新型冠状病毒肺炎定点救治医院烧伤整形科患者的分类管理及防护策略
祁俊 胡克苏 曹玲 吴杨炀 张霞 张逸
[摘要]中国的新型冠状病毒肺炎疫情经过全国齐心协力，已经得到了较好的控制，但全球范围的疫情尚未得到有效遏制，未来的不确定性尚存，作为医疗系统仍不能掉以轻心。烧伤整形科作为医院主要面对急诊的科室，面对类似情况有较高的风险。故此，笔者结合国家发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）及国内外最新文献资料，在门急诊患者及康复期患者的诊治、手术和住院患者的分类管理、医务人员的防护策略、病区管理等方面提出建议，以期为疫情期间烧伤整形患者的救治防控提供参考。
[關键词]新型冠状病毒肺炎;烧伤整形;分类管理;医疗防护
[中图分类号]R563.1? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0084-03
Abstract： The Corona Virus Disease 2019（COVID-19） epidemic has been well controlled in China. However， the global epidemic situation has not been effectively curbed， the uncertainty in the future remains. As a medical system， we can not let down the risk. Burn and plastic surgery department as a hospital mainly facing emergency department， facing similar situation has a higher risk. Based on the novel coronavirus pneumonia diagnosis and treatment plan （Seventh Edition） issued by the state and the latest literature at home and abroad， the author puts forward suggestions on the diagnosis and treatment of patients in emergency and rehabilitation period， the classification management of operation and hospitalization， the protection strategy of medical personnel， and ward management， so as to provide reference for the treatment of burn plastic patients during the epidemic.
Key words： Corona Virus Disease 2019（COVID-19）; burn and plastic surgery; classification management; medical protection
2019年12月以来，中国湖北省武汉市陆续发现了新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）（2019-nCOV）患者，WHO将其命名为“COVID-19”[1]，后来其他地区及境外陆续发现了此类病例[2]，当时各省市区绝大部分启动了疫情防控Ⅰ级响应，建立了定点新冠肺炎疫情救治医院。此次新冠肺炎被认定为乙类传染病，实施甲类防控。在此次疫情的防治中，广大医务人员是主力军，在成功救治患者的过程中有医务人员发生感染。据报道，截至2020年4月10日，累计死亡病例3 339例[3]。在新冠肺炎疫情期间，很多专科门诊予以暂停开放，但烧伤整形科在日常诊疗中会面对很多急症情况，尤其是突发情况。专科诊疗工作量较大，换药、手术的过程中容易接触到创面分泌物、血液、气道分泌物等，潜在病毒感染风险较大，加之有时防控意识等不到位容易造成医务人员感染。一旦感染，由于创面暴露等因素容易引起扩散。因此笔者认为，在当前全球疫情尚未结束、“外防输入、内防扩散”的关键时期，必须提高烧伤整形专科医护人员的防护意识，有效落实“四早”要求，做好常态化疫情防控工作，以取得抗疫的全面胜利。
1? 总体防控原则
1.1 做好门诊，急诊烧伤整形患者的预诊、分诊工作，对伴有发热的患者，先需让其至发热门诊进行进一步的筛查。
1.2 做好患者流行病学记录，通过对其活动轨迹的记录，排除其有无至疫区情况。同时对其陪同就诊人员也应做好登记、记录。
1.3 根据医务人员从事不同诊疗活动的危险程度，分别采取一级～三级不同级别防护。对医务人员进行定期临床业务培训，包括新版的诊疗常规、防护用具的合理使用等内容。
1.4 合理安排医务人员工作时间，可根据患者人数和门诊就诊人数安排医护人员分批次轮休，保证医务人员有充足的体力和较强的免疫力。
2? 烧伤整形科门急诊患者及康复期患者就诊管理工作
2.1 门诊实行网上预约制：对就诊患者尤其是需换药的患者通过微信群及医院公告等告知清楚，避免不必要的医疗纠纷。对已进入门诊的患者进行体温复测，同时做好流行病学统计。按预约分时段就诊，避免无症状感染者进入门诊造成严重后果。门诊在疫情期间处理的主要为换药患者，对于此类患者应至少采用一级防护，在换药操作时可佩戴双层手套，加用护目镜或面屏，穿好隔离衣或一次性洗手衣。换药前后做到手卫生，规范采用七步洗手法，手卫生意识应始终贯彻到平时的诊疗活动中，不能用更换手套代替手卫生。处理慢性创面时减少如水动力清创、超声清创等侵入性操作以减少患者创面分泌物、血液的播散，可使用如水胶体、藻酸盐等先进敷料辅助换药。普通换药次数可为2～3d一次，视渗出情况而定。对一些较远地区的患者可以建议其至当地医院换药，协助并提供换药方案。
2.2 急危重患者的临床处理：禁止陪护人员进入病区，做好体温复测，急诊医务人员佩戴好外科帽子、口罩，可加用护目镜、面屏等防护用具，加穿一次性洗手衣，戴双层外科手套，接触患者前后加强手卫生。对合并有吸入性损伤的急症患者，根据其伤情，决定是否请五官科会诊行急诊气管切开，如需行气管切开或气管插管等操作时，要特别注意气溶胶传播风险，医务人员要穿防护服，佩戴医用防护口罩、防护面罩（全面型呼吸防护器或正压头套）、一次性乳胶手套、一次性鞋套。行气管切开时，术中應加快操作时间，使用密闭式吸痰管[4]，尽量避免患者剧烈咳嗽，及时行胸部CT和冠状病毒核酸检测，结果出来前将此类气道开放患者尽量统一安排在科室病区内的相对隔离病房，所有对此类患者操作的医务人员都做到三级防护，如结果出来提示疑似或确诊病例，应立即将其转送至医院隔离病房，后续治疗由科室医生与发热隔离病房共同管理，并对参与操作的医务人员进行CT及相关病毒核酸检测等处理，并做好隔离观察。
2.3 康复期患者：在疫情期间可暂停接诊，有条件的患者使用远程医疗视频指导患者进行居家锻炼。在微信群里上传相关视频文件，指导其康复活动。
3? 烧伤整形科手术患者的分类管理建议
3.1 手术管理总原则：遵循“择期手术”尽量推迟或暂停，“限期手术”术前做好排查，“急诊手术”术中做好严格防护的原则。
3.2 择期手术：对求诊整形美容方面的患者，此类手术予以暂停开展，并向其做好宣教，一般该类手术都为一类切口或微创手术，术中术后无需抗生素使用。疫情期间，如有患者病毒携带，极易造成病毒的传播，因患者的免疫力低下，容易导致感染，会给预后带来不良影响。
3.3 限期手术：对符合住院指征的烧伤患者，经过入院后的详细检查，胸部CT、冠状病毒核酸检测、全身免疫状态、肝肾功能等指标评估满意后，科主任审核后向医务处备案，予以安排手术，术中做好手术相关人员的防护，做好围手术期准备，尽可能减少血制品的使用，可行分期、分部位手术，以减少手术时间，确保手术顺利进行。术中减少电刀的使用，以减少气溶胶传播。
3.4 急诊手术：对如头皮撕脱伤、严重电击伤、环形焦痂需行焦痂切开减张等急诊手术，根据流行病学史和临床症状进行初筛，行胸部CT及冠状病毒核酸检测，所有住院患者都要签署有关新冠肺炎法律责任告知书，在等待结果时，抓紧行手术的各项准备，同时向总值班、麻醉科、医务处、手术室报备。医务人员采取三级防护在负压手术室进行急诊手术。如手术患者冠状病毒相关检测阴性，手术后患者转送回科室隔离病房;如冠状病毒相关检测阳性，术后患者转送至医院的发热隔离病房，参与手术的相关人员进行相关检测并做好隔离观察。
4? 烧伤整形合并发热患者的防护建议
对此类患者应区别处理，对首诊烧伤整形患者合并发热（>37.3℃）的应立即将送至发热门诊，并完善相关检查（血常规、CRP、胸部CT）等，进行筛查。如出现白细胞总数正常或降低，及影像学表现被认为是疑似病例，应请示感染科会诊，采样咽拭子等进行冠状病毒核酸检测。必要时启动院内医疗救治组。如确定为确诊病例需上报医务处、总值班及上一级医疗机构。同时患者收住发热隔离病房，由专门抽调的烧伤整形专科医师进行诊治。全程建议三级防护。
对病程较长的烧伤患者出现的发热，应行相关检测（血常规、CRP、胸部CT、核酸检测、血培养等），同时由两位副高以上的专科医师及感染科医师共同判断其是否由于创面溶痂等原因造成机体的发热。然后进行相应处理。对此类患者推荐使用口服降温药处理，减少静脉输液。
5? 烧伤整形病区疫情期间的病区和科室团队管理策略
5.1 病房进行区域划分管理，医生办公室及医护值班室为相对清洁区，其余为相对污染区，两区之间设立缓冲区，缓冲区空气消毒设备持续进行消毒。病区内设一相对隔离病房，在接诊疑似病例暂时无法转走时，临时过渡，专人在此病房开展诊疗工作，与周围病房分开。日常交接班时，医护人员尽量隔开1m左右，尽量减少有创性操作。患者接入病区要带好口罩，穿好鞋套。层流病房，在平时诊疗过程中，通过高效的过滤器能清除大于0.3μm的细菌，因此患者基本处在无菌状态，但新冠病毒大小约0.1μm，虽然也可附着于飞沫等较大颗粒传播，但直径更小的颗粒则可以以气溶胶[5]形式悬浮，因此不能完全阻隔病毒的传播，故在加强每日空气消毒的同时，让病区每日开窗通风两次，每次约1h左右。
5.2 疫情期间手术结束后，对手术器械、手术室进行彻底消毒，该病毒对紫外线和热敏感，应对病房和手术室进行紫外线[6]消毒，每次大于30min。消毒时使用含氯消毒剂（1 000mg/L），依次消毒门、窗、墙壁、地面等，另外对办公室电脑、桌面，尤其是鼠标等也进行全面消毒[7]。若遇到疑似或确诊患者，病房需彻底消毒48h后才可重新收治患者。医务人员要严格做到七步洗手法[8]，洗完后使用快速手消毒剂。手卫生到位后，才能进入生活区。在病房换药要做到勤洗手，先处理相对洁净的切口，最后处理污染切口。换药结束后医生应更换洗手衣、口罩及外科帽，同时加强对护工的监督培训。要求做到勤洗手，并每天下班后进行考核。
5.3 对疑似或确诊患者收住医院的发热隔离病房统一管理，医疗工作由烧伤专科医师和隔离病房护士统一协作，上报上一级医疗部门，对所有进入隔离病房工作的医护人员都应进行三级防护。对检测前接触的医务人员都予以隔离观察。
5.4 科室微信群里每日上报科室人员体温，有发热人员主动联系CT及核酸检测。每日上班时发放口罩等防护用品，双人监督防护用品是否穿戴严密。及时发现医护人员心理状态变化，与医院心理活动室紧密联系。在疫情高压期间，不少医务人员会出现职业疲劳和抑郁等心理问题。对出现心理问题的医务人员应及时发现、早干预、早疏导[9]。对抗疫涌现的抗疫正能量、典型事迹予以宣传，并向医院品宣处推送。中午加班人员用餐时，单人单桌，错峰进餐，中途避免交谈。
