不同产次自然分娩对产妇分娩不良事件及盆底结构功能的影响

    王小倩 古立娟 梁云香 石尖兵 罗辉 刘芳宏 周蕾

    

    【摘要】 目的 探讨不同产次自然分娩对产妇分娩不良事件及盆底结构功能的影响。

    方法 选取2018年1月至2019年1月期间于医院产科自然分娩的产妇120例。按产次不同进行分组，初产妇60例为对照组，二次自然分娩产妇60例为观察组。利用盆底超声检查观察并比较两组产妇盆底结构功能的变化。

    结果 观察组产后直肠膨出、子宫脱垂、会阴体过度活动、尿道内口呈漏斗样的发生率分别为20.00%、50.00%、40.00%、26.67%，高于对照组初次自然分娩产妇的3.33%、23.33%、13.33%、6.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组膀胱颈活动度、最大Valsalva状态时膀胱后角、膀胱颈倾斜角、膀胱颈旋转角，以及肛提肌裂口面积均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。

    结论 分娩可损伤膀胱尿道等盆底结构和周围支持结构，影响盆底功能，二次分娩影响更大。

    【关键词】 产次;自然分娩;盆底结构;盆底功能障碍性疾病

    中图分类号：R445.1;R714 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.009

    【Abstract】 Objective To explore the influence of different times of natural childbirth on adverse childbirth events and pelvic floor structures and functions.

    Methods 120 cases of natural childbirth women in the obstetric department of the hospital between January 2018 and January 2019 were selected. They were grouped according to different times of childbirth， 60 cases of primipara were selected as control group， and 60 cases of the second natural childbirth in observation group. Pelvic floor ultrasound was used to observe and compare the changes of pelvic floor structures and functions between the two groups.

    Results The incidence of postpartum rectal prolapse， uterine prolapse， excessive perineal movement， and funnel-like appearance of internal urethral orifice in the observation group were 20.00%， 50.00%， 40.00%， and 26.67%， respectively， which were higher than those in the control group （3.33%， 23.33%， 13.33%， 6.67%， respectively）， and difference was statistically significant （P < 0.05）. Bladder neck mobility， back bladder angle at maximum Valsalva state， bladder neck tilt angle， bladder neck rotation angle， and levator anal fissure area in the observation group were all larger than those in the control group， with significant differences （P < 0.001）.

    Conclusion Childbirth can damage pelvic floor structures such as bladder and urethra and surrounding support structures， and affect pelvic floor function. The effect of secondary delivery is greater.

    【Key words】 parturition time; natural childbirth; pelvic floor structure; FPFD

    分娩為一种生理现象，女性怀孕时，盆底的组织结构可被增大的子宫长时间压迫;经阴道自然分娩和剖宫产分娩也可造成盆底组织结构的损伤，导致其功能发生改变，自然分娩因极度牵拉伸展盆底肌肉和组织结构，导致盆底肌肉、韧带等发生断裂损伤，多次分娩者甚至可造成盆底周围神经的永久性损伤[1～3]。因女性妊娠分娩时可严重损伤盆底组织的正常生理功能，是目前引发女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）的主要因素[4]。女性患该病后常会出现便秘、性功能障碍等一系列病症，严重影响患者的生活质量和生存状态[5]。由于分娩对女性盆底结构的损伤不可避免，因此，实现对分娩后女性盆底结构及功能的恢复具有重要现实意义。影像学检查方面，经会阴盆底超声检查对女性盆底详细结构的显示较为清晰。研究显示[6]，经会阴盆底超声可以对膀胱尿道后角、盆膈裂孔以及膀胱颈移动度进行准确动态的观察，还可以对具体的指标参数进行量化测量，对预测盆底功能障碍性疾病的发生发展有重要意义。另外，经会阴盆底超声检查既安全、快捷又可以立体地显示盆底结构和评测盆底机能，为临床的诊断治疗以及病情的评估提供有力的依据[7]。目前，有关超声诊断检查二次自然分娩后女性盆底结构的报道少见，现通过盆底超声检查观察二次自然分娩对女性盆底结构的近期影响。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2018年1月至2019年1月期间于我院产科自然分娩的产妇120例，进行产后（6～9周）复查。按产次不同进行分组，初产妇60例为对照组，二次自然分娩产妇60例为观察组。其中，对照组产妇年龄为26～39岁，平均（32.74±5.01）岁;体重47～76 kg，平均（64.93±8.52） kg;分娩时间38～42周，平均（40.6±0.4）周，胎儿出生体重3～4 kg，平均（3.4±0.6） kg，均为自然分娩。观察组产妇年龄25～38岁，平均（31.63±4.99）岁;体重46～75 kg，平均（63.82±7.41） kg;分娩时间38～42周，平均（40.2±0.6）周，胎儿出生体重3～4 kg，平均（3.3±0.5） kg，均为自然分娩，以上所有产妇均为单胎且进行过会阴侧切术，临床资料显示并无应用激素史以及盆腔手术史，两组产妇的年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

    1.2 纳入及排除标准

    纳入标准：均为足月自然分娩产妇;意识清楚;患者及家属签署知情同意书。排除标准：其他脏器严重疾病者;不愿参加此项研究者;精神疾病者;感染性尿失禁者;神经源性尿失禁者;有妇科疾病手术史、泌尿系疾病手术史者。所有检查治疗均通过医院伦理委员会批准。

    1.3 方法

    所有研究对象均选用美国GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪进行经会阴盆底超声检查，选用RAB4-8L腔内探头和4～8 MHz频率，检查前让患者排空膀胱，检查时患者取截石位，暴露会阴部，在探头处涂抹耦合剂，然后探头上戴避孕套，在耻骨联合下缘将探头贴紧皮肤，进行超声成像观察测量。检查时，调整探头位置，使耻骨联合、阴道、膀胱、肛管和尿道能清晰地显示于盆底标准正中矢状面上，测量平静状态下和Valsalva时，膀胱基底部切线与尿道内口之间形成的角度，即为膀胱尿道后角;测量膀胱颈移动度时，将参考线定位耻骨联合下缘的水平线，在平静状态下和Valsalva时，测量膀胱颈内口到耻骨联合下缘水平线的距离，用负数表示膀胱颈内口在耻骨联合下缘水平线上方的距离，用正数表示膀胱颈内口在耻骨联合下缘水平线下方的距离，两个状态下所测得的距离之差即为膀胱颈移动度;将肛门直肠角与耻骨联合下缘两点之间的连线定位于中轴线上，然后进行三维扫描重建，显示盆膈裂孔的形态，不断调整图像上裂孔的大小，当成为最小裂孔时，将其定位标准测量平面，再根据标准平面测量盆膈裂孔的面积大小[8]。盆底结构异常超声标准：（1）子宫脱垂指Valsalva状态时宫颈最下缘位于耻骨联合参考线上15 mm。（3）直肠膨出指Valsalva状态时直肠在肛直肠角处与肛管呈锐角膨出[8]。

    1.4 观察指标

    （1）分娩不良事件：产后直肠膨出、子宫脱垂、会阴体过度活动、尿道内口呈漏斗样发生率;（2）盆底功能指标：膀胱颈活动度（BND）;（3）盆底结构指标：最大Valsalva状态时膀胱后角（Av）、膀胱颈倾斜角（θv）、膀胱颈旋转角（θ），以及肛提肌裂口面积（Sv）。

    1.5 统计学方法

    将所有数据录入Excel表格，应用SPSS 24.0分析软件进行统计学分析，其中，膀胱颈活动度、最大Valsalva状态时膀胱后角、膀胱颈倾斜角、膀胱颈旋转角，以及肛提肌裂口面积属于计量资料，使用均数±标准差表示，行t检验;直肠膨出、子宫脱垂、会阴体过度活动、尿道内口呈漏斗样等计数资料使用[n（%）]表示，比较行χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果

    2.1 两组自然分娩产妇不良事件发生率比较

    观察组产后直肠膨出、子宫脱垂、会阴体过度活动、尿道内口呈漏斗样的发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

    2.2 两组自然分娩产妇盆底结构各项指标比较

    观察组膀胱颈活动度、最大Valsalva状态时膀胱后角、膀胱颈倾斜角、膀胱颈旋转角，以及肛提肌裂口面积均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

    3 讨 ?论

    盆底结构由肌肉以及韧带组成，两者相互作用依附在骨骼上，其间穿行神经与血管。女性盆底的骨盆出口是由多层肌肉和筋膜封闭，是人体躯干部位的最底处，盆底的骨性结构由耻骨、尾骨、坐骨构成，由内向外的结构包括盆膈内层、泌尿生殖膈内层以及会阴部浅筋膜和肌肉外层，尿道、阴道和直肠是腹侧到背侧的结构顺序[9]。盆底结构在女性身体中发挥着至关重要的作用，直接影响到了女性的排泄与生殖功能。妊娠与分娩均为导致女性盆底功能障碍性疾病的主要影响因素[10]。随着妊娠期子宫逐渐增大，由于重力作用慢性牵拉盆底结构，导致盆底不同程度的软组织损伤;另一方面，女性体内的激素水平会随妊娠发生变化，导致盆底结缔组织胶原代谢改变，进而使得盆底支持结构逐渐变弱。同时，女性在分娩时胎儿头部会对盆底结构造成挤压，在肌肉的高度扩张下，盆底结构被延长拉伸，从而使盆底结构的神经发生改变，连接盆底结构的结缔组织也会被强行分离[11]。此外，若孕妇存在难产，一般使用器械助产，更会进一步加大对尿道周围组织以及盆底结构的损伤[12]。通常情况下，盆底功能障碍性疾病会导致女性出现子宫脱垂、阴道前后壁脱垂、压力性尿失禁，以及性功能障碍等症状。随着国家二胎政策放开以及人口老龄化加重，盆底功能不全患者发病率越来越高，严重影响患者的日常生活。分娩和妊娠时，盆底结构组织为维持整体性和正常的生理功能发生了重塑，因此，尽早评估盆底机能变化，并进行干预治疗，是改善患者症状，提升患者生活质量的重要措施之一[13]。

    MRI是检查盆底结构的多种影像学方法之一。MRI检查无电离辐射，对软组织分辨率高，可同时显示盆底前、中、后三个腔室，可在同一时间显示盆腔的器官和支持结构，具有良好的分辨率[14]，但检查费用高，时间长，存在一定的禁忌，如体内有金属节育器或心脏起搏器者，临床应用受到一定限制，超声检查对软组织具有较高分辨率，且无电离辐射物、检查禁忌证，重复性好，可经阴道、会阴及阴道前庭等途径了解盆底解剖及功能[15]。经会阴盆底超声可以对膀胱尿道后角、盆膈裂孔以及膀胱颈移动度进行准确动态的观察，还可以对具体的指标参数进行量化测量，对预测盆底功能障碍性疾病的发生发展有重要意义[16]。经会阴盆底超声检查既安全、快捷又可以立体地显示盆底结构和评测盆底功能，为临床的诊断治疗以及病情的评估提供有力的依据[17]。由于正常女性的尿路控制系统主要通过尿道、膀胱、韧带、神经肌肉群等之间互相作用完成，任何一个环节出现问题都会对整个尿路控制系统造成影响[18～20]。因此，盆底结构作为尿路控制系统其中的关键一环，其功能的好坏直接关系到了尿路控制系统的整体功能。本文选定的机能参数如膀胱颈活动度、最大Valsalva状态时膀胱后角、膀胱颈倾斜角、膀胱颈旋转角，以及尿道内口呈漏斗样等，与尿路控制系统的功能直接相关。其中，膀胱颈活动度增加以及尿道内口呈漏斗样在临床中通常被认为与压力性尿失禁直接相关。本文观察组产妇各项数据均高于对照组，且尿道内口呈漏斗样的发生率更高，说明二次分娩和妊娠比初产妇更容易损伤盆底结构，与文献报道相符[21]。而后通过经会阴盆底三维超声检查，显示肛提肌裂口面积的形态，更加全面了解盆底结构功能变化，本文观察组患者肛提肌裂口面积大于对照组，与文献报道相符[22～23]，说明妊娠和分娩比较容易损伤肛提肌裂口这一薄弱部位。

    综上所述，分娩可损伤膀胱尿道等盆底结构和周围支持结构，影响盆底功能，二次分娩影响更大。

    参 考 文 献

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    （收稿日期：2021-01-11 修回日期：2021-05-06）

    （编辑：王琳葵 潘明志）