股前外侧游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤切除术后缺损
王甜甜 李雪峰 李婧媛 孙灏
[摘要]目的：分析和研究采用股前外侧游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的临床疗效。方法：回顾性分析2017年1月-2018年12月笔者医院收治的40例口腔颌面部缺损患者的临床资料，根据缺损部位进行股前外侧游离皮瓣移植修复，并统计临床治疗情况、疗效及预后。结果：40例患者，33例皮瓣一次成活，皮瓣成活率为95.00%，1例患者出现血运障碍，经抢救无效皮瓣坏死，1例患者因颈内静脉高压静脉回流受阻，改用胸大肌皮瓣修复;术后出现感染、口腔瘘及口腔积液各1例，并发症发生率为7.50%，经局部加压、切开引流及抗感染治疗后预后良好;术后随访6～12个月，缺损修复后语言及舌体功能尚可，形态丰满，张口度理想，可进普通饮食，但局部肌力下降食物易滞留，需清理;患者大腿供应区伤口均一期愈合，下肢感觉、负重和行走不受影响，且无局部复发者;患者满意度为90.00%。结论：对口腔颌面部缺损患者进行股前外侧游离皮瓣移植修复，其移植成活率高，并发症较低，且可塑性良好，是修复颌面部软组织缺损的理想游离皮瓣。
[关键词]口腔颌面部;缺损;股前外侧;游离皮瓣;移植修复
[中图分类号]R782.2+4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0058-04
Abstract： Objective To analyze and study the clinical situation and effect of repairing oral and maxillofacial defects with free anterolateral thigh flap. Methods The clinical data of 40 patients with oral and maxillofacial defects admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were analyzed retrospectively. According to the defect site， the free anterolateral femoral flap was transplanted and repaired， and the clinical treatment， curative effect and prognosis were counted. Results In 40 cases， 33 flaps survived at one time， the survival rate of flap was 95.00%. One patient had blood circulation disorder， and the flap necrosis was invalid after rescue. One patient was repaired with pectoralis major myocutaneous flap because of the obstruction of internal jugular vein high pressure venous return. One patient had infection， one had oral fistula and one had mouth effusion， the complication rate was 7.50%.After the treatment of local pressurization， incision drainage and anti infection， the flap was pre treated After 6-12 months of follow-up， the language and tongue function were acceptable， the shape was plump， the mouth opening degree was ideal， and it could be fed into the common diet， but the food with local muscle strength decreased was easy to stay， and it needed to be cleaned; the wound in the thigh supply area of the patient healed in one stage， the feeling， weight and walking of the lower limbs were not affected， and there was no local recurrence; the patient satisfaction was 90.00%. Conclusion The transplantation of anterolateral femoral free flap for the patients with oral and maxillofacial defects has high survival rate， low complications and good plasticity， which is an ideal free flap for the repair of maxillofacial soft tissue defects.
Key words： oral and maxillofacial; defect; anterolateral thigh; free flap; transplantation
口腔頜面部缺损是临床常见病。可影响患者面部美观，严重者可造成面部畸形，甚至影响咀嚼和语言功能及呼吸障碍，进而影响患者日常生活和精神健康[1]。造成口腔颌面部缺损的原因包括继发性颌面部缺损，主要以恶性肿瘤在行根治术治疗时对口腔颌面部造成缺损畸形为主，近年来，交通事故后口腔颌面部缺损增多，还有坏疽性口腔炎。随着显微外科技术的发展，游离皮瓣移植修复成为口腔颌面部缺损的主要方法，具有血管解剖恒定、组织量丰富、对供区影响较小的优势，可改善患者咀嚼功能和外形，为修复重建术提供更多支持[2-3]。国内主要应用股前外侧皮瓣组织修复口腔颌面部缺损[4-5]。本文回顾性分析近年来笔者科室诊治的40例口腔颌面部缺损患者资料、手术情况及随访情况进行分析，并对接受皮瓣移植治疗的患者提出综合性治疗，以期今后对术区局部形态、生理功能及心理得到良好恢复[6]。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析2017年1月-2018年12月笔者医院收治的40例口腔颌面部缺损患者的临床资料，男24例，女16例;年龄30～70岁，平均（56.89±6.37）歲;其中舌癌18例，颊癌14例，牙龈癌6例，口底癌1例，口咽癌1例;切取面积：4cm×3cm～27cm×8cm。
1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①均行皮瓣修复治疗;②年龄30～70岁;③意识清楚，无智力和认知障碍;④临床资料完整。排除标准：①合并实质性脏器功能不全者;②肿瘤侵犯大血管和神经者;③移植皮瓣切取困难;④智力及语言障碍者;⑤临床资料不完整者。
1.3 方法：股前外侧游离皮瓣移植修复：患者均取仰卧位，采用气管插管全麻，手术分两组同时进行。一组行肿瘤根治术，在距肿瘤边缘1～2cm处切除肿瘤，并行淋巴结清扫术时注意分离并保留颈外静脉作为受区血管备用;另一组行外侧皮瓣制备：取患者非优势腿作为供区，以髂前上棘与髌骨外缘连线为轴线外下象限存在肌皮支血管穿出点。切开皮瓣内侧缘达深筋膜下层分离股直肌与骨外侧肌间隙，然后向内牵开股直肌后分离暴露旋股外动脉及降支，于股外侧肌表面与筋膜间找到肌皮支穿出点，并以该点为中心设计适宜大小和形状的皮瓣。将部分股外侧肌纤维切开并沿肌皮支穿出点逆行解剖分离穿支血管至旋股外血管降支汇合处，结扎切断至肌肉的其他分支，然后分别将皮瓣上下及外侧缘切开，在阔筋膜下分离掀起皮瓣，并与穿刺点及旋股外血管降支汇合处远端结扎切断旋股外血管降支，于股直肌深面向近端分离血管蒂。肿瘤组手术完成后断蒂，将皮质移植缺损区，采用9-0滑线显微吻合动脉和静脉，待皮瓣血运恢复后修剪皮瓣与手术边缘及大腿供伤区缝合。术后均采用右旋糖酐凝和抗感染支持治疗。
1.4 观察指标：①对患者进行6～12个月的随访，观察并记录皮瓣成活率、并发症发生率、恢复情况及预后;②满意度判定以笔者医院设计的满意度调查问卷为依据，总分等于100分，满分81～100分为非常满意，满分60～80分为基本满意，满分≤59分为不满意。满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。
2? 结果
2.1 皮瓣成活率：40例患者中33例皮瓣膜一次成活，皮瓣成活率为95.00%（38/40），1例患者因颈部血肿压迫，在术后72h内出现血运障碍，经抢救无效皮瓣坏死，1例患者因颈内静脉高压静脉回流受阻，术后2d探查无动脉血栓形成，为安全起见改用胸大肌皮瓣修复。
2.2 并发症：40例患者中术后出现感染1例，口腔瘘1例，口腔积液1例，并发症发生率为7.50%（3/40），经局部加压、切开引流及抗感染治疗后预后良好。
2.3 恢复情况及预后;术后随访6～12个月，缺损修复后语言及舌体功能尚可，形态丰满，张口度理想，可进普通饮食，但局部肌力下降食物易滞留，需清理;患者大腿供应区伤口均一期愈合，下肢感觉、负重和行走不受影响，无明显功能障碍，且无局部复发者。典型病例修复前后见图1。
2.4 满意度：采用满意度调查问卷为依据调查患者术后对外形满意度，包括非常满意、基本满意及不满意，其中非常满意25例，基本满意11例，不满意4例，满意度为90.00%（36/40）。
3? 讨论
口腔颌面部缺损以恶性肿瘤较为常见，近年来，口腔颌面部缺损肿瘤患者发病率逐渐上升，且趋向年轻化。临床常采用手术治疗，但肿瘤切除会导致病灶周围组织缺损，若缺损面积较大可影响患者面容和基础功能，因此，术后对组织缺损进行修复治疗对局部功能和外观恢复至关重要[7-8]。
股前外侧皮瓣20世纪80年代被用于四肢和躯干烧伤的整形修复中，且效果较好。是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣，该皮瓣供区隐蔽，且管径较粗大，可满足较大缺损修复，随后逐渐成为常用皮瓣供区之一，且被越来越多地应用于口腔颌面临床修复中[9]。本研究通过临床实践，认为股前外侧游离皮瓣移植修复在颌面部修复具有以下优势：①皮瓣血供血管丰富，可满足口腔颌面部缺损修复需要，并可分离解剖3～5个穿支血管;②股前外侧主要供应血管以旋股外侧动脉降支为主，其组织量灵活，通过修薄技术可达到前壁皮瓣的组织量，可携带股直肌修复头部大型缺损，并可使皮瓣下脂肪成为股前外侧皮瓣;③供区位置较为隐蔽，皮瓣切取后对供应区的功能和美观影响较小，患者易于接受。供区在皮瓣切取后可直接拉拢缝合，从而缩短手术时间并减轻手术创伤;④皮瓣血供可靠，无需牺牲主干血管，故对肢体感觉及运动影响较小[11-12]。与常规皮瓣比较，股前外侧游离皮瓣移植修复血管蒂较长，可根据患者具体情况进行血管吻合，且其血管管径与颈部受区血管管径相近，从而为血管吻合提供条件。并可在选取较大皮瓣面积时调整皮瓣厚薄，能够根据受区所需修剪脂肪和深筋膜，在半侧颜面萎缩软组织中具有衬垫作用。同时可通过解剖对股外侧皮神经携带，进而为术后皮瓣感觉功能创造条件[13]。
本研究发现，40例患者中33例患者皮瓣膜一次成活，皮瓣成活率为95.00%，1例患者因颈部血肿压迫，在术后72h内出现血运障碍，经抢救无效皮瓣坏死，1例患者因颈内静脉高压静脉回流受阻，术后2d探查无动脉血栓形成，为安全起见改用胸大肌皮瓣修复。洪鹏宇等[14]报道显示，股前外侧游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损成功率为90.00%。提示股前外侧游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损成功率较高。而皮瓣坏死主要由静脉危象导致，且经探查发现与血管蒂受压及牵拉有关。由于静脉管壁较薄，血流速度较慢，当受到血肿、下颌骨压迫等刺激时可引起血流障碍。而相关报道显示，术中吻合2根静脉可预防静脉危象[5]。但也有学者提出，吻合1根静脉可提前皮瓣危象预警时间并提高抢救成功率[15]。由此可知，两种均有优势，临床应根据术中情况判断以防止吻合口栓塞。而血管危象通常发生于术后72h内，早发现和探查是抢救皮瓣的最佳方法，而本研究中1例72h内出现血运障碍，经抢救后仍未成活，可能与抢救时间较晚有关。且术后出现感染、口腔瘘及口腔积液各1例，并发症发生率为7.50%，经局部加压、切开引流及抗感染治疗后预后良好，故临床应密切关注患者病情，并给予针对性护理，以促进患者预后。同时研究发现，术后随访6～12个月，缺损修复后语言及舌体功能尚可，形态丰满，可进普通饮食，患者大腿供应区伤口均一期愈合，下肢感觉和行走不受影响，且无局部复发者。与徐邢环宇等[16]研究相符，说明股前外侧游离皮瓣移植修复远期疗效较好，可促进患者预后。
为提高股前外侧游离皮瓣移植修复成功率，应注意以下几点：①在制备皮瓣时须找到可靠的穿支血管，因其较为细小，需仔细寻找并游离;②由于皮瓣穿支血管存在一定的变异性，故术者应具备丰富的解剖知识及应变能力，当未发现穿支血管时可延长切口，觀察是否存在肌间隙，若无法制备血运可靠皮瓣需改用其他皮瓣;③术前可采多普勒血流探测定位穿支血管，以缩短时间，提高准确率;④皮瓣两条回流均要吻合，有利于静脉回流畅通;⑤行皮瓣移植术同时需强调肿瘤根治术和清除术，以防止复发，并对受区创面彻底止血及严密缝合;⑥术后对患者进行制动，并进行科学的护理，有利于提高手术疗效，降低并发症。同时术后应严密观察皮瓣颜色、质地、皮温，若发现血管危象者应立即手术探查，若皮瓣存在再灌注障碍应另取皮瓣修复缺损[17-19]。
综上所述，股前外侧游离皮瓣移植修复口腔颌面部缺损可提高移植成活率，但术中应注意细致分离皮瓣血管，对发现危象后应及时处理。本研究纳入病例数较少，且观察时间较短，结果可能存在一定差异，下一步研究将扩大样本量并延长观察时间。
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[收稿日期]2019-12-13
本文引用格式：王甜甜，李雪峰，李婧媛，等.股前外侧游离皮瓣移植修复口腔颌面部肿瘤术后缺损[J].中国美容医学，2020，29（7）：58-61.
