C02点阵激光治疗皮肤创伤性瘢痕的临床应用及研究进展
管晓玉 纪覃 吴灿 白南
[摘要]皮肤瘢痕给瘢痕患者的身心带来了巨大的痛苦，但传统的治疗方法并不能达到令人非常满意的治疗效果。近年来，激光作为新型治疗方法逐渐应用于瘢痕治疗，特别是CO2点阵激光取得了可喜的治疗效果，在临床中的应用也越来越广泛。CO2点阵激光依据点阵光热作用理论而研发，临床效果显著，不良反应少，有望与传统及脂肪干细胞、富血小板血浆、A型肉毒毒素等新型瘢痕治疗方式联合应用，为不同类型、不同时期的瘢痕提供更加行之有效的治疗方案。
[关键词]创伤性瘢痕;CO2点阵激光;理论基础;临床应用;A型肉毒毒素;脂肪干细胞;富血小板血浆
[中图分类号]R619+.6? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0169-03
Abstract： The skin scar brings great pain to the body and mind of the patients with scar， but the satisfactory effect remains elusive under conventional treatment. During recent years， laser treatment has gained popularity as a novel method for skin scar， highlighting the classical CO2 2fractional laser which exhibits promising results in reducing scar and its application in clinical practice is more and more extensive. According to Fractional photothermolysis theory CO2 fractional laser is developed ，and it gains significant clinical effects and few adverse reactions.In order to provide more effective treatment schemes for different types and different periods of scar，CO2 fractional laser is expected to be combined with traditional or new scar treatment methods such as Fadipose derived stem cells， Platelet-rich plasma and Botulinum toxin type A.
Key words： traumatic scar; CO2 fractional laser; theoretical basis; clinical application; botulinum toxin type A; fadipose derived stem cells; platelet-rich plasma
隨着现代生活水平的提高，人们的求美意识也越来越强烈。由外伤、烧伤、手术等造成的皮肤创伤性瘢痕对患者的外观、功能、心理及社会生活等造成严重影响，严重者会导致患者抑郁甚至自杀等风险。瘢痕的传统治疗方法很多，包括外科手术、硅酮制剂、放射、冷冻、加压、瘢痕内注射皮质类固醇和5-氟尿嘧啶等，这些传统的治疗方法虽然有一定的临床效果，但都有其局限性，没有一种单一的治疗方法能达到非常满意的治疗效果。近年来，随着光电技术理论及临床实践的发展，激光已广泛应用于瘢痕治疗。CO2点阵激光是治疗瘢痕的经典激光，本文对其治疗瘢痕的理论基础、临床应用、治疗时机及相关研究进展综述如下。
1? C02点阵激光治疗瘢痕的理论基础及临床应用
1.1 CO2点阵激光治疗瘢痕的理论基础：2004年，美国哈佛大学激光专家Manstein等[1]首次提出点阵光热作用理论（Fractional photothermolysis，FP），为CO2点阵激光器的临床应用奠定了理论基础。该理论认为，在点阵激光治疗过程中，激光光束可在皮肤表皮和真皮间产生数千个柱状微小热损伤，这些柱状微小热损伤区域被称为显微治疗区（Microscopic treatment zones，MTZs）[2-3]。在MTZs内有受损的表皮成分，称为微小表皮热变性坏死改变（Microscope epidermal necrotic debris，MENDs）。MENDs在激光治疗后的24h内聚集到角质层下，之后随细胞的再生逐渐向角质层移出，当MENDs完全移出后，皮肤也同时得到了更新[1，3]。在每个MTZs周围有未经激光热损伤的完好组织包绕，这些完好组织作为活性细胞的储存库，在三维层面上加速了激光创伤后的修复过程，且与传统的剥脱性激光相比，减少了并发症的发生[3-4]。皮肤经CO2点阵激光处理后的反应主要受MTZs的形状、深度和模式的影响。Manstein等[1]在其研究中表明，在中、低MTZs密度下皮肤具有很好的耐受性，治疗效果良好，可明显产生细胞坏死和胶原变性。Stumpp等[5]研究证实，光斑直径小于500?m是皮肤组织在24h内愈合的前提，MTZs的横截面积越大，组织完全再生所需的时间越长，热损伤大于500?m可导致治疗区愈合缓慢，因此，皮肤经激光微小热损伤后通常不会留有瘢痕。
1.2 CO2点阵激光治疗瘢痕的临床应用：基于FP而研发的CO2点阵激光的波长为10 600nm，其主要吸收基团是组织中的水，具有光斑直径、治疗深度、密度、能量等可选择性的优势，能够最大限度地满足不同患者、不同类型瘢痕的治疗。CO2点阵激光常用于瘢痕治疗的模式主要有Active FX、Deep FX和Scaar FX等，可根据瘢痕的种类和厚度单独或联合使用[6]。Douglas等[7]的一项包含20例成人烧伤瘢痕患者的前瞻性队列研究表明，在CO2点阵激光首次治疗后48～72h内进行的瘢痕组织活检显示，瘢痕内存在MTZs，治疗后患者感觉瘢痕变得更加柔软，不那么紧绷，也许这些MTZs对早期瘢痕松解提供了有效应用帮助。Xu等[8]综述了CO2点阵激光治疗面部痤疮瘢痕的相关文章表明，CO2点阵激光是一种有效的治疗面部痤疮瘢痕的方法，可根据瘢痕的特点设计个性化的治疗方案。CO2点阵激光穿透力度最深的Scaar FX的穿透深度为4.0mm，针对部分较厚的增生性瘢痕，Lei等[9]创新性采用超脉冲二氧化碳（人工点阵技术，MFT）对158例亚洲增生性瘢痕进行进行激光间断“钻孔”治疗，之后联合Deep FX/Scaar FX/Active FX模式对整个瘢痕区进行全面扫描。在这种联合治疗方法中，MFT解决了治疗深度的问题，Deep FX/Scaar FX/Active FX解决了MFT治疗时点距大的缺陷。结果，治疗后患者的温哥华评分量表（VSS）和北卡罗来纳大学瘢痕量表（UNC）评分均较首次治疗前有显著改善，且获得高度满意度。
将CO2点阵激光与其他瘢痕治疗方法相结合，可以取得更加显著的治疗效果。例如：外科手术是一种侵入性的瘢痕治疗方法，具有诱导新瘢痕形成和瘢痕复发的高风险[10]。但若将手术与激光治疗相结合，可使瘢痕得到累积、持久的改善，且无明显的复发倾向[11]。当出现明显的瘢痕萎缩和增生时，可通过手术（Z成形术、瘢痕松解术、皮肤移植术等）来缓解瘢痕张力，再进行激光治疗[12]。也可在激光治疗后进行挛缩瘢痕的手术松解，以提高治疗效果。尤其是烧伤后瘢痕，CO2点阵激光可大大降低这类患者手术的可能性，从而消除或减少供皮区瘢痕的发病率，使损伤区域愈合的更自然[11，13]。在临床常用的激光器中，以血管为靶点的脉冲染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治疗早期充血性瘢痕的临床效果较好，Ouyang等[14]通过临床对照试验证实，将CO2点阵激光与PDL相结合，先用PDL治疗早期充血性瘢痕，然后再用CO2点阵激光治疗，可能是治疗充血性瘢痕更合适的方案。
1.3 CO2点阵激光治疗瘢痕的不良反应及防治：激光治疗后引起的并发症包括治疗后即刻出现灼痛感，治疗区域出现红肿、水疱、渗出、结痂、紫癜、色素异常（色素沉着、色素减弱或脱失）等[11-12]。但经CO2点阵激光治疗后往往停工期短，遗留严重及永久性的并发症较为少见，长期并发症多因不合适的激光参数设置所造成。El-hoshy等对17例不同部位瘢痕的患者进行CO2点阵激光治疗，结果经激光治疗后，多数患者出现不同程度的并发症，但都为短期自限性[15]。治疗前于治疗区提前外敷复方利多卡因凝胶封包进行局部麻醉可有效止痛，治疗过程中尽量减少并行治疗的次数，采用低密度点阵治疗，使用窄光束直径、短脉冲宽度，在较高的脉冲能量需求时适当降低治疗密度，避免局部热损伤累及周围相对健康的皮肤可降低并发症的发生，同时保证治疗效果[11-12]。治疗后治疗区即刻予以冷敷及防晒，采取合适的保湿护理及预防感染的措施也是降低不良反应发生的重要方法。
总之，目前已有大量的小规模前瞻性临床实验表明，经CO2点阵激光治疗后，瘢痕厚度、柔韧性及功能方面得到了显著改善，不良反应时间短。若将CO2点阵激光的各种治疗模式联合应用并与其他传统治疗方法相联合，更利于瘢痕的治疗。但是对于不同部位、不同时期的瘢痕，应选择怎样的联合治疗方式以达到最佳的治疗效果，还需大量的基础及临床实验研究。
2? CO2点阵激光治疗瘢痕的时机
瘢痕早期行激光治疗是一种改善瘢痕质量的新方法，但是开始点阵激光治疗的最佳时间尚未确定[11]。现在多数学者建议把激光治疗瘢痕的时间提前到伤口拆線后1周或术后1个月进行[16]。目前大量临床实验表明，对瘢痕进行早期治疗有助于减缓瘢痕增生、改善瘢痕的质量。Douglas等[7]临床实验研究表明，剥脱性CO2点阵激光对未成熟瘢痕的影响较成熟瘢痕更为明显，可明显改善瘢痕瘙痒、疼痛及真皮结构。因此，推测剥脱性CO2点阵激光在皮肤损伤后早期进行干预是有益的。这主要是由于各种细胞因子和生长因子在伤口愈合早期影响成纤维细胞活性所致[15]。Ibrahim等[2]对27例近期有术后瘢痕的埃及患者进行研究，于术后4周开始连续3次点阵CO2激光治疗，每次间隔1个月，与治疗前相比，最后一次激光治疗后3个月瘢痕的色素沉着、厚度和柔韧性方面有显著改善。Jung等[17]对23例韩国甲状腺切除术后瘢痕患者在术后2～3周进行CO2点阵激光治疗，治疗后随访3个月，结果平均温哥华瘢痕评分（VSS）在激光治疗后显著降低。总之，早期瘢痕治疗是预防瘢痕增生、改善瘢痕外观的重要措施，但是对于瘢痕治疗的最佳时间点还需进一步的研究。
3? CO2点阵激光治疗创伤性瘢痕的新进展
CO2点阵激光为瘢痕患者的治疗带来了巨大帮助，但其在治疗中仍存在一些不足。谭军等[18]曾在2014年提出“皮肤原位再生修复理论”。也就是说，CO2点阵激光可以在瘢痕治疗过程中对瘢痕组织造成微小热损伤，进而启动瘢痕组织内残存干细胞和再生潜能组织的分化、增殖，从而发挥原位再生新皮肤的潜能。但对于部分点阵激光治疗后疗效欠佳的患者，可认为瘢痕内缺乏残存的干细胞或再生潜能组织，对于这类患者的治疗应首先补充种子细胞。脂肪干细胞（Adipose derived stem cells，ADSCs）具有与骨髓干细胞相似的干细胞特征，具有多向分化的潜能，在适当条件下可分化成脂肪、软骨、骨骼、肌肉或神经等[19]。La Padula等[20]于2008年首次报道提出脂肪填充联合CO2激光治疗烧伤后瘢痕，结果所有患者在治疗1年后瘢痕外观及功能得到改善，称CO2点阵激光可加速自体脂肪移植的成熟和重塑过程，提高脂肪移植的效果。Klinger等[19]在临床应用中发现，在瘢痕内进行脂肪注射后，瘢痕的外观、质地、厚度、柔韧度及弹性等有了显著改善，推测这种改善是源于脂肪组织的干细胞促进了组织再生，且脂肪组织具有取材方便，供应充足，创伤性小等优点，因此，可与激光治疗技术协同使用。
近年来，富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）在临床中作为CO2点阵激光治疗面部痤疮瘢痕的辅助治疗取得了较好的治疗效果。萎缩性痤疮瘢痕的主要病理生理特征是胶原蛋白的丢失[21]。Min等[22]实验研究表明，CO2点阵激光照射后予以PRP可增加成纤维细胞中p-Akt、TGFb1、TGFb3、β-连环蛋白、胶原蛋白1、胶原蛋白3的表达，且呈剂量依赖性和时间依赖性，提高了CO2点阵激光治疗的临床疗效，并且减轻了红斑、肿胀、渗液等严重不良反应，缩短了停工时间。
A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTA）近几年在瘢痕治疗方面的研究也越来越多。其可通过降低瘢痕的张力、减慢成纤维细胞的增殖速度[23]、促进细胞外基质的降解[24-25]、降低平滑肌肌动蛋白的表达[26]、抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞的分化、改变凋亡、迁移和纤维化途径[27]等机制来减轻瘢痕疼痛，改善增生性瘢痕的红斑、柔韧性和瘙痒等症状，在临床中常单独或与其他药物联合使用。BTA有望作为CO2点阵激光治疗瘢痕的辅助治疗，但其作用机制及临床效果还需进一步的研究。
CO2点阵激光的问世为瘢痕患者带来了福音，使瘢痕患者在外观、功能及社会生活方面有了很大改善。其因穿透力强、安全性好，停工时间短等优势获得了显著的临床治疗效果，已成为治疗瘢痕的重要方法。近几年，ADSCs、PRP、BTA等新型治疗方法开始逐渐应用于临床，并取得了一定的治疗效果。若根据瘢痕的类型和所处时期不同，将CO2点阵激光与这些新型治疗方法联合使用，则可弥补CO2 点阵激光治疗中的不足，缩短瘢痕治疗时间，但对于合理的联合使用方法及疗效还需进行大量高质量的大样本前瞻性研究。
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[收稿日期]2019-10-25
本文引用格式：管曉玉，纪覃，吴灿，等.C02点阵激光治疗皮肤创伤性瘢痕的临床应用及研究进展[J].中国美容医学，2020，29（7）：169-172.
