论门诊医患话语博弈与平衡
周小华+储著源
关键词：医患关系；话语博弈；话语权；社会主义核心价值观
摘要：门诊医患话语博弈是指在患者门诊就医期间，医患之间围绕患者病情病因诊断与沟通，医者极力维护和保障自身话语权威，患者力争索取更多的话语机会以深入了解自身病情病因而形成医患话语沟通、交流、对抗和冲突。其间会经历预设话题之内的和谐话语博弈、不和谐话语博弈和预设话题之外的话语博弈三个阶段、三大形态。地方方言和风俗习惯、专业知识和主流医患用语、道德个性和心理承受力、医院硬件建设等因素会对门诊医患话语博弈产生不同程度的影响。正确处理门诊医患话语博弈问题的关鍵，在于平衡医患语话权，这就要依靠国家、社会和大众积极参与打造各方共同认可的主流医患文化和医患话语体系，在法定话语权规约下，指导和规范医患话语沟通和交流，同时加强医患心理疏导和就诊条件建设，从而规避、预防、缓解和解决医患话语冲突。论门诊医患话语博弈与平衡11医患双方话语博弈与医患关系形成、发展和转型，客观上存在着紧密的逻辑关系，既是医患关系冲突或和谐的主要根源之一，又是医患关系冲突或和谐的重要表现，弄清楚医患话语博弈问题将有利于科学地剖析医患关系结构及其发生机制。门诊部是医患冲突高发区，是医患话语博弈最激烈、冲突频率最高的时空区域，医患话语博弈始终贯穿于门诊医患关系的方方面面。因此，深入分析探讨门诊医患话语博弈的含义、特点、形态、影响因素、现实困境、主要表现和应对措施，是正确解决医患关系和医患话语博弈问题的重要课题。然而，长期以来，学界对医患关系的研究，视野过于宏观，缺乏对医患话语关系时空形态与发生逻辑的微观探讨。鉴于此，本文拟以学界宏观研究成果为基础，以门诊为时空限度，对门诊中医患话语关系的发生机理和主要表现进行微观探讨，以期为正确认识和解决医患关系提供参考。
一、门诊医患话语博弈的含义、特点与形态1.基本含义
门诊包括普通门诊、专家门诊、急诊等，是患者急盼以最快速度了解病情病因的医患共存的特定空间区域和时间节点，其实质是医患双方共存共构的特定时空形态。所以，门诊既指门诊部的特定空间，又指患者就诊的特定时间。医患话语是指医患双方的言语与言语方式。实际上，话语已经被赋予更多的社会科学意义。有学者认为，从福柯开始，话语被视为能够对更复杂的社会关系网络进行功能透视，逐渐被作为社会政治、意识形态、文化职能与核心问题等社会活动的共生性原因和功能要素[1]。博弈是指为谋取利益而竞争，医患之间的话语博弈当然也是围绕着医患各自的利益而展开的话语论争与交锋，比如人身权利、经济利益、政治权益、投入与收益的权利等。基于门诊、话语和博弈的词义理解，门诊医患话语博弈就是指患者在门诊部就医期间，医患之间围绕患者病情病因诊断与沟通，医者极力维护和保障自身话语权威，患者力争索取更多的话语机会、话语时间以深入了解自身病情病因，从而形成医患之间的话语沟通、交流、对抗和冲突，它是一种典型的人类社会实践活动。
2.基本特点
无论在哪个历史时期，人的健康和生命都是国家和社会的头等大事，是关系到每一个人的权益、必须处理好的重大社会问题。医患关系是一种源远流长的社会历史关系，其在不同历史时期、不同区域会呈现出不同的特点和类型。医患话语博弈作为医患关系最基本的呈现形式，构成了医患关系极为重要的组成部分，而在门诊部就诊期间，医患话语博弈的激烈程度和冲突频率都是最高的，也最容易产生各种各样的话语冲突事件。因此，门诊医患话语博弈既有医患话语博弈共性的一面，更有医患话语博弈独特的一面，上述二者兼而有之，形成了以下基本特点。
其一，话语交流是门诊医护人员对患者使用最早、频率最高的诊断方式。通常，医护人员会先通过患者的口头描述，对其就医部门进行分类，然后医生根据其口述情况进行初步诊断，若还不能确诊才采用抽血化验、B超等其他诊断技术。换言之，话语交流是门诊医生接触患者时最早使用的诊断方式。
其二，门诊话语是患者就诊描述病情最基础的方式。通常，除了那些外科明显观察到的病情之外，大部分门诊患者的病情要靠患者的描述和医护人员查看才能诊断。若患者对病情描述不清，则影响医生的诊断，交流中就容易导致医患之间的话语冲突。
其三，门诊是医患之间争夺话语权最为激烈的地方。门诊期间，一方面医护人员面临特定时间内的患者人数较多、较为集中的心理和工作压力，会极力维护自身的话语权，以节省就诊时间、加快就诊节奏，试图创立“问答单一对应模式”的话语权，一般不讲多余的话语和不听患者单一的话语；另一方面由于门诊患者大部分对自身的病情不是很了解，急切希望在医患交流时间短、就医人数多的门诊期间就弄清楚自身的病情，经常会单方面地发起话语交流，创构话语权，导致医护人员抵触，从而产生医患话语冲突。
其四，门诊话语是医护人员最难以准确把握的医患话语形态。门诊患者来自各个不同的语言区，各地方语言在发音、表意与表达方式上存在着明显的差异性。因此，对于医护人员来讲，要在较短时间内，准确把握患者各种不同的话语方式，较为顺畅地进行医患话语交流，客观上确实存在一定的困难。
其五，患者利益、医护权威在门诊期间交错、博弈，门诊话语难以尽快实现医患双方意见较为满意的整合。门诊医生难以百分之百地满足患者对病情病因准确解读的要求，也难以做到使患者对医生权威绝对地服从，患者总认为任何病情医生都应给予解答，因自身带病应该受到医护的高度重视和绝对尊重。因此，话语身份、立场和取向的差异会导致医患双方不去换位思考，很少从言语上表达对彼此的理解，言语就成为维护各自利益的工具。
3.基本形态
医患话语博弈既具有其他话语博弈的共性一面，更具有自身独特的表现。医患话语博弈过程，会呈现出从温和沟通到激烈冲突的变迁轨迹。本文基于医患之间关于病情病因的预设话题，来界定医患话语博弈的发展过程及其基本形态。
其一，预设话题之内的和谐话语博弈。预设话题之内的和谐话语博弈是指医患之间围绕着患者病情病因而展开良性的无重大分歧的和谐的话语沟通和交流，博弈的结果是医患之间达成话语共识。此类医患话语博弈的整体特征是和谐，或许交流过程中存在各自的理解差异或沟通障碍，但这一话语矛盾始终处于医患之间有意识的控制之下，属于医患之间可接受的、可控制的话语博弈。具体表现是医患之间温和、愉快的话语沟通开始，经过良性的话语交流、自觉的话语讨论，最终形成医患之间的话语共识，顺利实现门诊期间医患双方关于患者病情病因的问答。基于上述理解，从医患关系实际情况来看，预设话题之内的话语博弈构成了医患话语博弈的主流和主要内容。反之，一旦预设话题之内的话语博弈不能构成主流和占据主导地位，那就说明此时医患关系甚至社会医疗卫生秩序陷入了一定程度的混乱。实际上，在绝大部分历史时期甚至战乱时期，医疗卫生程序都能保持相对稳定，这是因为医者治病救人和患者早日除病的共同目标，促使医患话语在多数情况下必须保持一致。因此，大部分医患话语博弈实质是预设话题之内的和谐话语博弈。
其二，预设话题之内的不和谐话语博弈。预设话题之内的不和谐话语博弈是指医患之间围绕患者病情病因而展开了有分歧、有争论、难以达成共识的话语交锋。此类话语博弈整体特征是不和谐，医患之间始终存在着难以沟通的话语障碍，明显地潜藏着可能随时导致医患之间话语冲突的因素。此外，此时话语博弈仍然停留在双方话语交锋或强烈的话语争论中，或者说医患之间的矛盾、冲突仍然停留在话语层面上，还没有恶化到身体冲突。显然，此时医患双方虽然存在话语矛盾，但双方仍然在“正确解答患者病情病因”這个目标上保持一致。具体呈现过程是：从医患之间见解出现差异、患者不满意开始，到医患之间反复争夺话语权的话语争论、话语交锋，再到医患之间话语矛盾难以调和从而引起话语冲突。所以，此类医患话语博弈是正确解决医患关系必须准确把握和解读的一个重大问题，能否有效控制此类话语博弈，既关系到已经出现的医患矛盾能否有效解决，又关系到即将恶化的医患关系能否有效预防和规避。
其三，预设话题之外的话语博弈。预设话题之外的话语博弈是指医患之间跳开患者病情病因而展开冲突激烈、言行举止不可控、充满话语暴力的话语攻击与诋毁，结果导致医患之间话语攻击甚至人身暴力攻击，更有甚者会导致公共卫生突发事件。其实质是医患话语博弈的延伸形态，标志着医患关系进入更加复杂境域甚至恶化时期。此类话语博弈的发展逻辑是：一方面，医患双方突破了双方话语承受能力，看不到和谐对话的希望，产生了极为强烈的主动话语攻击；另一方面，当双方话语攻击未得到有效控制时，双方会产生超越话语之外的暴力攻击，包括门诊期间和门诊之外、医患本人和医患本人之外、门诊部区域内和门诊区域外的医患暴力冲突。具体表现为医患之间话语顶撞性报复开始，经历来来回回的话语攻击、人身攻击等，医患关系极度恶化，导致暴力冲突甚至公共卫生事件发生。
二、门诊医患话语博弈的影响因素
马克思曾指出：“语言是一种实践的、既为别人存在因而也为我自身而存在的、现实的意识。语言也和意识一样，只是由于需要，由于和他人交往的迫切需要才产生的。”[2]导致医患话语博弈的因素很多，既有历史的又有现实的，既有客观的又有主观的。综观各类门诊医患话语交流案例，引起门诊医患话语博弈的主客观因素主要有以下几个方面。
其一，地方方言和风俗习惯。作为地大物博、人杰地灵的文明古国，中国各个地方的语言资源非常丰富，呈现出普通话语共享下地方语言多样化的文化特征，形成了许多具有地方历史底蕴和区域特色的方言。医患话语博弈中，由于患者来自不同的方言区，医患双方在语言表达方式、语气强弱、用词习惯等方面存在着明显的差异，导致医患双方经常难以实现顺畅的沟通和交流，医护人员难以准确掌握患者的病情病因，最终形成医患之间的话语不和谐。英国学者诺曼﹒费尔克拉夫曾指出：“话语根源于人们的生活方式和文化习惯，但同时也影响着人们的生活方式和文化习惯。”[3]通常，人们的话语方式反映了一个人在其长期社会生活实践中形成的文化理念、风俗习惯。某些民族或某些地方对特定词汇用语有特别的忌讳，稍有不慎医患双方就有可能“犯”这种话语忌讳。
其二，专业知识和主流医患用语。医护人员一般都是具有医学专业知识的专业技术人员，而患者绝大部分缺乏医学基本知识，甚至某些患者还处于半文盲状态。因此，医学专业术语与非医学专业术语之间难免会在交流内容与交流形式上不在同一轨道上，由此极易导致医患之间的矛盾冲突。也就是说，医患话语博弈的根源主要在于医患之间因医学专业知识不对称而产生的公共议题差异。此外，门诊期间，由于医患之间的话语交流时间很短、方式比较随机，采用什么样的话语交流方式往往没有经过长时间的思考和筛选，因此很容易造成沟通不畅甚至产生语言冲突。主流话语是凝聚社会共识和实现社会和谐的中介系统。人与人之间的沟通和交流要想顺畅、和谐，必须有一套双方认可的主流话语系统。医患之间话语不和谐特别是沟通不畅、话语对立，缺乏主流医患用语的统领和规范也是重要原因。
其三，道德个性和心理承受力。医患的道德个性、心理承受力的差异也是引起医患话语不和谐的重要因素，甚至是解决医患冲突难以逾越的障碍。对此，可以从医患两个方面来理解：一是门诊期间大部分患者对病情的迷茫心情和焦虑状态，是许多患者难以消除的心理障碍，这种心理障碍在一定条件诱导下下易引起患者采取过激的行为来争夺话语权；二是门诊期间由于患者人数和问诊时间比较集中，造成接诊医生工作压力大，同样的话语要重复很多遍，医护人员在门诊高强度、高频率的工作中身心疲劳，最终导致医护人员职业心理、职业习惯、职业道德的暂时缺位。通常，就诊期间医护人员基于自身的专业权威，会构建自己对患者的绝对话语权。但在就诊实践中，部分患者因急于了解自身的病情病因、缓解心理压力，一开始就会展开对医护人员所拥有话语权的争夺。由此必然会消解医护人员既定的话语权，而患者话语权始终得不到医护人员的认可，也就难以在门诊短时间内形成有效的话语沟通交流。
其四，医院硬件建设。当前，门诊医患关系紧张的客观因素在于大部分医院专家型门诊甚至普通型门诊特定时间段内同时接纳患者就诊的容量不够大，难以满足患者快速有效获得就诊的诉求和期望。通常，门诊期间排队人数多，医患沟通时间不够，患者经常难以达到满足状态。此外，不少医院未做好门诊前的相关工作以维护医患秩序。比如，就诊心理辅导、预先了解患者病情轻重度、讲解就诊规则、为就诊人员提供后期服务等。
通常，医患言语的方式、权威、效果将极大地影响医患之间的共存方式和状态。当代美国著名学者贝尔指出：“语言比任何其他因素都更具决定性地界定了我们在这个世界上的不同生存方式。”[4]一种话语形态内在地体现了话语双方的实际地位和力量强弱。基于目前我国社会生产力发展水平，我们不可能从根本上消除医患话语不和谐博弈，只能培育和改进医患话语博弈中积极因素，促使医患话语博弈良性发展，在不断提高人的综合素质中逐步解决医患话语不和谐博弈问题。
三、门诊医患话语权的平衡
当前我国医患话语不和谐博弈属人民内部矛盾，是医患双方在根本立场、根本利益一致的前提下各自具体立场、具体利益的差异和冲突，其实质是医患双方感觉到自身话语权难以有效维护和各自具体利益难以得到保障而发生的社会矛盾现象。显然，正确处理与调控医患话语博弈问题的核心是如何构建均衡的医患话语权。而要整体性控制和引导医患话语博弈朝着和谐态势发展，关键在于依靠国家、社会和人民积极参与打造各方高度认可的主流医患文化和医患话语体系，以在法定话语权规约下指导和规范医患话语沟通和交流，同时加强医患心理疏导和就诊条件建设，从而有效规避、预防、缓解和解决医患话语冲突。门诊医患话语权的平衡，具体来说，可以从以下几个方面着手。
其一，高度重视中华优秀传统文化，以社会主义核心价值观为指导，创造性地构建承载核心价值观的医患文化。通常，社会话语绝大部分直接来源于优秀传统文化，因此创新医患话语体系首先应根植于中华优秀传统文化。有学者认为，医患关系状况与医护人员的文化水平密切相关，它不仅折射医生和患者之间的技术性关系，而且反映出他们之间的文化关系[5]。因此，要平衡门诊医患话语权，首先应通过传承中华文化来孕育主流医患文化，构建中华优秀医学文化话语体系。任何话语体系必然是其核心价值观的内在蕴含和外在表现。当代中国话语体系是社会主义核心价值观的表达方式和语言载体，其形成和发展始终离不开核心价值观的引导。所以，当前亟需以社会主义核心价值观为指导，凝聚医患话语共识，规范医患言行举止，打造承载社会主义核心价值观的医患文化。应加强医风医德建设，树立医护人员治病救人、妙手回春的正面形象，既要求医护人员对患者的绝对尊重，又要求患者与全社会对医护人员保持崇敬和感激之情。
其二，加强普通话语教育工作，普及医学类专业基础知识，孕育通俗易懂、明白无误、沟通无阻的医患话语体系。如前所述，门诊期间高频率出现医患话语不和谐博弈的原因，一是口头语言不通，二是专业基础知识差距悬殊。因此，打造主流医患话语体系，倡导医患交流运用健康文明用语，既是门诊医患话语权平衡的基本内容，也是门诊医患话语权形成、发展和合理运行的重要标志和根本要求。要平衡门诊医患话语权，首先，应普及普通话语，宣传普及一些流行程度较为广泛的主流话语，以打破医患之间最基本的语言障碍；其次，应加大推广医学专业基础知识的力度，丰富广大人民群众特别是基层群众的医疗保健常识，以增强医患之间话语沟通有效性和畅通性。
其三，强化门诊医患心理疏导。门诊期间，患者焦急和医护人员烦躁是医患双方表现得比较多的心理状况，大部分医患话语博弈都是伴随着这样的心理状态而出现的。因此，要平衡门诊医患话语权，必须建立常态化的医患心理疏导机制，帮助医患双方缓解心理压力，让医患双方在门诊期间保持一个清醒、健康的心理行为。
其四，改善门诊就诊条件，做好门诊之外二次话语解答服务工作。首先，应改善医院门诊就诊条件，加强门诊医护力量，增强门诊就诊高峰期的容纳能力，为患者提供足够的问询时间，尽量减少门诊患者等待时间、满足患者就诊诉求；其次，应做好门诊就诊之前后的沟通，建立门诊之外患者关于病情病因、用药等问题的二次话语解答工作机制，全力做好门诊之外的善后服务工作。
四、结语
门诊医患话语博弈是医患关系的重要研究领域，它是整个医患关系演变的逻辑起点和外在表现，贯穿于医患关系形成、发展過程的始终，极大地影响了医患关系未来走向。科学研究门诊医患话语博弈形态，挖掘和培育医患话语博弈的积极因素，推动医患话语博弈的健康和谐发展，规避和防止医患话语博弈中的消极因素，是解决当前中国医患关系紧张关系的重要环节。当前，应以社会主义核心价值观正确引导门诊医患话语博弈，着力打造主流医患文化和医患话语体系，加强医患心理疏导和就诊条件建设，同时应发挥行业协会作用，打造行业规范，强化行业监督，展开行业作风评级，客观评价医患话语博弈整个逻辑过程中医患双方的话语责任，并以此提出与时俱进的正面引导医患话语博弈的对策和建议。
参考文献：[1]陈虹，高云微.医患关系中的话语权重构[J].新闻与传播研究，2013（11）：69.
[2]马克思，恩格斯.马克思恩格斯选集：第1卷[C].北京：人民出版社，1995：81.
[3]诺曼·费尔克拉夫.话语与社会变迁[M].北京：华夏出版社，2003：1.
[4]丹尼尔·贝尔.社群主义及其批评者[M].北京：生活·读书·新知三联书店，2002：162.
[5]向玉乔.“信任与医患关系”国际学术研讨会综述[J].伦理学研究，2014（2）：136.
