低能量Q开关Nd:YAG激光和点阵微针射频联合治疗黄褐斑的有效性和安全性研究

    张萌 胡中柱

    

    

    

    [摘要]目的：探讨低能量Q开关Nd：YAG激光联合点阵微针射频治疗黄褐斑的有效性和安全性。方法：本研究选取2016年2月-2019年2月在笔者医院皮肤科就诊的黄褐斑114例患者，随机分为观察组（n=56）和对照组（n=58）。观察组：接受低能量Q开关Nd：YAG激光联合点阵微针射频治疗;对照组：仅接受低能量Q开关Nd：YAG激光治疗。观察组激光治疗后1个月，进行点阵微针射频第2次治疗，以此循环，各治疗3次为1个疗程;对照组仅接受Q开关1 064nm Nd：YAG激光治疗，1个月1次，共6次为1个疗程。采用改良的黄褐斑面积及严重程度评分（Modified melasma area and severity index，mMASI）和医生整体评价法（Physician global assessment， PGA）评价治疗前和末次治疗3个月后的效果，记录和比较两组患者的治疗不良反应。 结果：与对照组比较，观察组mMASI的中位数下降分数明显高于对照组（2.9 vs 1.8，P<0.05），PGA评分优于“好”的比例明显高于对照组（68% vs 54%，P0.05）。对照组的点状色素减退和反弹性色素沉着的发生率较高。结论：对于亚洲人群黄褐斑患者，低能量Q开关Nd：YAG激光联合点阵微针射频治疗临床效果好，安全性高。

    [关键词]低能量Q开关;Nd：YAG激光;点阵微针射频;黄褐斑;有效性;安全性

    [中图分类号]R758.4+2? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0032-04

    Abstract： Objective? To investigate the efficacy and safety of low-energy Q-switched Nd：YAG laser combined with lattice micro needle radiofrequency in the treatment of chloasma. Methods? A total of 114 patients with chloasma who were admitted to our dermatology clinic from February 2016 to February 2019 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group （n=56） and control group （n=58）.The observation group received low-energy Q-switched Nd：YAG laser combined with fractional microneedle radiofrequency treatment，the control group received only low-energy Q-switched Nd：YAG laser treatment.A total of 10 times，2 treatment intervals of 1 week. The modified Melasma Area and Severity Index （mMASI） and the Physician Global Assessment （PGA） were used to evaluate the effects of pre-treatment and last treatment for 3 months.The adverse effects of treatment were recorded and compared between the two groups of patients. Results Compared with the control group，the observation group showed better efficacy. The median decline score of mMASI in the observation group was significantly higher than that in the control group （2.9 vs 1.8， P<0.05）， and the PGA score was better than the “good” group （68% vs 54%，P0.05）. The incidence of punctate hypopigmentation and rebound pigmentation was higher in the control group. Conclusion? ?For Asian patients with chloasma， low-energy Q-switched Nd： YAG laser combined with lattice micro needle RF has good clinical effect and high safety.

    Key words：low energy Q switch; Nd：YAG laser; RF of dot matrix microneedles; chloasma; efficacy;safety

    黃褐斑是一种常见的色素沉着性皮肤病，好发于肤色较深的女性[1-2]。虽然表皮黑色素生成增加是黄褐斑的标志，但是最近的研究表明，皮肤环境的改变导致的额外改变可能导致了它的加重，表明实质细胞和环境之间相互作用可能也参与了它的发生发展[3-5]。虽然针对黄褐斑的治疗方法很多，包括局部漂白剂、化学换肤和各种激光治疗等，但是它的治疗仍然是一个挑战，由于频繁的复发导致效果不满意[6-7]。近年来，笔者科室采用低能量Q开关Nd：YAG激光联合点阵微针射频治疗黄褐斑患者取得了较好效果，现将结果报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 研究对象：本研究选取2016年2月-2019年2月在笔者医院皮肤科门诊就诊的114例黄褐斑患者为研究对象，均为皮肤Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型，其中59例（52%）为局限型，55例（48%）为泛发型。将患者随机分为观察组（n=56）和对照组（n=58）。观察组：女53例，男3例，年龄25～45岁，平均年龄32.4岁;对照组：女56例，男2例，年龄23～48岁，平均年龄33.7岁。

    1.2 纳入标准：①患者均符合《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》[8]：皮损为面部淡褐色至深褐色斑片，通常对称分布，无炎症表现及鳞屑;有季节性，常冬轻夏重，排除炎症后色素沉着、颧部褐青色痣等皮肤病;②患者知情同意。

    1.3 排除标准：①孕妇或哺乳期女性;②近3个月内曾用其他方法治疗者;③户外工作者、光敏感者;④瘢痕体质者;⑤长期服用避孕药者、伴系统性疾病或精神病者;⑥年龄小于18岁、大于50岁者，对疗效要求过高及难以配合者;⑦急性传染病者、治疗区域存在感染灶或者开放性创面;⑧皮肤癌患者;⑨敏感性肌肤及对水光注射药物过敏者;⑩颜面疱疹感染史。

    1.4 治疗方法：治疗前拍照，签署知情同意书，清洁面部皮肤。治疗组采用低能量Q开关Nd：YAG激光联合点阵微针射频治疗，具体操作如下：

    1.4.1 点阵微针射频治疗：①使用INFINI射频治疗仪（美国Lutronic公司），治疗第一档时微针长度1.5～2.0mm，第二档1.0～1.5mm，第三档0.8～1.0mm;②在前额、颞部及颧部治疗时，所有档位微针长度不超过1.5mm，射频输出时间为180ms，根据患者承受能力及治疗部位选择射频功率范围6～16W;③治疗时直立手柄垂直操作，治疗头轻触皮肤，谨防用力挤压，于面部皮肤上均匀排列治疗头进行治疗。

    1.4.2 激光治疗：患者取平卧位，复方利多卡因乳膏外涂40min，面部清洁消毒后，患者与操作者均佩戴防护眼镜。依据患者肤色、黄褐斑颜色深浅程度及皮肤状态选择合适的治疗能量，一般肤色较深者能量宜较低，浅肤色者可适当提高能量，选用的波长1 064nm，能量密度1.5～3.0J/cm2、光斑直径6～7mm，频率5～10Hz。治疗时激光治疗头始终垂直于皮肤，匀速来回扫射全面部，病灶部位加强扫射。以皮肤治疗后微红为度，平均照射3～4遍，术后修复面膜冰敷20～30min，治疗期间注意保湿与防晒。激光治疗后1个月，进行点阵微针射频第2次治疗，以此循环，各治疗3次为1个疗程。对照组仅接受Q开关1 064nm Nd：YAG激光治疗，1个月1次，共6次为1个疗程。

    1.5 评估指标：采用改良的黄褐斑面积及严重程度评分（modified Melasma Area and Severity Index，mMASI）和医生整体评价法（Physician Global Assessment， PGA）评价治疗前和末次治疗3个月后的效果。

    MASI评分：按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。皮损面积评估：前额（F）30%、右面颊（MR）30%、左面颊（ML）30%、下颌（C）10% 四个区域进行评估。依皮损在这四个区域的比例，分别计分：1分为<10%，2分为10%～29%，3分为30%～49%，4分为50%～69%，5分为70%～89%，6分为90%～100%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分：计为0～4分：0为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。MASI=前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]。最大为48分，最小为0。PGA评分：根据皮损治疗后残留情况，计为0～6分：0分为完全清除（100%）或仅残留极少的色素沉着，1分为皮损基本被清除（≥90%），2分为皮损明显改善（75%～90%），3分为中度改善（50%～74%），4分为轻度改善（25%～49%），5分为无改善（<25%），6分为较治疗前加重。记录并比较两组患者的治疗不良反应。

    1.6 统计学分析：采用IBM SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以（均数±标准差）表示，计数资料以百分比（%）表示。计量资料采用组间t检验分析。计数资料采用χ2或Fisher检验。P<0.05则认为有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 两组患者的一般临床特征比较：两组患者的年龄、性别、皮肤Fitzpatrick分型、黄褐斑分型以及治疗前mMASI评分均无明显差异（均P>0.05），具有可比性，见表1。

    2.2 两组患者的治疗效果比较：完成末次治疗后3个月，与对照组相比，观察组的疗效明显增加。PGA评分分布比例显示16例（29%）为“基本/完全清除”，22例（39%）为“明显改善”，而对照组中只有8例（14%）为“基本/完全清除”，23例（40%）为“明顯改善”（P<0.05）;观察组mMASI评分的减少值也高于对照组（ΔmMASI= 2.9 vs 1.8，P<0.05），见图1。典型病例治疗前后见图2～3。

    2.3 两组患者的不良反应发生情况比较：对照组的点状色素减退和反弹性色素沉着发生率高于观察组（均P<0.05）;观察组的疼痛VAS评分高于对照组（P<0.05），其余不良反应无明显差异，红肿热痛经过冰敷修复因子面膜1～2d后均缓解。点状色素减退和反弹性色素沉着经过3～6个月后均自然消退，见表2。

    3? 讨论

    在所有皮肤病中，黄褐斑的发生率较高。与其他色素紊乱性皮肤病相比较，用传统的针对黑色素的靶向激光治疗的效果难以令人满意[9-10]。最近的研究发现，皮肤组织的病理性改变，包括细胞外基质异常，基底膜破坏，真皮中的肥大细胞和血管数量增加在黄褐斑的发生发展中发挥了重要作用[11]。当侵袭性炎症发生时，黑素细胞的破坏可能会影响真皮干细胞的上调因子，促进黑色素生成[12]。此外，如果基底膜受损后，黑素细胞可能会进入真皮层，加重色素沉着[13-14]。虽然这些发现的具体机制与黄褐斑的发病机制之间的关系仍有待阐明，目前临床上强烈建议针对表皮和真皮周围的各种致病因素的联合治疗，可以更加有效地治疗黄褐斑。

    本研究结果显示，与单纯低能量Q开关Nd：YAG激光比较，低能量Q开关Nd：YAG激光和点阵微针射频联合治疗可以取得更好的疗效。两项客观评分，包括PGA评分中“基本/完全清除”和 “明显改善”的比例，以及治疗后mMASI评分的平均下降值均显示联合治疗优于单独治疗。在治疗期间，对照组的点状色素减退和反弹性色素沉着发生率高于观察组;观察组的疼痛VAS评分高于对照组，其余不良反应无明显差异，提示联合治疗并不会明显增加患者的不良反应，因此是安全的。

    近年来，低能量Q开关Nd：YAG激光治疗，因为其作用温和，效果良好，而且安全性能令人满意，并已经在亚洲和西班牙裔黄褐斑患者人群中得到了广泛的应用[15-16]。与传统的针对黑色素的采用光热作用原理的靶向激光治疗不同，低能量Q开关Nd：YAG激光可以选择性作用于含有黑色素的细胞，导致黑色素的光热分解，而保持黑素细胞的完整性[17]。但是，一些患者仍然存在治疗失败和长期效果不佳的问题[15-16]。不良反应例如点状色素减退或反弹性色素沉着的发生率也较高。其中，点状色素减退与低能量Q开关Nd：YAG激光的能量累积，最终损伤黑素细胞有关。反弹性色素沉着与黄褐斑的复发不同，因为它经常突然出现已经处于改善状态的患者，并迅速发展。因此，替代或者联合治疗方法非常重要[18-19]。

    为了克服低能量Q开关Nd：YAG激光的缺点，笔者科室联合点阵微针射频治疗黄褐斑。该设备提供的双极射频直接作用于真皮，对于表皮的损伤最小。采用微针输送系统，可以根据目标病变，在预定的深度提供精确数量的射频能量。射频装置产生的热量来自于电子运动和靶组织的导电率[20-21]。在本研究中，为了减少不必要的对于黑素细胞的刺激，与治疗痤疮性瘢痕或活动性痤疮的参数相比较[22-23]，笔者减少了针头深度、强度和传导时间[12]。以往的研究表明，射频能量可以改善皮肤组织的局部微环境，包括增加基底膜张力，改善真皮重塑以及抑制新生血管形成等[24]。这些效果可以通过调节多个潜在目标来发挥联合治疗的临床效果。

    综上所述，对于亚洲人群，低能量Q开关Nd：YAG激光联合点阵微针射频治疗临床效果好，安全性高。低能量Q开关Nd：YAG激光可以逐步消除表皮色素沉着，点阵微针射频可以通过抑制黑素细胞的活动预防复发。当然，对于黄褐斑的治疗，远期疗效更加重要。本研究仅仅进行了3个月的随访。这是本研究的局限性之一，未来应该进行更长时间的随访观察来验证联合治疗的长期效果。

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    [收稿日期]2019-09-09

    本文引用格式：張萌，胡中柱.低能量Q开关Nd：YAG激光和点阵微针射频联合治疗黄褐斑的有效性和安全性研究[J].中国美容医学，2020，29（7）：32-35.