，能够防止皮肤损伤和支持皮肤恢复。Williams等[34]证实医疗保健中经常使用润肤剂可防止皮炎生成。在手部护理产品中添加植物提取物也越来越广泛，然而溶解度和生物利用度限制了此类产品的应用。研究显示姜黄素（Curcumin，CUR）、白藜芦醇（Resveratrol，RES）治疗色素沉着和ICD有效。Shrotriya等[35-36]分别将CUR、RES包裹到固体脂质纳米颗粒中，使其易于局部给药，解决了溶解度低和生物利用度低的难题。甜杏仁油脂肪酸含量高，保湿和润肤性强，多被用来治疗湿疹和银屑病等，Zeichner等[37]用甜杏仁油配伍润肤剂治疗手部皮炎。因此，经常使用润肤剂可能成为防治ICD的有效方法。
4.2.2 HE：2009年Diepgen等发行的《手部湿疹治疗指南》，論述了HE的流行病学、分类、临床特点、鉴别诊断、临床诊断及预防措施等，其治疗包括局部治疗和系统用药[38]。近年来HE治疗除紫外线治疗、口服及外用药物外，还包括联合疗法。
4.2.2.1 紫外线治疗：Brass等[39]将60例HE患者随机分为补骨脂素加紫外线A（Psoralen-ultraviolet A，PUVA）和窄谱中波紫外线B（Narrowband ultraviolet B，NB-UVB）两组，衡量标准是患者12周内达到清除/几乎清除的医生总体评估（Physician's global assessment，PGA）评分情况。结果两组23例患者完成了评估，PUVA组13例患者达到清除/几乎清除，NB-UVB组7例达到清除/几乎清除。表明PUVA和NB-UVB都可降低HE的严重程度。
4.2.2.2 口服药物治疗：Tha?i等[40]给予631例患者口服阿维A 30mg/d，结果29.8%的患者在第24周达到了清除/几乎清除的PGA评分。平均生活质量评估在第24周有所提高。可见阿维A可改善重度CHE患者的生活质量。Christoffe等[41]回顾了102例患者应用环孢素的疗效，发现环孢素治疗3个月后有效率为62.9%，对复发性水疱性HE的治疗效果较好。
4.2.2.3 外用药物治疗：局部强效皮质类固醇激素是治疗HE的主要手段，近年来不少学者也尝试了其他类型的外用药，如：外用卡泊三醇软膏虽被广泛用于银屑病，但在脂溢性皮炎[42]、白癜风[43]等皮肤病中也有一定疗效。Juntongjin等[44]让受试者双手随机分配外用卡泊三醇软膏或地塞米松软膏8周，结果显示两种治法平均手部湿疹严重程度指数都降低了75%;治疗结束时，大约70%受试者反馈外用卡泊三醇侧手部皮损症状改善75%以上;不良反应表现为轻度结痂和干燥。证实外用卡泊三醇软膏治疗HE安全且有效。
近年来，学者们除了探究激素、类固醇等药物的临床疗效，一些具有药食同源功效的食材也成为关注焦点。例如胶体燕麦片作为一种天然产品，具有屏障保护、保湿、抗炎、舒缓等作用，Sobhan等发现外用胶体燕麦片乳膏可改善CHE患者的严重症状[45]。
4.2.2.4 联合治疗：①阿维A联合外用皮质类固醇：Cheon等[46]对107例CHE患者分别用口服阿维A联合外用皮质类固醇和单用阿维A治疗，结果联合治疗组PGA、复发率等治疗成功率均明显高于阿维A组，且复发率无显著性差异。亦有临床试验表明口服阿维A配合外用润肤剂治疗HE有效，但多数研究未能达到50%的治疗成功率;②光照联合外用卡泊三醇软膏：Juntongjin等[47]安排18例受试者一只手使用308nm准分子光照射+外用卡泊三醇软膏;另一只手仅局部外用卡泊三醇软膏。联合治疗侧平均HE严重程度指数值及治疗结束时瘙痒评分下降幅度均高于单药治疗侧。因此308nm准分子光联合局部外用卡泊三醇软膏可作为治疗CHE的一种替代疗法。
4.2.3 汗疱疹：本病治疗以皮质类固醇为主，钙调神经磷酸酶抑制剂、光化学疗法免疫抑制剂、维甲酸类也有一定疗效;若顽固难愈，可将皮质类固醇与免疫抑制剂联合使用，皮内注射肉毒杆菌毒素也作为新型治疗方案;对常规治疗无效的患者，放射治疗可能是一种选择[48]。另有学者采用升级版光疗法及口服奥昔布宁疗法，为临床治疗汗疱疹提供参考价值。Ikumi等[49]用新研制的紫外线A1发光二极管（ultraviolet A light-emitting diodes， UVALED）照射装置治疗汗疱疹有较好的疗效。与PUVA相比，这种UVALED疗法不用浸泡手掌，也不使用光敏剂8-甲氧补骨脂素，治疗后也无需避免阳光照射。
已有学者证实出汗与汗疱疹有一定的内在联系[50-51]，奥昔布宁临床多用于治疗多汗症，主要通过竞争拮抗M3毒扁豆碱乙酰胆碱受体亚型来降低尿液排出量。Markantoni等[52-53]使用奥昔布宁治疗汗疱疹取得了一定疗效，为临床治疗提供了新思路。但使用奥昔布宁的缺点是患者依从性差，且可能存在口干、便秘、头痛和尿潴留等副作用。
4.2.4 PPP：本病局部治疗有效的有皮质类固醇、维生素D衍生物、维甲酸（Retinoids，Re）和润肤剂。光疗包括PUVA、NB-UVB、准分子光疗法、光动力疗法均可用于PPP的治疗。系统治疗最常用的是Re，环孢素或甲氨蝶呤等免疫抑制剂和生物制剂也是治疗选择[54]。在Huang等[55]的调查中，93.9%的PPP患者接受了有效的局部皮质类固醇治疗，60.6%的患者接受了系统用药。
5? 小結
手部皮肤与其他部位皮肤存在差异，职业、环境、季节以及接触不同溶剂等都会对手部皮肤产生影响，导致手部皮肤出现问题。加强手部皮肤生理病理研究，宣传手部皮肤正确护理措施，可以预防手部皮肤疾病的发生。近年来，随着天然药物的发展，学者们逐渐将目光投向植物提取物的研究，但临床相关报道寥寥无几，因此，存在广阔的研究空间及应用前景。
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[收稿日期]2020-03-12
本文引用格式：何春燕，覃葉萍，宋坪.手部皮肤特点及手部健康问题应对措施[J].中国美容医学，2021，30（1）：172-176.
