案例教学法结合微课双轨教学模式在烧伤外科实习教学中的应用
边永钎 李跃军 李靖 李金清 李学拥
[摘要]目的：探讨案例教学法（Care based learning，CBL）结合微课双轨教学在烧伤外科临床教学中的效果。方法：研究对象为在笔者医院烧伤外科实习的65名临床本科学员，其中实验组33名学员接受CBL与微课相结合的双轨式教学，对照组32名学员接受CBL教学。实习结束后，利用理论考试、实践操作和调查问卷方式评估教学效果。结果：教学后，实验组笔试成绩、操作成绩和总成绩均明显高于对照组，且激发学员学习兴趣、促进知识理解和掌握方面评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CBL结合微课双轨教学在烧伤外科临床教学中效果明显，值得临床教学中推广应用。
[关键词]烧伤外科;临床教学;案例教学法;微课;双轨教学
[中图分类号]G642? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0148-03
Abstract： Objective? To explore the effect of CBL combined with micro-course dual-track teaching mode in the clinical practice teaching of burn surgery. Methods? A total of 65 undergraduate students were enrolled in the study and randomly divided into the research group （n=33） and the control group （n=32）. Students in the research group were subjected to the CBL combined with micro-course dual-track teaching mode and the control group to the CBL mode. The effects were evaluated by the examination and questionnaire survey at the end of clinical practice. Results? After teaching， the experimental group's written test scores， operation scores and total scores were significantly higher than those of the control group， and the scores in stimulating students' learning interest， promoting knowledge understanding and mastery were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? CBL combined with micro-course dual-track teaching mode has a significant effect in the clinical teaching practice of burn surgery， which is worthy more promotion.
Key words： burn surgery; clinical teaching; case teaching method; micro-lecture; dual-track teaching
燒伤是指理化因素导致的皮肤、皮下甚至深层组织的损伤，其具有灾难医学和急症医学的特征，几乎涵盖所有外科学理论知识，并与多数临床学科相交叉，救治过程中常需协同内、外科多个科室[1]。另外，由于早期创伤后应激综合征以及后期整形美容等需求，烧伤医生除了具备过硬的专科素质外还需具备一定的心理学知识。但在本科生烧伤外科临床教学中却存在课时不足、内容繁杂、教学模式相对枯燥、典型病例难以获得、序贯性治疗难以跟进等问题[2-3]。因此，寻找适合烧伤外科实习的教学模式，使学生在有限时间获得大量专业知识并灵活应用到临床实践，以培养和提高其综合素养就显得极为重要。
案例教学法（Case based learning，CBL）是“以案例为基础，以问题为索引，以学生为主体，以临床思路为主线”的教学模式，旨在通过整合和互动手段帮助学生建立临床思路，提高其解决临床问题能力[4]。该教学模式已广泛应用于多学科临床教学中，且取得了较好效果[5-6]。微型视频网络课程（micro-course）简称微课，是随着网络及通讯技术发展而兴起的一种新型教学模式。其以教学微视频为主要载体，主要针对碎片化的知识点或某个特定教学环节而开展教学活动，具有主题突出、时间短小、内容精炼、应用灵活等突出优点[7]，被逐步应用于临床教学，但烧伤外科临床教学中未见相关报道。在笔者科室本科生临床实习带教中采用CBL结合微课双轨教学，优势互补、协同取效，取得了较好的教学效果。
1? 对象和方法
1.1 研究对象：选取2017年6月-2018年6月在笔者科室临床实习的65名本科学员作为研究对象，将学员随机分为实验组和对照组，其中实验组学员33名，对照组学员32名。两组学员实习课程内容和课时均相同，且相同的内容由同一老师授课。所有学员前期均已完成烧伤外科学理论课程学习和科室临床见习，且无烧伤外科临床工作经验。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组：采用CBL教学模式，主要步骤：老师根据教学大纲及实习要求选取典型病例，并给出自学参考资料，将上述材料提前一周交于学员。实习课上学生以3～4人为一组，在老师指导下按照主诉、病史、体格和辅助检查、诊断与鉴别诊断、诊疗方案这一主线，探索问题、提出问题，最终分析及解决问题。老师最后梳理并分析相关知识点、临床诊疗思路，指出存在问题，并进行归纳总结。
1.2.2 实验组：采用CBL结合微课双轨教学，其中CBL教学内容及步骤同对照组。微课教学主要步骤：围绕CBL教学中选取的典型病例，将相关理论知识、重点和难点、实践操作等，以文字、图片、动画或视频等形式制作成时长不超过10min的微视频，要求主题突出、内容精炼、富有趣味。带教老师将制作好的微课与前期准备好的典型病例同时上传至网络平台，供实习学员课下下载学习和讨论。两组学员均接受16个课时的实习课程。
1.3 教学效果评价
1.3.1 临床考核：包括笔试考核和实践操作两种类型，占比分别为60%和40%，两种考核类型均采用百分制形式计分。其中笔试考核包括理论知识和病例分析两部分，所有试题均于科室前期建立的题库内随机抽取;临床操作主要包括烧伤换药、焦痂减张切开等烧伤外科常见操作。
1.3.2 问卷调查：实习结束后进行匿名问卷调查，评估学员对两种教学模式主观评价。主要包括激发学习兴趣、促进知识理解和掌握、培养临床思维能力、提升综合表达能力、提高分析和解决临床问题能力、增强团队协作意识和人际沟通能力等六个问题，以10分制计分，分值越高代表学生主观认为能力提高越明显。
1.4 统计学分析：所有数据均采用SPSS 22.0软件进行处理和分析，学员临床考核成绩以（均数±标准差）表示，两组间差异比较采用t检验;问卷调查结果以（均数±标准差）表示，两组间差异采用Mann-Whitney U检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组临床考核结果比较：教学前，两组学员笔试成绩、操作成绩和总成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）。教学后，两组学员成绩均明显得到提高，其中实验组笔试成绩、实践操作成绩和总成绩均高于对照组学员，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组问卷调查结果比较：相比于对照组，实验组学员在激发学习兴趣、促进知识理解和掌握方面评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3? 讨论
3.1 烧伤科特点以及临床教学中存在问题：烧伤是指理化因素导致的皮肤、皮下甚至深层组织的损伤，具有灾难医学和急症医学的特点[8]，其治疗需结合抗休克、外科感染、营养支持、内环境调控、内分泌和免疫调节、多脏器功能稳定、创面处理及愈合、重症监护等多外科知识[9]，临床救治协同眼科、耳鼻喉科、康复科、儿科、ICU、营养科等科室共同参与;此外，大面积危重烧伤极易造成患者创伤后应激综合征的发生，需给予心理疏导及治疗[10]。
烧伤的上述特点也为其临床教学带来困难，主要表现在以下几个方面：①系统、全面知识体系难以建立，烧伤外科涵盖几乎所有外科学理论知识，且与多数内、外科交叉，而临床教学时间课时和实习期均较短，且学生无烧伤科工作经验，导致后者难以建立系统和全面的知识体系;②典型病例难以获得，烧伤深度评估是教学重点和难点之一，但临床收治患者多为深Ⅱ度以上烧伤，由此导致学生实习时难以见到典型Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤病例，而浅Ⅱ度烧伤处理不当极易导致创面加深、感染等问题出现[11];③序贯性治疗难以跟进，由于突发性和灾难性的特点，危重烧伤患者多数是在当地医院给予液体复苏至生命体征平稳后，才送至笔者医院进行下一步治疗。另外，患者创面愈合出院后还要经历漫长的修复期，包括抗瘢痕、整形修复、功能重建等。上述情况导致学生实习时很难序贯性学习入院前急救以及出院后修复期治疗等知识。因此，寻找适合烧伤外科实习的教学模式，使学生在有限时间获得大量专业知识并灵活应用到临床实践，以培养和提高其综合素养就显得极为重要。
3.2 CBL+微课相结合双轨式教学模式在烧伤外科临床带教中优势明显：CBL是“以案例为基础，以问题为索引，以学生为主体，以临床思路为主线”的教学模式，有利于培养学生临床思维，提高其分析、解决问题能力。但其仍有不足之处，主要表现在：①由于以“诊断、鉴别、诊疗方案、临床决策”这一纵向临床思路为主线，导致学生学科横向知识联系不足、知识不够全面[12];②对带教老师和学生均提出较高要求，但受制于有限的时间，所传播资源相对有限[13]。微课以教学微视频为主要载体，主要针对碎片化的知识点或某个特定教学环节而开展教学活动，具有以下优势：①主题突出、时间短小，其针对某个特定知识点展开教学，且时间不超过10min，有助于学生利用碎片化时间学习;②资源整合、富有趣味，其综合利用音频、动画、视频多种资源将抽象知识直观诠释，丰富有趣，利于学生掌握;③开放共享、应用灵活，其依靠网络、微信等平台，可使学生学习不受时间、地点限制，且方便学生间和师生间随时随地沟通。因此，微课刚好可以弥补CBL教学知识的不全面、资源获取常需大量时间等不足。
笔者针对烧伤外科特点以及临床教学中存在问题，并借鉴先前文献报道中关于CBL与微课在临床教学中的经验，提出将CBL结合微课双轨教学应用到烧伤外科临床教学中。研究表明，CBL结合微课双轨教学较单纯CBL教学，学生理论成绩、实践成绩以及总成绩均明显提高，且该双规教学模式能够激发学生学习兴趣、促进知识理解和掌握，此结果与多数文献对微课教学效果评价一致[14-15]。
综上所述，CBL与微课相结合的双轨式教学模式在烧伤外科临床教学中取得良好效果。通过CBL教學提高学员临床思维能力、分析和解决问题能力，同时利用微课教学优势弥补CBL知识体系不全面、知识横向联系不足等缺陷从而得到明显提高，充分激发了学员学习兴趣，增强了学员对知识理解和掌握。
