新型冠状病毒肺炎临床及HRCT表现

    刘志 张斯佳

    

    【摘要】?目的?探讨新型冠状病毒肺炎患者临床及肺部HRCT表现，提高综合诊断水平。方法?对2020年2～3月收治的13例新型冠状病毒感染/肺炎患者的临床表现、实验室检查及HRCT表现进行回顾性分析。结果?13例患者中7例有临床症状，8例肺部HRCT检查有阳性表现，5例为无症状感染者;8例阳性患者中7例患者潜伏期为6～9天，1例潜伏期为26天;7例患者以发热、咳嗽、咳少量白色黏痰为主要症状;11例入院时血常规检测白细胞计数、淋巴细胞比率及计数均在正常范围内，2例入院时白细胞计数和中性粒细胞比率偏高。4例普通型患者HRCT显示双肺外周及胸膜下区散在多发斑片状磨玻璃样密度影;2例重型患者HRCT显示双肺多发大片状磨玻璃样密度影伴实变影，可见“铺路石样”改变及空气支气管征;1例普通型患者以双肺多发实变影为主;1例无明显症状患者HRCT可见右肺下叶后基底段小斑状磨玻璃样密度影。结论?新型冠状病毒肺炎患者临床表现、实验室检查及HRCT表现多样，部分病例表现不典型，应当综合诊断。

    【关键词】?新型冠状病毒;肺炎;体层摄影术;X线计算机

    中图分类号：R511;R445.3?文献标志码：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.004

    【Abstract】?Objective?To investigate the clinical and pulmonary HRCT findings of patients with Corona Virus Disease 2019（COVID-19），and to improve comprehensive diagnostic level.Methods?The clinical，laboratory and HRCT findings of 13 patients with 2019 coronavirus infection/pneumonia from February to March 2020 were analyzed retrospectively.Results?Of the 13 patients，7 had clinical symptoms，8 had positive pulmonary HRCT findings，and 5 had asymptomatic infection; among the 8 positive patients，the incubation period of 7 patients was 6-9 days，and that of 1 case was 26 days.The main symptoms of 7 patients were fever，cough and a small amount of white sticky sputum; the white blood cell count，lymphocyte ratio and count of 11 cases were within normal range，while the white blood cell count and neutrophil ratio were high in 2 cases.HRCT of 4 cases of common type showed multiple patchy ground glass density shadows scattered in the peripheral and sublittoral areas of both lungs.HRCT of 2 rigorous patients showed multiple large ground glass density shadows with consolidation in both lungs，with "paving stone like" changes and air bronchogram signs.1 case of the common type was mainly with multiple consolidation in both lungs.1 patient without obvious symptoms showed a small patchy ground-glass density in the posterior basal segment of the lower lobe of the right lung.Conclusion?The clinical manifestations，laboratory examination and HRCT of patients with COVID-19 are various，and some cases are not typical，so comprehensive diagnosis should be made.

    【Key words】?2019-nCoV;pneumonia;tomography;X-ray computer

    自2019年12月至今，2019新型冠狀病毒（Novel coronavirus，2019-nCoV）已经波及全球多数国家和地区，造成数百万人感染并发展成为新型冠状病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19），致数万人死亡，早发现、早诊断、早隔离、早治疗显得非常重要[1]。本文回顾性分析了我院2020年2～3月收治的13例确诊为新型冠状病毒感染/肺炎患者的临床表现、实验室检查结果及肺部高分辨CT（high resolution CT，HRCT）表现，以提高新型冠状病毒肺炎综合诊断水平。

    1?对象与方法

    1.1?研究对象

    收集本院2020年2～3月收治的13例经临床确诊为新型冠状病毒感染/肺炎患者，均经新型冠状病毒核酸检测为阳性，男8例，女5例，年龄为21～63岁，平均42.5岁。回顾性分析其临床表现、实验室检查及肺部HRCT表现。

    1.2?扫描方法

    13例患者均行常规胸部HRCT扫描，所用机器为Philips Brilliance16层CT，扫描参数为管电压120 kV，自动管电流，螺距0.94，扫描层厚2.0 mm，层间距1.0 mm，矩阵512×512，图像重建采用高分辨率算法;扫描范围从胸廓入口至肋膈角，包括整个肺野。肺窗窗宽800～1500 HU，窗位-600～-800 HU，由2名胸部影像诊断经验丰富的影像科副主任医师阅片，意见有分歧时，共同协商一致解决。

    2?结果

    2.1?流行病学及临床表现

    13例患者中12例有近期武汉旅行史或来自武汉的确诊患者接触史，1例有近期西欧多国旅行史。7例出现临床症状，8例肺部HRCT检查有阳性表现，其中临床诊断为轻型1例，普通型5例，重型2例;另外5例患者接触确诊患者后仅新型冠状病毒肺炎核酸检测阳性，住院隔离期间及间隔1个月复查，均无明显临床症状及肺部HRCT阳性表现，为无症状感染者。

    8例肺部HRCT检查阳性患者中7例病人潜伏期为6～9天。仅有1例患者（男，32岁）自路过疫区至出现症状间隔26天，出现症状1天后血及咽拭子新型冠状病毒核酸检测均为阴性，4天后咽拭子检测为阳性，无症状潜伏期间导致其父（男，63岁）及收治其父的当地医院病区护士（女，21岁）、同病房患者（男，65岁）被感染，并均先于该患者出现症状;这其中2例老年男性患者感染新型冠状病毒前已有肺部其他感染，并最终被临床确诊为重型患者。这8例患者中7例以发热、咳嗽、咳少量白色黏痰为主要症状。13例患者中11例入院时血常规检查未见明显异常，2例重型患者入住当地医院时血常规检查显示白细胞计数和中性粒细胞比率均偏高，治疗18天后转入我院时，白细胞计数恢复正常，淋巴细胞计数降低。

    2.2?肺部HRCT表现

    1例普通型患者（男，32岁）出现症状1天后查胸部HRCT可見右肺上叶尖段胸膜下区一小片状实变影，周边可见晕状磨玻璃样密度影，左上肺尖见一小斑状磨玻璃样密度影;发病4天后复查HRCT显示右肺上叶病灶增大，伴密度减低;发病后6天复查见该病灶继续增大且双肺新增多发小斑片状磨玻璃样密度影及实变影，以实变影为主（图1），发病10天后病灶减少、变小，但双肺下叶背侧胸膜下区出现坠积性肺炎并血常规显示白细胞总数和中性粒细胞数增高。2例重型患者（图2A）转入我院时（距发病20天）查HRCT显示双肺多发大片状磨玻璃样密度影及实变影，磨玻璃影居多，可见“铺路石样”改变及空气支气管征。3例普通型患者转入我院时（距发病4～9天）查HRCT显示双肺外周及胸膜下区散在多发斑片状磨玻璃样密度影，密度欠均匀，部分病变内伴有血管增粗影及小叶内间隔增厚影，边缘模糊（图2B）。1例无明显临床症状轻型患者（女，53岁）入我院时查HRCT发现右肺下叶后基底段小斑状磨玻璃样密度影（图2C），1例普通型（女，39岁）HRCT仅见右肺下叶背段及左肺尖各一圆形磨玻璃样密度影，多次复查无明显变化。

    3?讨论

    2019年12月开始，湖北省武汉市出现了多例不明原因肺炎患者，2020年1月，经病毒分型检测为一种新型冠状病毒[2]，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播。2020年1月12日世界卫生组织正式将其命名为2019-nCoV，是一种RNA病毒，属于β属新型冠状病毒，通过S-蛋白与人ACE2互相作用的分子机制，进入人体呼吸道上皮细胞内，对人有很强的感染力[3]。

    新型冠状病毒肺炎是2019-nCoV引起的以肺部炎性改变为主的疾病，文献及目前流行病学调查[4～5]认为其潜伏期为1～14天，多为3～7天，发病前14天内有疫区或确诊病人接触史，或呈聚集性发病;临床表现以发热、干咳、乏力为主，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。实验室血常规检查发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》将新型冠状病毒肺炎分为轻型、普通型、重型、危重型等四种临床类型[5]。本组病例多数潜伏期与之相符合，只有1例（男，32岁）潜伏期长达26天，并且潜伏期内导致家人及当地医院护士、患者感染发病，这说明有极少数患者潜伏期较长且潜伏期内有较强传染性，应当给予特别关注。本组多数病例入院时血常规检查未见淋巴细胞百分比及计数减低，表明部分轻型及普通型患者发病时血常规检查可以无异常表现。本组2例重型患者年龄较大，入院时白细胞数和中性粒细胞比率偏高，说明年龄大、肺部有基础疾病或合并细菌感染会导致病情加重，成为重症患者[6]。

    新型冠状病毒肺炎HRCT表现从影像学上分为早期、进展期、重症期及吸收消散期等四个阶段[7～9]，胸部HRCT主要表现为双肺多发斑片状磨玻璃样密度影，边缘模糊，以双肺外周及胸膜下区为著，病变内可伴有肺小血管增粗影、小叶间隔及小叶内间隔增厚影，部分患者可伴有斑片状实变影，重症期及消散期可见索条影，纵隔淋巴结增大及胸腔积液少见。本组多数病例肺HRCT表现与之相符合，但是1例（男，32岁）发病1天后查胸部HRCT以较局限小斑状实变影为主，边缘伴“晕征”，发病6天后可见双肺新增多发斑片状磨玻璃样密度影及实变影，多个肺叶受累，以实变影为主，这与多数患者肺部HRCT表现不一致，属于少见的非典型表现;该患者发病6天后进入进展期，发病10天肺内病灶逐渐吸收，但双肺下叶背侧胸膜下区出现坠积性肺炎，表明吸收消散期要注意出现新的细菌感染。本组1例无明显临床症状患者HRCT仅发现右肺下叶后基底段小斑状磨玻璃样密度影，表明轻型患者肺部病变较局限。1例普通型患者（女，39岁）住院期间多次检查HRCT显示右肺下叶背段及左肺尖磨玻璃灶无明显变化，笔者认为少数患者病灶可能吸收较慢，即使达到出院标准出院，后续仍需要HRCT随访复查。

    新型冠状病毒肺炎主要与细菌性肺炎、其他病毒性肺炎及孢子菌肺炎相鉴别。细菌性肺炎常伴有白细胞计数及中性粒细胞比例升高，HRCT多以斑片状实变影为主，往往局限于一个肺段或肺叶，沿支气管走行分布，可伴有肺小叶内小斑状或结节状腺泡样密度增高影，部分可见“树芽”征，以肺实质改变为主;而新型冠状病毒肺炎HRCT多表现为双肺多发磨玻璃样密度影为主，无明显沿支气管走行分布趋势，以肺间质改变为主。其他病毒性肺炎与新型冠状病毒肺炎HRCT较难鉴别，但疫区或确诊患者接触史、病毒核酸检测结果等有助于鉴别。孢子菌肺炎常见于免疫力低下患者，HRCT上显示双肺多发或弥漫磨玻璃样密度影，有从双肺门向外周逐渐分布的趋势[10]，而新型冠状病毒肺炎多位于肺外周及胸膜下区。

    综上所述，新型冠状病毒肺炎患者临床表现、实验室检查及HRCT表现多样，部分病例表现不典型，但综合临床、实验室检查及HRCT表现，能做到早期诊断。

    参?考?文?献

    [1]ALIMOHAMADI Y，TAGHDIR M，SEPANDI M.Estimate of the Basic Reproduction Number for COVID-19：A Systematic Review and Meta-analysis[J].J Prev Med Public Health，2020，53（3）：151-157.

    [2]XU X T，CHEN P，WANG J F，et al.Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission[J].Sci China Life Sci，2020，63（3）：457-460.

    [3]ZHU N，ZHANG D Y，WANG W L，et al.A novel coronavirus from patients with pneumonia in China，2019[J].N Engl J Med，2020，382（8）：727-733.

    [4]LINTON N M，KOBAYASHI T，YANG Y C，et al.Incubation period and other epidemiological characteristics of 2019 novel coronavirus infections with right truncation：a statistical analysis of publicly available case data[J].J Clin Med，2020，9（2）：E538.

    [5]國家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[EB/OL].[2020-02-18].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml？from=timeline.

    [6]陈蕾，刘辉国，刘威，等.2019新型冠状病毒肺炎29例临床特征分析[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（3）：203-208.

    [7]中华医学会放射学分会.新型冠状病毒肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见（第一版）[J].中华放射学杂志，2020，54（4）：279-285.

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    （收稿日期：2020-04-20?修回日期：2020-06-15）

    （编辑：潘明志）