浅谈医院医保会计信息化核算管理方法探究

    赵佳炜

    

    

    

    全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。党和政府一直高度重视人民健康和医疗保障工作，特别是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展思想和共享发展理念，把“健康中国”提升为国家战略。从2009年到2018年，不完全统计，我院就医参保患者占总人数从20%增加至80%，面对医保覆盖面不断扩大、参保人数不断增加，医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理对医院有着重要影响，关系到患者的切身利益、医院的经济运营。不断优化、改善医保服务的同时，通过强化医保会计信息化核算，正确、准确的会计核算不断助力医院医保管理。通过医院医保会计信息化核算管理方法探究，希望能够达到医保管理精细、精准、及时的数据需求。

    一、浅谈医院医保会计信息化核算管理方法研究背景

    （一）健康中国 全民医保

    全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。党和政府一直高度重视人民健康和医疗保障工作，特别是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展思想和共享发展理念，把“健康中国”提升为国家战略。近年来我国的基本医疗保险政策发生着重大的变化，医保覆盖全民的目标基本实现，由此带来医院业务收入的绝大多数来自医保患者发生的医疗费用。

    参保患者就医就诊发生的医疗费，医院基本能实现“一站式结算”，出院即时结算，就地减免的惠民政策，即医院先行垫付医保统筹费用、个人账户支付部分，患者只支付范围外自付金额。医院医保报账专职人员通过医保结算平台向医保经办机构申报垫付的金额与医保中心进行结算。但医保基金补偿支付方式及质量管理（考核）多样化，审核付款就需要一个过程，对医院来说会产生大量“在途”资金，加之医疗服务收费及定额付费之间存在较大矛盾，这就给医院会计账务处理工作带来了很大难度。因此，医院需要采用科学合理的医保账务管理方法来提高医保管理的效率，医院的医保管理效率提高了，医院会计核算的准确率、效率也随之提高，这样医院的运营效率才能大大加快，才能满足病患者日益增长的医疗服务的需求。

    （二）我院就医参保患者报销主体转变

    从2009年到2018年，不完全统计，我院就医参保患者占总人数从20%增加至80%，医院医疗收入由现金就医患者逐渐向参保就医患者转变。面对医保覆盖面不断扩大、参保人数不断增加，医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理对医院有着重要影响，关系到患者的切身利益、医院的经济运营。医院医保账务核算的准确性、可靠性、及时性，才能报账医院会计信息的质量。

    二、医院医保会计信息化核算管理方法探索的意义及内容

    （一）医保报账工作中所遇到的实际问题

    1.财务报账与医保报账出现未达账

    医院医保报账专职人员向医保经办中心报送资料时，调取平台报表，运用收付实现制统计当月挂账人数、统筹金额，报送月度报表;医保报账专职人员与医院财务科进行月度结算对账时，若有跨月召回时，直接冲减当月挂账人数、统筹金额;医院财务月度财务账面与医保经办中心报账实际数额，通过未达账明细调节;若有个别跨月召回账未能及时登记告知报账人员，就会造成财务报账与医保报账出现差额，需要逐人次核对、重新整理报账资料核对的情况。

    2.收到垫资返款项不能反应医院当月实际垫资余额

    医院账户收到医保经办中心返款时，财务科出纳人员将银行对账单进行手工分拣，转交医保报账会计，医保报账会计再通过手工记录，所返垫资款项对应为实际的挂账月份款项，最终形成月末未返款余额，冲抵挂账月份统筹，统计实际垫付区县未返款仍需要逐一核对记录。这种记账方式不能直观反应出当月实际返款、盈亏情况。第一，收付实现制存在财务信息提供不全的问题，很多都只记录医院实时医保垫付基金收支情况，对于当期损益全貌无法全面和真实地反应出来;第二，对于垫付与实际返款存在实际核算上的不平衡，即只核算垫付不计算应返款的实际数额，无法从账面上获取应收未收垫付基金信息;第三，在相应的会计账簿及资产负债表中，对于因医院医保基金导致的隐性资产和隐性负债不能真实和全面地反映出来，增加了医院医保管理的难度，也增加了医保垫付资金回拢的风险。

    （二）医保会计信息化核算方法探究的意义

    准确、可靠、及时的核算医保结算数据，是急需思考的现实性问题。通过七年工作实践，及与同级别三家医院报账会计交流，造成这样的原因在于医院进行医保会计核算机制构建时，《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等相关规章制度中的指导性意见，只是简单设置医疗保险收支会计科目及账户，而对于具有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等都没有设置;同时还因为国家没有出台统一的医保报账会计核算标准，很多地方医院只能根据当地实际情况进行会计核算科目的设置，导致各医院出现差异性的医保会计核算制度，增加了医院医保管理难度，所以探索新的医保会计核算方法尤为重要。如何有效解决医保精准数据核算亟待解决。

    （三）医保会计信息化核算方法探究的内容

    1.报账人员通过日常与区县报账工作、与财务科月末对账工作、为科室提供相关报表工作三方面入手，深入了解医保管理中对会计核算的需求。

    2.研究目前院内外同级别医院医保会计工作中存在的实际操作问题。

    3. 查阅文献与探索研究，结合工作实际，探索适合我院的医保会计信息化核算方式。

    三、医保会计信息化核算管理研究方法

    （一）文献研究法

    通过中国期刊网、网络查阅相关文献，学习研究国际国内一流医院在医保管理会计核算信息化方面好的做法和经验。

    （二）访谈法

    通过对院内外专家访谈交流探索，征询医院医保管理会计核算信息化提升工作的关键环节及提升途径方法。

    （三）探索性研究法

    本项目是基于医院管理知识，结合医院医保管理實际信息，下一步与信息中心沟通是否有切实可行的方法。

    四、医保会计信息化核算管理研究预期成效

    通过本课题的研究，紧密依托医保办公室工作平台在医院工作模块中，建立完整的核算信息化系统，必将成为推动医院发展的重要力量。通过调查研究具有本院特色、符合本院实际情况和需要的工作运行程序规范，并形成研究报告，预计通过本研究工作计划的实施系统分析探索出符合我院实际医保管理会计核算信息化模式，为下一步联合信息中心探索切实可行的医保会计电算化统计分析方法打夯实基础 。

    （作者单位：西安交通大学第一附属医院医保办公室）