网格状定位器在下颌骨髁突骨折手术切口选择中的应用

    辛江波　陈卫伶　孙昊轩　袁渭　李菁菁　张曦　李志军　李东振

    

    

    [摘要]目的：探讨应用网格状定位器在确定下颌骨髁突骨折手术切口选择中的应用。方法：将2014年-2017年在河北省眼科医院口腔颌面外科手术治疗的40例患者分为两组，应用网格状定位器确定下颌骨骨折皮肤切口位置。A组：20例，应用网格状定位器，手术治疗;B组：20例，传统经验手术切口治疗。比较手术时间，是否二次延长手术切口、并发症及预后等是否存在差异。结果：A组手术时间较B组减少约20min，无1例出现二次延长手术切口，并发症与预后两组无明显差异。 结论：应用网格状定位器可以在皮肤表面准确定位髁突骨折部位及骨折线走向，为手术切口选择提供明确依据，缩短了手术时间，避免了二次延长手术切口。

    [关键词]下颌骨;髁突;骨折;定位;切口

    [中图分类号]R782.4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0041-03

    Application of Grid-like Positioner in Surgical Incision Selection for Fracture of Mandibular Condyle

    XIN Jiang-bo1， CHEN Wei-ling2，SUN Hao-xuan1，YUAN Wei1，LI Jing-jing1，ZHANG Xi1，

    LI Zhi-jun1，LI Dong-zhen1

    （1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Eye Infirmary， Xingtai 054001， Hebei，China;2.Dpartment of Head and Neck Surgery， First Hospital of Xingtai， Xingtai 054001，Hebei，China）

    Abstract： Objective To explore the clinical application of mesh positioner in designed-incision for condylar fracture. Methods A total of 40 patients were treated by oral and maxillofacial surgery in hebei eye hospital from 2014 to 2017，and divide them into two groups，20 of them underwent surgery using a designed-incision locator （group A），Another 20 were operated on using traditional methods（group B）.This paper collected data on operation time and Whether to extend the incision， complications and outcomes of group A.The paper also conduct the contrast analysis with group B. Results? The operation time of the group A was about 20 minutes less than group B，No extended incision was observed.There were no significant differences between postoperative complications. Conclusion The mesh positionercan accurately locate the fracture site of condyle on the skin and determine the fracture line direction.Also，To use The mesh positioner，can shortens the operation time，And avoid extended surgical incision.

    Key words： mandible; condylar; fracture; positioning;incision

    髁突骨折發病率占下颌骨骨折的29%～52%[1]。髁突骨折常常引发患者面部畸形、开口受限、咬合错乱等症状[2-3]，目前髁突骨折的治疗多采用手术治疗，骨折手术入路目前主要有耳前入路、颌后入路、颌下入路及口内入路[4-6]，临床中需要根据髁突骨折位置的不同来选择手术入路。如何在皮肤表面准确定位骨折的具体位置及骨折线的走向，从而选择最佳的手术入路，是困扰临床医生的一个问题。自2014年以来，笔者科室应用网格状定位器定位髁突骨折的体表位置，取得了良好效果，为临床工作中髁突骨折手术路径的选择提供了依据，现报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选择2014年1月-2017年12月在河北省眼科医院口腔颌面外科接受手术治疗的40例髁突骨折患者为研究对象，其中男27例，女13例，年龄17～71岁。其中单侧骨折32例，双侧骨折8例。纳入标准：①所有髁突骨折患者手术时间在伤后2周内进行;②术前经CT检查确诊为髁突骨折的患者，且患侧下颌支长度较健侧明显变短超过5mm;③咬合关系紊乱，如采用保守治疗不能获得良好咬合关系的髁突骨折。所有病例随机分成两组，A组：20例，即应用网格状定位器组;B组：20例，传统经验手术切口组，比较手术时间，是否二次延长手术切口，并发症及预后等是否存在差异。

    1.2 治疗方法：所有患者均在全麻下进行手术。A组：术前在皮肤处固定金属定位器，拍摄曲面断层片，依据定位器坐标提示，在皮肤上画出骨折具体部位以及骨折线方向，再根据骨折的具体部位，确定手术入路;B组：传统经验手术切口，依据术前的CT等影像资料，确定大致骨折部位，根据传统临床经验选择手术入路。所有病例切开骨膜后，分离显露骨折线及两侧骨折断端，去除骨折断端间血痂或增生纤维肉芽组织，骨折断端予以松解，直视下复位骨折断端，检查口内咬合关系恢复正常咬合后，行颌间结扎固定咬合，在髁突后缘及外侧面分别放置2块4孔小型钛板（宁波慈北公司），行坚固内固定。创腔放置橡皮片引流，逐层缝合，局部加压包扎。术中注意对面神经的保护，减少牵拉损伤。打开腮腺入路病例术后清淡饮食，必要时口服阿托品片，减少涎瘘发生。术后常规预防感染，如咬合关系恢复欠佳，给予颌间牵引2周。术后7d常规拆线，术后2周开始进行功能锻炼。

    1.3 随访：所有病例在术后2周，1个月、3个月、6个月、12个月随访，对两组病例的手术并发症、预后等是否存在差异进行分析评价。

    1.4 统计学分析：运用SPSS 17.0软件对患者手术时间，是否二次延长手术切口等观察指标差异进行配对样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

    2? 结果

    手术时间比较，应用网格状定位器A组跟传统经验手术切口B组比较，缩短了20min。A組未进行二次延长手术切口，B组有4例行延长手术切口。两组病例均出现2例面神经功能障碍，通过营养神经治疗后，3个月内恢复正常，B组出现1例涎瘘，经局部加压后，2周内症状消失，手术并发症比较，两组无明显差异，见表1。术后1个月复诊时，所有病例咬合关系基本恢复正常;术后3个月，所有病例张口度基本正常;术后6个月，所有病例固定钛板钛钉无排异反应，骨折愈合良好;术后12个月，未出现髁突明显吸收，颞颌关节功能正常。A组典型病例手术前后见图1。

    3? 讨论

    髁突骨折按骨折线的高低分为高位骨折（又称髁头骨折或囊内骨折），中位骨折（髁颈骨折）和低位骨折（髁突基部骨折）。目前，手术是治疗髁突骨折的主要方法[7]。耳屏前入路适用于髁突囊内骨折、髁突颈部骨折以及矢状骨折[8]。对于高位髁突骨折，耳前切口具有术野暴露充分，操作直接方便，固定稳固可靠，尤其是方便术者对损伤、移位的关节盘进行操作。耳前切口又分为垂直切口和拐杖切口两种，垂直切口更适用于髁突囊内及髁突颈部骨折，对于合并颞骨、颧骨颧弓及眶周骨折的病例来说，耳前拐杖形切口对于术野的暴露更加充分、清晰[6]。颌下、颌后切口主要应用于髁突颈部及髁突基部骨折的复位内固定。皮肤切开后，根据与腮腺关系，分为三种入路方式，分别为腮腺后极穿咬肌入路、横断腮腺自面神经分支之间入路以及腮腺前缘穿咬肌入路。这三种入路各有利弊，需依据骨折的部位以及骨折线的走向合理选择入路。针对不同类型髁突骨折选择不同手术入路的面神经损伤情况，Al-Moraissi等[9]的研究结果表明，颌后入路或耳前深筋膜下入路是保护面神经最安全的方法，颌后腮腺前缘穿咬肌入路和耳前入路能有效降低面神经损伤率，高位颌下切口经腮腺前缘穿咬肌入路、颌后腮腺下穿咬肌入路以及口内入路是保护面神经最安全的方法。

    由于髁突周围解剖结构的复杂性及特殊性，不同类型的髁突骨折手术入路的选择仍存在较多争议。髁突表面有骨膜、关节盘、腮腺等软组织遮盖，同时又有面神经等重要组织位于浅层组织，一旦损伤，将会引起严重后果，对患者的面型及功能造成巨大影响。髁突骨折术后发生面神经麻痹和涎瘘是其常见的并发症[10]。如何能够选择简捷直接入路，同时减少并发症的发生，是摆在临床医生面前的一个难题。如果手术切口无法正对骨折线，骨折段的手术视野势必将会受到极大影响，可能会造成骨折断端的暴露以及复位困难，加大操作困难程度，影响钛板固定质量，临床上一般采用二次延长手术切口、牵拉软组织瓣、局部行隧道切口，游离髁突的方式予以解决[11]。这也导致手术创伤加重，手术时间延长增加手术风险，对术后患者的面型美观及颞下颌关节功能恢复造成一定程度的影响。

    笔者科室采用网格状定位器，由直径0.5mm金属丝采用纵横向网格状排列，孔径边长约5mm，编制而成。术前固定于下颌骨髁突皮肤表面，原点位于耳屏根部，水平线位于颧弓下缘，垂直线位于下颌骨升支后缘，拍摄曲面断层片，根据栅栏式定位器在X线片的坐标提示，在皮肤处确定髁突骨折所对应的皮肤表面体表投影坐标，定点连线，准确画出骨折线的具体位置和骨折走向。从而确定正对骨折线的皮肤切口位置，根据此切口位置，可合理选择手术入路，从而达到直接游离软组织至骨折断端处，充分暴露视野，可以准确复位骨折断端，减小手术操作难度，使复位后的骨折断端得到有效固定，同时减少对周围软组织的牵拉，保护面神经分支，避免二次延长手术切口，缩短手术时间。

    综上所述，网格状定位器制作简单，定位准确、无创操作及价格低廉，可有效从皮肤表面确定髁突骨折线的位置和走向，为手术入路的选择提供准确依据，解决临床实际问题，值得在广大基层医院开展实施。

    [参考文献]

    [1] Lin H，Zhang G， Cui J， et al.A modifiedpreauricular approach for treating intract apsular condylar fractures to prevent facial? nerve injury： the supra temporalis approach [J]. J Oral Maxillofac Surg，2016，74（5）：1013-1022.

    [2] Zhou Z，Li Z，Ren J，et al.Digital diagnosis and treatment of? mandibular condylar fractures based on Extensible Neuroim-aging Archive Toolkit（XNAT）[J].PLoS One，2018，13（2）：e0192831.

    [3]Rozeboom A，Speksnijder C，Dubois L，et al.Ismasticatory performance? affected after aunilateral condylar? fracture？ A cross-sectionanl study [J].J Oral Rehabil，2018，45（10）：777-782.

    [4]刘家武，俞辉明.经颌后腮腺前缘入路治疗髁突低位骨折的临床体会[J].口腔医学，2013，33（9）：642-643.

    [5]段文锴.髁突骨折48例治疗分析[J].口腔颌面外科杂志，2015，25（4）：?297-299.

    [6]李蕙，崔军辉，刘磊.下颌骨髁突骨折手术入路研究进展[J].華西口腔医学杂志，2016，34（3）：322-324.

    [7] Cascone P，Spallaccia F，Arangio P，et al.A Modified external fixator system in treatment of mandibular condylar fractures[J].J Craniofac Surg， 2017，28（5）：1230-1235.

    [8]Mohan AP，Kumark A，Venkateshv J，et al.Comarison of preauricular approach versusretro mandibular approach in management of condylar fractures[J].Maxillofac Oral Surg，2012，11（4）：435-441.

    [9]Al-Moraissi EA，Meyer C，Colletti G，et al.Does the surgical approach for treating mandibular condylar fractures affect the rate of seventh cranial nerve injuries？ A systematic review and meta-analysis based on a new classification for surgical approaches[J].J Craniomaxillofac Surg，2008，46（3）：398-412.

    [10]Rozeboom AVJ，Dubois L，Bos RRM，et al.Open treatment of condylar fractures via extra oral approaches：Are view of complications[J].J Craniomaxillofac Surg，2018，46（8）：1232-1240.

    [11]Zhou JH，Ren CQ.A preauricular long-corniform approach for open reduction and internal fixation of mandibular condylar fractures[J].J Craniomaxillofac Surg，2013，41（5）：359-366.

    [收稿日期]2020-01-08

    本文引用格式：辛江波，陈卫伶，孙昊轩，等.网格状定位器在下颌骨髁突骨折手术切口选择中的应用[J].中国美容医学，2020，29（8）：41-43.