皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣修复上睑凹陷的临床应用

    孙士温　马杰　于晓锋　盛华　方建强　曹程程　程其远

    

    [摘要]目的：探讨皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣修复上睑凹陷的设计方法、切取范围及其可行性。方法：2017年2月-2019年2月，选取18例患者，术前均诊断为上睑皮肤松弛合并上睑凹陷，改良设计了切眉方法，仅去皮，保留皮下脂肪，并与眼轮匝肌共同形成游离范围较大的复合组织瓣，将该组织瓣转移填充上睑凹陷区。结果：18例患者均得到了有效随访，最短3个月，最长2年。18例患者上睑凹陷得到明显改善或凹陷消失，无严重并发症，总体满意率94.4%。结论：对于上睑皮肤松弛合并轻、中度上睑凹陷的患者，在切眉术中应用皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣局部转移矫正上睑凹陷疗效满意，损伤小。

    [关键词]眼轮匝肌瓣;真皮脂肪瓣;上睑凹陷;切眉术;眼睑成形术

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0007-02

    Application of Dermofat-orbicularis Oculi Muscle Combined Flap in Correction of Sunken Upper Eyelid

    SUN Shi-wen，MA Jie，YU Xiao-feng，SHENG Hua，FANG Jian-qiang，CAO Cheng-cheng，

    CHENG Qi-yuan

    （Department of Medical Cosmetic，Fuyang City Peoples Hospital，Fuyang 236000，Anhui，China）

    Abstract： Objective? To investigate the design method， cutting range and feasibility of dermofat-orbicularis oculi muscle combined flap for repairing upper eyelid depression. Methods? Dermofat-orbicularis oculi muscle combined flap transfer was performed in 18 patients with blepharochalasis and sunken upper eyelid， from February 2017 to February 2019. Browpexy was modified， the skin was only removed in excision zone， and then dermofat-orbicularis oculi muscle composite pedicled flap was formed. Transfer the flap to fill the area of upper eyelid sulcus. Results? All the 18 patients were followed up for 3 months and 2 years respectively. The depression of upper eyelid was improved or disappeared in 18 patients without serious complications. The overall satisfaction rate was 94.4%. Conclusion? Dermofat-orbicularis oculi muscle combined flap is an effective， predictable surgery for the correction of the mild to moderate blepharochalasis and sunken upper eyelid in browpexy.

    Key words： orbicularis oculi muscle flap; dermofat flap; sunken upper eyelid; browpexy; blepharoplasty

    上瞼皮肤松弛、眉下垂是衰老的常见临床表现。对于此类患者往往需要行提眉术或者切眉术。常规的手术操作是切除松弛多余的皮肤及上睑轮匝肌。笔者在工作中发现上睑皮肤松弛的患者同时合并上睑凹陷的情况十分多见。自2017年以来笔者尝试将原本需要切除的组织用来填充上睑凹陷，得到了满意的效果，现报道如下。

    1? 临床资料

    本组共18例患者，男性3例，女性15例，年龄37～65岁，平均51岁，术前均诊断为上睑皮肤松弛合并上睑凹陷，凹陷程度轻度1例，中度16例，重度1例。

    2? 手术方法

    2.1 术前设计：患者取坐位，睁眼平视前方，先画出切口上线。切口设计于眉下缘。内侧一般起自眉中内1/3，根据上睑皮肤松弛情况可适当向内外移位。自内侧起点斜向外上方眉峰处，约于眉中外1/3处转向外下。止于与鼻翼外侧缘于外眦连线延长线相交处。切口下线用多点定位法。用镊子向上顶起上睑皮肤，使皮肤折叠至上线相同水平，观察重睑线露出程度，单睑的观察到皮肤紧张睫毛微翘即可。自内向外每0.5cm定一点，最后连接起来即为下线。

    2.2 术中操作：麻醉满意后，先切开设计线至皮下层。于皮下层分离，切除皮肤全层，保留皮下脂肪。用针状电刀切取皮下脂肪及上睑轮匝肌的上、下、内侧，切取范围小于去皮范围。面积最小0.8cm×3.0cm，最大1.0cm×4.0cm。保留皮下脂肪层及上睑轮匝肌层与外侧组织的连续性。形成单蒂舌形复合组织瓣。顺上睑轮匝肌与眶隔之间的间隙向下方游离至凹陷区下缘。将皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣向睑轮匝肌深面的内下方转移。并将皮瓣末端与睑轮匝肌深面缝合固定一针。缝合切口上下缘的轮匝肌并逐层缝合皮肤。

    2.3 术后处理：术后24h内冰敷，7d拆线。

    3? 结果

    本组共18例患者36眼，均得到了有效随访，随访时间最短3个月，最长2年。均无感染、伤口裂开并发症。2例患者瘀青时间较长，并于术后1个月逐渐消失。上睑皮肤松弛及上睑凹陷得到显著改善。满意度评分，其中非常满意10例;满意7例;不满意1例。总体满意率94.4%。不满意的患者术前为重度凹陷，二期行自体脂肪移植修复。

    4? 典型病例

    某女，59岁，上睑皮肤松弛伴中度上睑凹陷。行切眉术纠正上睑皮肤松弛，并同时行皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣转移修复上睑凹陷术。术后1个月复查，外观良好，患者满意。见图1～4。

    5? 讨论

    上睑凹陷是指上睑区眶下缘处出现的凹陷，常常与眼睑皮肤松弛下垂同时发生[1]。其主要引发原因分别为上睑脂肪的萎缩致眶脂肪容量不足，皮肤弹性下降，眼睑部创伤，眼部相关手术的并发症等。孙宝珊[2]根据上睑凹陷的形态将其分为了轻、中、重三度：轻度上睑凹陷的上睑外观单薄，不饱满，眶睑沟存在轻度凹陷，但对外观并无太大负面影响;中重度上睑凹陷的上睑外观瘪缩，并能显露眼球轮廓，眶睑沟凹陷明显，能够显示眼球上部清晰的球状轮廓，看起来憔悴、衰老。需进行手术来矫正。目前纠正上睑凹陷的手术思路主要有两类，一类是自体脂肪移植[3-5]，自体脂肪移植术自有其弊端，尤其不恰当的脂肪移植带来的不可撤消性[6]，即取出困难;另一类则是通过对上睑局部组织的释放、转位来纠正上睑凹陷。如采取重睑切口做眶隔脂肪释放的方式[7]。笔者在切眉手术过程中观察到眉区皮下脂肪厚，轮匝肌松弛冗余，何不利用这些组织做上睑凹陷的填充呢。此前也有过类似报道。侯文明等[8]报道应用眉脂肪垫瓣转移修复上睑凹陷。该方法适用于上睑脂肪容量不足所致的凹陷畸形，具有供区与受区邻近、易于脂肪的转移以及血供来源明确、有眶上动脉提供营养等优势，易于眉脂肪垫的成活，但由于眉脂肪垫翻转治疗凹陷后，会使眉区低平，缺乏层次感，同时采用重睑及眉部双重切口，创伤较大，增加了术后瘢痕的痕迹，使患者难以接受，因此并未在临床中广泛开展。马希达[9]介绍在行提眉术的同时应用额肌筋膜-皮下脂肪瓣翻转修复老年性上睑凹陷。在切除眉区松弛皮肤的同时作一血运来源于眼轮匝肌的额肌筋膜-皮下脂肪瓣。他的做法是游离上缘的眉区皮下脂肪及额肌筋膜组织向下翻转填充凹陷区。

    笔者注意到仅游离上缘的组织瓣无论自然回缩或者翻转其移动度都非常有限。另外向下回缩或者翻转的组织瓣和需要向上悬吊的眼轮匝肌形成力学上的矛盾。而笔者设计的外侧单蒂的舌形复合组织瓣，游离充分、转移范围大，能妥善与上睑沟区固定。而上睑沟区的容量支撑对改善上睑凹陷尤为重要[10]。皮瓣转移后轮匝肌上下缘仍然可以悬吊缝合固定。根据临床需要也可以将轮匝肌与深面的骨膜做缝合固定，对防止眉下垂有积极作用。眼轮匝肌肌瓣、肌皮瓣临床应用成熟[11-12]，其血运丰富，皮瓣长宽比可以达到1：6。本组病例的复合组织瓣长宽比例都在1：5以内。皮瓣游离完毕观察末端血运均良好。另外，在此18例患者中觀察到有1例术后效果不满意。分析原因，该例术前诊断为重度上睑凹陷。重度上睑凹陷患者各层组织均较薄，容量缺损明显。单纯局部组织的转移不能满足容量缺损的填充。二期行脂肪移植填充后效果满意，也说明了对于重度上睑凹陷必须行额外的容量填充才能充分矫正[13]。

    综上所述，对于上睑皮肤松弛合并轻、中度上睑凹陷者，行切眉术的同时应用皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣局部转移矫正上睑凹陷效果良好。

    [参考文献]

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    [2]孙宝珊.从东西方人种眼部美学不同特点探讨上睑凹陷的美学缺陷和原因[J].中国美容医学，2006，15（9）：1040-1042.

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    [9]马希达.额肌筋膜-皮下脂肪瓣治疗老年性上睑凹陷的临床应用与解剖学研究[D].大连：大连医科大学，2013.

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    [收稿日期]2019-12-10

    本文引用格式：孙士温，马杰，于晓锋，等.皮下脂肪-眼轮匝肌复合组织瓣修复上睑凹陷的临床应用[J].中国美容医学，2020，29（8）：7-9.