数字化种植手术导板在前牙区种植修复的临床分析

    张迎娣 沈敏华

    

    

    

    [摘要]目的：应用数字化种植导板引导对前牙区牙缺失进行种植手术，探讨数字化种植导板在口腔种植中的优势和临床应用的精确度。方法：选择前牙区牙列缺损患者15例（20颗），术前对患者进行锥形束CT扫描（CBCT，Cone beam CT），评估骨量满足种植条件，石膏印模光学扫描，将数据导入手术模拟设计系统，制作牙支持式的CAD/CAM（Computer aided design/Computer aided manufacturing）种植导板和临时义齿，3D打印完成临床应用，种植术后再次通过CBCT扫描，与预期种植位置进行比较，测定种植体颈部中点、深度、根尖的位置偏差和角度偏差，比较种植体实际位置与术前设计的差异，所得数据采用SPSS 18.0进行统计学分析。结果：种植体颈部偏差（0.266±0.104）mm，根尖偏差（0.805±0.567）mm，深度偏差（0.633±0.089）mm，角度偏差（3.124±1.582）°，除角度外，各点差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：数字化种植手术导板辅助种植手术，尤其适合前牙即刻种植和制作临时牙，凸显控制种植体植入的精准度。

    [关键词]数字化;種植导板;前牙区;即刻种植;精准度

    Abstract： Objective? To explore the advantages of digital implant guide plate in oral implantation and the accuracy. Methods Fifteen patients with 20 front teeth missing were chosen， the bone were assessment by scanning cone beam CT （CBCT，Cone beam CT），and the gypsum impression were optical scanned，data import operation simulation system design preoperative，CAD/CAM（Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing） guide implants and temporary denture were done for implantation. After implanting CBCT were scanned again， and compared with the planning location， determination of implant neck midpoint， depth， root tip position deviation and angular deviation， comparing the difference between them. The data obtained were statistically analyzed by SPSS 18.0. Results There was no statistical significance between the implant neck deviation（0.266±0.104）mm，root tip deviation （0.805±0.567）mm，depth deviation （0.633±0.089）mm，and angle deviation （3.124±1.582） ° （P>0.05）. Conclusion The implant surgery assisted with digital implant guide plate is especially suitable for immediate implantation of anterior teeth and making temporary teeth， and obtained the accuracy of implantation.

    Key words：digital;implant template;anterior regions;immediate implant; accuracy

    口腔种植技术如今已成为修复牙列缺损最有效的临床方法之一。近年来，口腔种植技术与数字化技术在口腔种植和修复中的应用紧密相关发展，种植手术的应用日趋广泛和成熟，特别在前牙精准种植、即刻修复中凸显优势，本文从前牙缺失的种植前设计与导板下种植修复对比，探讨数字化技术在以修复为导向的种植过程中的应用。

    1? 资料和方法

    1.1 临床资料：选取2017年10月-2019年6月于同济大学附属东方医院口腔科就诊的前牙缺失并在数字化导板下行种植术的患者15例，其中男9例，女6例，平均年龄41岁;共20颗植体，其中直径3～3.5mm，长度10～13mm;即刻种植7颗，延期种植13颗，即刻临时牙修复6颗。

    纳入标准：①患者知情同意;②口腔卫生良好;③前牙缺失区;④邻牙无明显倾斜;⑤颌间距离正常;⑥接受术前术后CBCT扫描。

    排除标准：①全身系统性疾病;②骨量不足;③不接受术前术后CBCT扫描。

    1.2 方法

    1.2.1 术前准备：与每位患者谈话沟通后，拍摄开口位的CBCT（KaVo，德国），口内印模、灌制石膏模型备用。

    1.2.2 设计种植方案：将开口位的CBCT数据和制取的石膏模型提供给上海杰达齿科有限公司，由同一软件工程师运用3Diagnosys和3shape Implant Studio对数据进行采集和处理，重建颌骨三维模型，设计种植体的位置、方向、型号、尺寸，临时义齿的外形，并与医生交流沟通，制定最终的方案。

    1.2.3 打印制作数字化外科导板：将上海杰达齿科有限公司工程师设计制定的方案信息转移至种植导板上，设计导板的外形和临时牙，完成牙支持式半程导板的打印制作，备用。

    1.2.4 导板引导下患者口内种植体植入术：术前试戴导板，确认就位和固位情况正常。常规局部消毒、铺巾，局部注射碧兰麻醉下，即刻种植的需要拔除牙齿后导板就位，检视导板就位情况，确保导板贴合天然牙牙面，固位及稳定性良好。使用专用种植导板手术器械（Nobel，美国）配合导板完成种植定位、定点，再逐级导向钻扩孔，完成种植窝洞预备，植入种植体，根据初期稳定性决定是否就位临时义齿，见图1。

    1.2.4 种植体植入术后：每位患者术后立即进行CBCT检查，收集数据，常规医嘱。

    1.2.5 导板引导下患者模型种植体植入术：导板在模型上就位，检视导板就位情况，确保导板贴合，固位及稳定性良好。使用专用种植导板手术器械（Nobel，美国）配合导板完成相应型号种植体的窝洞预备，窝洞内填入CBCT中可显影的牙胶，进行CBCT，与患者术后的CBCT进行对比。

    1.3 评估准确性：由工程师将术后患者和模型的CBCT数据导入种植设计软件，与术前种植设计数据进行匹配整合。在软件中分别在种植体和模拟位置顶端和尖端测量计划植入与实际植入位置的距离，以计划植入种植体长轴为纵轴，分别测量种植体顶端、尖端、中点及角度的偏移量，见图2。

    1.4 统计学分析：将数据输入SPSS 18.0统计分析软件，使用x?±s、95%可信区间描述种植体设计植入位置、模型模拟位置与实际植入位置的差异。

    2? 结果

    在导板引导下植入的20颗种植体，种植体术前设计植入位置与种植体实际植入位置、模型模拟位置测量数值的差异见表1。

    3? 讨论

    随着口腔种植技术在临床中的推广，人们对口腔健康和美观要求的提高，越来越多的患者选择对前牙缺失牙进行即刻种植即刻修复治疗。数字化种植导板的出现提升了口腔种植手术的便利性与准确性，前牙即刻种植即刻修复的关键是种植体的精确植入[1-3]。

    3D打印手术导板在制作前通过专用软件对CBCT的DICOM原始数据导入，可在术前对种植区解剖结构进行分析。通过CBCT数据分析可直观地了解前牙术区骨量和骨密度，同时，设计软件还可通过调节上部修复结构，确定上下咬合关系以及牙合力分布状况，以期获得最佳的修复功能与美学效果，通过3D成像可以预估种植牙的修复后的效果和固位情况。种植导板可以针对患者不同情况作个性化的设计，精准、高效且微创[4-7]。本文在设计导板时，基于咬合和骨质量，尽可能设计螺丝固位，精准又科学。

    本文采用牙支持式外科种植半程导板于口内就位。牙支持式导板对于1～2颗牙缺失有邻牙的固位效果好，优于黏膜支持式[8-9]。先锋钻定位时，术者或助手轻轻按压外科导板即可。半程导板适合即刻种植，在逐级扩孔后可以根据具体情况，再次进行微调后植入种植体，并戴入预成临时牙，利于美观。

    前牙区的即刻种植往往因为牙槽嵴的不规则、牙槽窝的存在、骨密度的不均和植体方向与原牙体长轴的角度等因素，难度较大[10]。目前倡导“精准种植，微创种植”，特别适合无翻瓣或者即刻种植。本文比较了在体内和体外模型上的偏移量，显示除了角度外，其他無明显差别，说明在前牙区方向和角度的掌握非常重要，存在的偏差与国内外报道相似[6，11-12]。

    综上，数字化种植手术导板辅助种植手术，尤其适合前牙即刻种植和制作临时牙，凸显控制种植体植入的精准度。从CBCT和模型扫描、模拟设计、导板制作、种植窝制备、种植体植入，每一步都可能存在偏差，从模拟设计到完成种植手术，每一步过程都将影响导板的精准性。能在每一环节都精准，才能实现精准的目标。

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