曲靖市连续多次核酸检测阴性的一例疑似新型冠状病毒肺炎重型患者的诊疗体会
任艳慧 叶蕊 惠锐玲 陈昆锐 蒋佳敏
【摘要】对云南省曲靖市1例疑似新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重型病例进行介绍，该患者有着明确的流行病学史，有发热、干咳等临床症状，肺部有典型的影像学表现及实验室检查，但连续6次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，目前的检测方法难以确诊，结合文献复习总结该病的临床特征、诊治方法，以期为新型冠状病毒肺炎疑似病例的防控、识别及治疗提供参考。
【关键词】?新型冠状病毒;肺炎;疑似病例;核酸检测
中图分类号：R511?文献标志码：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.005
【Abstract】The article introduces a case of suspected severe COVID-19 patient of Qujing in Yunnan.The patient has a clear epidemiological history，with clinical symptoms of fever and dry cough，etc，typical imaging?findings of the lungs and laboratory examinations，but 6 continuous nucleic acid tests of COVID-19 are negative.COVID-19 is difficult to be diagnosed with current test methods.The clinical characteristics，diagnosis and treatment methods of the disease are summarized in the literature review in order to provide reference for the prevention，control，identification and treatment of suspected cases of COVID-19.
【Key words】?2019-nCoV;pneumonia;suspected cases;nucleic acid test
2019年12月湖北武汉暴发不明原因肺炎，并迅速波及全球多个国家（中国、日本、泰国、韩国、美国等）[1]，引起全球关注。经分离鉴定，该疾病为新发现的2019新型冠状病毒（2019 Novel coronavirus，2019-nCoV）所致新型冠状病毒肺炎（COVID-19），该疾病以肺部病变为主，同时可引起免疫系统（脾、淋巴、骨髓）、心血管系统、消化系统（肝、胆、胃肠道）和神经系统的损害及相应症状[2]，且目前治疗尚无特效药，主要依靠对症治疗。COVID-19的临床诊断主要根据临床症状、CT及核酸检测，对于无症状感染者则主要依靠核酸检测，然而由于试剂标准、操作水平及患者差异等因素，核酸检测尚存在一定的假阴性，这也导致各地不断出现临床表现与新冠肺炎高度相符但反复核酸检测阴性的病例，给临床诊治造成困扰。本文对本市出现的1例典型重型COVID-19疑似病例临床特征、诊治经过进行分析，以期为疑似病例的防控、识别及治疗提供参考。
1?病例介绍
1.1?流行病学史
患者为58岁男性，2020年1月6日与妻子自驾车前往武汉探亲，居住2周后于2020年1月20日自驾车返回曲靖，2020年2月10日其妻2019-nCoV核酸检测阳性，患者与其妻有密切接触史。
1.2?临床表现
患者于2020年1月28日无明显诱因出现低热、咳嗽，院外测体温达37.5℃。查体：T 37.0℃，P 90次/分，R 20次/分，Bp 133/76 mmHg，SpO2 95%，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。患者无基础疾病，偶尔吸烟、饮酒。
1.3?诊治经过
患者在治疗上按照时间点遵循最新诊疗指南治疗，2020年1月28日患者入院后肺部CT（图1A）提示右肺中下叶斑片状磨玻璃灶，考虑病毒性肺炎。血液检查：白细胞、淋巴细胞绝对值及淋巴细胞百分比正常，呼吸道9种病原体抗体检测阴性，排外Q热立克次体、副流感病毒、嗜肺军团菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、乙型流感病毒感染，同时结核菌素抗体、痰培养、血培养、EB病毒、巨细胞病毒核酸定量检测低于检测下限，结合血常规及影像学检查，排外细菌性肺炎、常见病毒性肺炎，治疗上遵循第四版2019-nCoV肺炎诊疗方案予“洛匹那韦/利托那韦500 mg po q12 h”联合“α-干扰素500万U inh q12h”抗病毒，“盐酸溴己新4 mg ivgtt qd”止咳化痰对症治疗5天，患者发热、呼吸道症状好转，间隔24小时采集鼻咽拭子、痰液标本送曲靖市疾控中心行2019-nCoV核酸检测均为阴性，达到解除隔离和出院标准，2月1日出院居家隔离。
2020年2月10日再次入院诊治复查肺部CT（图1B）：双肺外带胸膜下多发磨玻璃影及索条灶，较前（2020年1月28日）明显进展，静息状态下指氧饱和度为93%，氧合指数219 mmHg，临床诊断为新冠肺炎疑似病例重型，在“洛匹那韦/利托那韦联合α-干扰素”抗病毒治疗9天及“盐酸莫西沙星”抗感染治疗7天基础上，加用“甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg ivgtt qd”抗感染治疗3天，“人免疫球蛋白 20 g ivgtt qd”调节免疫治疗5天，2月16日患者咳嗽减轻，复查白细胞升高，淋巴细胞减少，肝肾功能、心肌酶、C反应蛋白正常，复查肺部CT（图1C）提示较前（2020年2月10日）病灶大部分吸收并部分纤维化，“双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2 g po tid”调节肠道菌群及中药汤剂治疗9天，经院内外专家组会诊，停用“洛匹那韦/利托那韦”，改用“磷酸氯喹片500 mg po bid”治疗5天，因患者出现消化道不良反应停药，给予“胸腺法新1.6 mg ih biw”调节免疫及“复方甘草酸苷160 mg ivgtt qd”抑制病毒增殖、灭活病毒，经积极治疗后患者呼吸道、消化道症状消失，复查实验室指标无明显异常，肺部CT（图1D）提示双肺炎症明显吸收，经院内专家组评估达到出院标准，建议患者在出院后2周及4周返院复查。患者2次入院主要临床表现/事件及实验室检查结果见表1。患者2019-nCoV核酸檢测时间及结果见表2。
3?讨论
目前认为，2019-nCoV的传染源主要有确诊患者和携带病毒的无症状感染者[3]。传播途径主要为近距离的呼吸道飞沫传播，也可通过手、鼻和眼部黏膜等接触传播，在气管插管和支气管镜检查中，有气溶胶传播的可能[4]，现有研究在粪便、尿液中分离出2019-nCoV[5]，也应注意粪便及尿造成气溶胶或接触传播。人群对2019-nCoV普遍易感，潜伏期1～14天。本例患者发病前1周到过武汉，并在当地居住2周，其妻被确诊为COVID-19，与其有密切接触史，有低热、干咳，肺部影像学显示右肺中下叶斑片状磨玻璃影，考虑病毒性肺炎，血液分析白细胞、中性粒细胞正常，EB病毒、巨细胞病毒核酸检测、呼吸道九种病原体检测、结核相关免疫检查及痰培养、涂片，结果均为阴性，排外普通流感并发肺炎、细菌性肺炎、肺结核及临床常见肺炎，首次住院间隔24小时采集痰液，鼻咽拭子标本2次行新型冠状病毒核酸检测均为阴性（表2），感染性疾病诊断的金标准是病原学检查[5]，但病原学诊断仍是感染性疾病诊断的核心难题，虽然该患者反复核酸检测呈阴性难以确诊，但其有武汉旅居史、明显的影像学表现及临床症状，参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》诊断标准，临床诊断为COVID-19疑似病例，予“干扰素、洛匹那韦/利托那韦”抗病毒及对症治疗5天后症状好转，复查胸部DR病灶未见进展，达到解除隔离和出院标准给予出院。
患者再次住院时临床症状、检验结果、影像学检查提示患者感染加重病情进展，综合检验结果及典型的肺部影像学特征对COVID-19的诊断有较高的参考价值[6～7]，综合考虑为COVID-19疑似病例重型。患者年龄偏大，CD4细胞计数、CD4与CD8比值均低于正常，提示免疫功能低下，容易发展为危重型。虽反复检测核酸为阴性，但遵循诊疗指南规范治疗后患者临床症状缓解，炎性指标下降，肺部影像学提示病灶明显吸收，诊断性治疗有效。COVID-19可导致多脏器功能损伤，在治疗过程中，遵循合理给药时间，使用个体化剂量，同时动态监测影像学及实验室指标调整治疗，重症患者治疗原则应把握：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。药物的联合运用、使用时机及剂量的掌握是影响疗效及预后的重要因素。
本病例流行病学史、临床症状、影像学表现及实验室检查与新冠肺炎高度相符，但连续6次新冠病毒核酸检测均阴性，出院后第2、4周复查咽拭子核酸检测阴性，我们思考可能存在以下因素：（1）有学者发现诱导痰标本病毒核酸检出率优于咽拭子标本[8]，不同标本核酸检出率应是痰液（诱导痰）>鼻咽拭子>鼻拭子>口咽拭子[9～11]。此例患者核酸检测取样送样合格，今后有条件可在临床工作中进行支气管镜行深部痰液检查，当然是否存在患者首发感染部位不在呼吸道，而通过消化道或其他途径传播进而导致肺部组织病变的可能，值得进一步研究证实。（2）高维寅等[12]提出标本采集、检测方法、产品稳定性等多方面核酸检测都可能出现假阴性，例如采样过早，病毒复制数量达不到定量PCR （q PCR）检测阈值，标本保存、检测时间达到极值，甚至超过检测的最佳时机，另外采样的规范性、标本保存、运输、人员操作和检测试剂等因素均可能造成结果假阴性。（3）患者先后多次行鼻咽拭子、痰液2019-nCoV核酸检测结果均阴性，而q PCR反应的检测极限在101个靶标数量级上，无法检测单分子靶标，因此当待测靶标丰度很低（0.1%～1%）时，目标信息难以分辨，需要依赖数字PCR筛选病毒携带者。此外是否存在未被发现新型冠状病毒亚型甚至毒株变异的可能，还需利用基因测序技术进一步研究验证[12]。
病毒核酸检测反复阴性的患者，能否明确作为传染源还有待确证，易造成漏诊及病例识别困难，增加了院感、疫情防控难度及医务人员暴露风险，此外隔离条件、留观标准、出入院标准等目前尚缺乏统一标准。控制传染源这一关卡显得极其关键，疑似病例的管理是避免误诊、漏诊、提高救治率、控制传染源及防控交叉感染的关键，同时降低假阴性率尤为重要，可采取规范化核酸采集和检测、严格检测试剂的监管和审批、联合抗体检测和核酸诊断[13]等措施，辅以影像学及有重要参考价值的炎性指标，共同提高检测灵敏度，开发更灵敏和更特异的检测技术和靶向治疗方法也迫在眉睫。本例疑似患者采用及时隔离分诊、出院标准、院外追踪随访及动态监测等同新冠肺炎确诊患者，这能否使医疗资源有效利用及患者和社会双重安全，有待进一步证实。
参?考?文?献
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（收稿日期：2020-06-15?修回日期：2020-08-15）
（编辑：潘明志）
