经眉下切口眼睑成形术治疗肥厚型眼睑松弛症的临床效果观察
刘兆川 史俊虎 肖丽 刘杉 宋丽华 白萍
[摘要]目的：觀察和评价经眉下切口眼睑成形术治疗肥厚型眼睑松弛症的可行性和临床效果。方法：收集2018年1月-2019年12月就诊于河北省眼科医院的双侧肥厚型眼睑松弛症患者共20例，均接受经眉下切口上睑成形术。术中同时处理脱垂的眶部泪腺、增生的副泪腺和膨隆的眶脂肪组织，使上睑恢复正常饱满外观和年轻化。随访时间为术后1周、1个月和3个月。观察指标为眼睑膨隆状态、切口瘢痕淡化程度、上睑皮肤松弛矫正和泪腺复位情况。结果：20例肥厚型眼睑松弛症患者在术后3个月复查时，上睑膨隆消失17例，3例残留轻度膨隆;切口瘢痕完全淡化16例，部分淡化4例;双侧眼睑皮肤松弛情况完全改善10例，明显改善6例，部分改善4例。术后患者均未出现睁眼困难和视物遮挡等症状，均取得满意的治疗和美学效果。结论：眉下切口眼睑成形术对眼睑组织损伤小、手术简便、术后恢复快，是治疗肥厚型眼睑松弛症的理想手术方式。
[关键词]肥厚型眼睑松弛症;眉下切口眼睑成形术;泪腺脱垂;眼部整形
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0001-03
Clinical Effect of Blepharoplasty through Infra-brow Incision in the Treatment of Hypertrophic Blepharochalasis
LIU Zhao-chuan1，SHI Jun-hu2，XIAO Li2，LIU Shan2，SONG Li-hua2，BAI Ping2
（1.Department of Ophthalmology，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China;2.Department of Ophthalmic Plastic and Lacrimal Disease，Hebei Provincial Eye Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China）
Abstract： Objective? To observe and evaluate the feasibility and clinical effect of blepharoplasty through infra-brow incision for the treatment of hypertrophic blepharoptosis. Methods? Twenty patients with bilateral hypertrophic blepharoptosis who were treated in Hebei Provincial Eye Hospital from January 2018 to December 2019 were documented， and all underwent blepharoplasty through infra-eyebrow incision. The prolapsed orbital lacrimal gland， hyperplastic accessory lacrimal gland， and swollen orbital fat tissue were also treated to restore the normal fullness and youthful appearance of the upper eyelid during surgical procedure. The follow-up time was one week， one month and three months postoperatively. Observation indicators include eyelid swelling， incision scar， correction of upper eyelid skin relaxation and lacrimal gland restoration. Results? Three months after surgery， 17 patients had flat upper eyelid appearance and 3 cases had residual slight bulging were observed in all 20 patients. Additionally， scars in 16 cases were completely faded， and 4 cases were partially faded three months postoperatively. Moreover， 10 cases of bilateral eyelid skin relaxation were completely improved， 6 cases were significantly improved， and 4 cases were partially improved three months postoperatively. At last， no difficulty of opening eyes and the limitation of visual filed was occurred postoperatively. All patients achieved satisfactory functional and aesthetic effects. Conclusion? Blepharoplasty through infra-eyebrow incision has advantages， such as less damage to the eyelid tissue， operate friendly， and quick postoperative recovery. It is an ideal surgical technique for the treatment of hypertrophic blepharoplasty.
Key words： hypertrophic blepharochalasis; infra-eyebrow incision blepharoplasty; lacrimal gland prolapse; eyelid plastic surgery
眼睑松弛症是以反复发作的无痛性、无红斑形成的眼睑皮肤水肿为特征的疾病，多为青少年发病，可累及局部眼睑或全眶周组织[1]。Custer等[2]根据临床表现将其分为肥厚型和萎缩型。其中，肥厚型主要表现为眶隔薄弱、眶隔脂肪和泪腺脱出导致眼睑形态肥厚。对于此类眼睑松弛症，目前临床上多采用经重睑切口去除多余组织和泪腺复位等方法改善外观。然而，该术式存在适应证窄、重睑切口瘢痕明显、形态臃肿和美容效果差[3]等不足。针对上述问题，本研究使用经眉下切口眼睑成形术治疗肥厚型眼睑松弛症并取得良好的美容效果，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：收集2018年1月-2019年12月就诊于河北省眼科医院的双侧肥厚型眼睑松弛症患者共20例。年龄为24～58岁，其中男性4例，女性16例。20例患者中伴有眶部泪腺脱垂者10例，副泪腺异常增生者8例。本课题研究遵守《赫尔辛基宣言》的宗旨，并得到河北省眼科醫院伦理委员会的批准，文中病例图片和资料均获得了患者的书面知情同意。
1.2 手术方法
1.2.1 眉下切口设计原则：①切口位置：由上、下两条线组成梭形去皮区;依据眉眼距离，上线切口一般设定在眉下和眉间，下线切口则根据皮肤松弛情况而定，去除的皮肤大多需要切除眉梢和部分眉峰;②切口形态：依据患者年龄、原眉形和患者自身要求，对眉头、眉身、眉峰和眉尾进行整体设计;③眉头和眉尾：切口线内侧端不超过眉头，一般留3～4mm为宜，眉尾切口线可适当延长以保证去皮尾部流畅，延长线可超过原眉尾10mm以上。
1.2.2 主要手术步骤：①切口线个性化设计与标记;②2%利多卡因加1：1 000肾上腺素局部浸润麻醉;③沿切口设计线切开皮肤、眉下脂肪垫和眶部眼轮匝肌，去除切口范围内皮肤和肌肉;④沿眼轮匝肌与眶隔间隙向下分离暴露膨隆眶隔，打开外侧眶隔，去除膨隆多余脂肪;内侧眶隔视情况而定，需要时一并打开去脂;⑤脱垂泪腺的处理：用3-0慕丝线做褥式缝合或“8”字缝合，将泪腺固定于泪腺窝;对于松弛的眶隔采用6-0可吸收线折叠缝合加固;对于泪腺有增生肥大者做部分切除;⑥副泪腺一般不予处理，对于有异常增生肥大和脱垂而影响外观者可做部分切除;⑦分别间断对位缝合眶部眼轮匝肌层和皮肤层，缝合眼轮匝肌层时需将其同眶骨膜固定数针。
1.3 主要观察指标：随访时间为术后1周、1个月和3个月，主要观察指标包括以下4点：①上睑膨隆状态分为三级，分别为膨隆消失、轻度膨隆和明显膨隆;②切口瘢痕淡化程度：根据切口瘢痕颜色和显露程度分为完全淡化和部分淡化;③上睑皮肤松弛改善程度：分为完全改善、明显改善、部分改善。完全改善是指原有重睑或睑缘完全暴露，外形自然美观;明显改善是指原有重睑和睑缘完全暴露，中、外侧皮肤轻微松垂但不遮挡重睑或睑缘;部分改善是指原有重睑和睑缘基本暴露，中、外侧皮肤轻度松垂遮挡部分重睑或睑缘;④泪腺复位情况。
2? 结果
本组20例患者在术后1周复查时双上睑术区轻度水肿伴皮下瘀血;术后1个月复查，14例上睑外观膨隆消失，6例轻度膨隆，术区水肿、瘀血趋于消退;术后3个月上睑膨隆消失17例，3例残留轻度膨隆。切口瘢痕方面：术后1个月眉下切口均呈线状淡粉色，术后3个月瘢痕完全淡化16例，部分淡化呈淡褐色4例。松弛改善情况：术后3个月复查时双侧眼睑皮肤松弛完全改善10例，明显改善6例，而部分改善4例。泪腺复位方面：所有10例合并泪腺脱垂的患者，术后3个月复查泪腺复位率100%。所有病例在随访过程中，未出现睁眼困难和视物遮挡等症状。
3? 典型病例
3.1 病例1：某女，46岁，主因双眼睑肥厚、眼睑皮肤松弛20年就诊，无明显反复水肿和发作史。查体可见双眼睑水肿、增厚伴皮肤纹理消失，上睑颞侧皮肤松弛下垂，皮下毛细血管有扩张，眼睑外侧未触及到肿物。翻转上睑后，见外上穹窿结膜下未见粉红色泪腺脱垂。手术采用经眉下切口上睑成形术，根据患者眉眼距离，设计眉中间全长切口为第一切口;眼睑皮肤松弛部位在外侧，设计出下弯位居眉梢下方的第二切口，与第一切口形成梭形皮肤切除区域。去除梭形区域内皮肤和眶部眼轮匝肌后，可见膨出、变薄的眶隔组织和其下脂肪，分别打开内、外侧眶隔并去除膨出的脂肪，用6-0可吸收缝线折叠缝合眶隔;间断缝合眼轮匝肌层和皮肤层;术中右睑板上缘的颞侧可见增生肥大的副泪腺呈灰白蘑菇状、质地较硬、腺体颗粒增大异常饱满，行部分切除。术后3个月随访，见双眼睑肥厚消失，眉下切口处完全淡化，原有重睑外形自然美观且未出现干眼症状。见图1。
注：A.双侧上睑皮肤肥厚、松弛;B.术中左侧睑板上缘外侧可见灰白色增生的副泪腺组织（黄色三角形所示）;C.术中去除的皮肤、脂肪和异常增生的副泪腺组织;D.术后3个月复查，患者上睑膨隆消失，外观自然、年轻化
3.2 病例2：某女，28岁，双眼睑肥厚肿胀6年，无明显反复水肿和发作史。查体可见双眼上睑水肿肥厚，皮肤松弛下垂并遮盖睑缘，皮下毛细血管明显扩张，眼睑外侧未触及到肿物。翻转上睑后，未见外上穹窿结膜处粉红色泪腺脱垂。眼睑闭合后，可见3～4mm重睑褶皱。手术采取经眉下切口上睑成形术，根据患者眉眼距离，设计眉下缘全长切口为第一切口;眼睑皮肤整体松弛，设计出下弯居中的第二切口。去除梭形范围内皮肤和眶部眼轮匝肌后，可见膨出、变薄的眶隔组织和其下脂肪，分别打开内、外侧眶隔并去除膨出的脂肪，用6-0可吸收缝线折叠缝合眶隔，间断缝合眼轮匝肌层和皮肤层。术后3个月随访见双侧上睑平坦，原内双基本暴露，总体外形呈自然态。见图2。
注：A.双上睑水肿肥厚，皮肤纹理消失;B.经眉下手术切口标记线;C.术中可见上睑脂肪膨隆;D.术后3个月复查，患者双上睑膨隆消失，原重睑暴露，外形美观自然
4? 讨论
眼睑松弛症是一种少见的、好发于青少年的眼睑疾病，女性多于男性[1]。其主要特点为反复发作的眼睑皮膚血管神经性水肿、睑皮肤变薄、颜色改变等，同时可出现泪腺脱垂、上睑下垂和睑裂横径缩短等并发症[4]。目前眼睑松弛症病因及发病机制尚不明确[4]，部分研究表明眶部脂肪脱垂或泪腺脱垂，可能与免疫机制导致的眶隔组织萎缩相关[5-6]。辛月等[6]近期一项研究发现，眼睑松驰症并发泪腺脱垂者泪腺组织的病理学改变表现为免疫炎性反应、胶原纤维变性、筋膜组织松解断裂以及金属蛋白酶等多种炎症因子阳性表达，由此推测眼睑松驰症的发病机制可能与细胞介导的免疫应答有关。学界对眼睑松弛症的有多种分类方法，Custer等[2]将晚期眼睑松弛症分为肥厚型和萎缩型，萎缩型的特征性表现是眶隔脂肪的萎缩、眼睑皮肤菲薄松弛、眼球上睑凹陷和皱纹增多等;而肥厚型主要特点是眶隔薄弱、眶隔脂肪和泪腺脱垂，进而表现为眼睑肥厚。本研究发现，在寻求重睑成形术的人群中，部分患者表现为比较稳定的眼睑肥厚、水肿和皮下毛细血管扩张，术中可发现有泪腺轻度脱垂和副泪腺异常增生。笔者认为此类患者属于不典型的肥厚型眼睑松弛症，在临床工作中应避免漏诊，同时在重睑手术设计时需考虑到眼睑松弛和泪腺脱垂的因素。
临床上治疗稳定期的肥厚型眼睑松弛症以手术为主，手术关键在于加固眶隔和去除多余皮肤[3-7]。目前最常用的方法是经重睑切口进行上睑皮肤和脂肪切除，泪腺复位和重睑成形术[8]，但该术式存在一定的不足。①当皮肤过度松弛、去皮量较大时需要延长切口，留下较长的切口瘢痕，中青年患者不易接受;②经重睑切口矫正肥厚型眼睑松弛症，术后上睑的形态臃肿欠自然[3-9];③该术式在适应证方面有限制，如患者术前即为重睑或不愿接受重睑手术;④重睑切口术中极易损伤上睑淋巴管，术后上睑因淋巴回流受阻而出现软组织长时间肿胀[10-11]。
经眉下切口的上睑成形术在美容外科和眼科多用于单纯的老年性皮肤松弛的矫正，部分学者认为对于重度上睑皮肤松弛的、特别是颞侧皮肤松弛明显的患者，眉下切口较为合理[8-11]。本研究成功将经眉下切口眼睑成形术用于肥厚型眼睑松弛症的治疗，总结该术式优点如下：①术中切除了多余的皮肤和部分松弛的眼轮匝肌，眼轮匝肌对位缝合时与深部眶骨膜固定，通过缩短和悬吊使整个上睑得到提升，肥厚松弛的皮肤肌肉层组织紧致变薄;②如患者有进一步的重睑美容要求，无需过多的延长重睑切口;③眉下切口除能完全暴露和切除膨隆的脂肪外，还可充分暴露泪腺窝，方便还纳脱垂的眶部泪腺组织;④可暴露出原有的重睑和睫毛根部，恢复上睑自然、美观的状态;⑤眉下切口处在行眉部文饰后瘢痕较为隐蔽[12]。
经眉下切口的上睑成形术治疗眼睑松弛症时应注意以下问题：①眉眼距离较近的患者不适宜选择全长眉下切口，第一切口可高过眉峰和眉梢，甚至可设计眉上切口;②第一切口上方不做任何剥离，防止眉向下移位;③眉下切口颞侧延长线的长度可超过眉梢10mm以上;④去皮量以患者闭眼时用镊子能够夹起的量为宜;⑤脂肪的去除量是以膨出的脂肪量为参考，不可过度去除;⑥在行泪腺和副泪腺部分切除时，应注意保护泪腺导管。由于副泪腺参与泪膜的水样层的分泌，一般不建议切除。而当副泪腺异常增生并影响眼睑平整性时，可考虑术中切除异常增生的部分，通常不引起干眼。
综上所述，眼睑松弛症的治疗要根据其分型、皮肤松弛程度、原有重睑情况和患者的要求，进行个性化的手术设计。对于肥厚型眼睑松弛症的治疗，经眉下切口的眼睑成形术可同时处理膨隆的眶脂肪、泪腺脱垂和增生的副泪腺，具有手术损伤小、操作方便、术后恢复快和美容效果好的优点，值得在临床治疗上推广。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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[收稿日期]2020-05-18
本文引用格式：刘兆川，史俊虎，肖丽，等.经眉下切口眼睑成形术治疗肥厚型眼睑松弛症的临床效果观察[J].中国美容医学，2020，29（8）：1-4.
