美国老年护理人才培养模式探析
林杰 郑越洋
摘 要：人口老龄化是当今世界众多国家的一个突出的社会问题，老年护理事业及其专门人才的培养变得日益重要。美国的老年护理教育历经半个多世纪的发展和完善，处于全球领先地位。美国护士协会、美国护理学院协会和约翰·哈特福德基金会等组织机构对美国老年护理专业的建立、发展和人才的培养起了很大的推动作用。至今，美国通过建立从“通才”到“专才”的多层次人才培养体系，明确精神塑造、知识学习、能力锻炼的人才培养目标，设置能力导向、结构合理的课程体系，实施知行研交融的教学方式，建立高水平的师资队伍，为社会培养出能胜任老年护理工作的高质量人才。
关键词：美国;老年护理人才;培养模式
人口老龄化①是当今世界一个突出的社会问题。世界上许多国家的老年人口在总人口中的数量和比例都在增长，中国也不例外。如今，我国已经进入老龄化社会，根据相关数据显示，我国老年护理人员的需求量超过1300万，缺口率达45.9%[1]。美国早在20世纪50年代就开始进入人口老龄化社会②。美国政府针对社会老龄化问题，先后颁布了《社会保障法》和《美国老年人法》，极大地促进了美国养老服务业的发展。美国的护理教育为美国的养老服务培养了充足的高素质老年护理人才。作为老年护理教育的先行者，美国的老年护理教育起步早，培养层次完善，培养目标明确，课程设置合理，教学方式多样，师资队伍水平高，其成熟、完善的老年护理人才培养模式可为我国的护理人才培养工作提供借鉴。
一、美国老年护理人才的分类及培养体系
美国老年护理人才可大致分为“通才”和“专才”两种。老年护理的“通才”指具有护理学学士学位、副学士学位、护理文凭或证书，经过专业的护理学课程学习或培训后上岗，为包括老年人在内的所有患者提供服务的护理人才。主要包括注册护士和持证实践护士。他们负责为老年人提供基本的常规护理，包括提供咨询、健康促进服务、疾病预防服务、健康保护干预措施、预期指导服务等。
老年护理的“专才”指具有研究生学历（硕士、博士），经过系统、专业的老年护理学习，掌握扎实的老年护理专业知识，能够从整体层面处理老年人常见的、复杂照顾问题的高级执业注册护士。主要包括成人—老年初级护理执业护士、成人—老年急癥护理执业护士和成人—老年临床护理专家。其中，成人—老年初级护理执业护士为老年人提供一系列的初级护理服务，这种护理表现为全面性和持续性。成人—老年急症护理执业护士为患有急性和复杂的慢性身心疾病的老年人提供从疾病预防到危重护理的服务。此外，还需要在护理环境过渡期间照护老年患者。成人—老年临床护理专家为老年人提供以患者为中心的、高质量的护理。在护理实践中会应用循证护理③来提高护理质量和健康结果等。
经过多年实践经验的积累，美国已经形成了由低层次向高层次、从“通才”到“专才”的多层次老年护理人才培养体系（见图1）。
老年护理“通才”的培养主要从高中毕业至本科（副学士、学士）阶段。高中毕业生在社区学院、职业技术学校或医院接受1年的教育（包括在医院或医疗机构内进行1000小时的临床实践工作）后，通过护理考试，方能获得护理文凭或护理证书④，成为持证执业护士。具有工作经验的持证执业护士通过两年学习，可以获得护理学副学士学位，有资格成为一名注册护士。大约30%的护理学副学士会继续攻读护理学学士学位，高中毕业生也可以直接攻读护理学学士学位。攻读护理学学士学位需要4～5年学习时间。为了满足不同学生的需求，有的美国院校设立了第二理学学士学位和加速护理学学士学位。前者提供给非护理专业本科毕业生攻读，仅需两年或更短的时间就能获得学位。后者则是以更快的速度、更短的时间（短则12个月，长也不过16～20个月）完成学位课程。
老年护理“专才”的培养主要在研究生（硕士、博士）阶段。攻读护理学硕士学位需要18～24个月的时间，护理学硕士下设成人—老年初级护理执业护士、成人—老年急症护理执业护士等与老年护理直接相关的方向。获得硕士学位后，通过资格认证考试，方可成为成人—老年护理专科护士。对于具有非护理学学士学位的毕业生，可以通过直硕的方式获得硕士学位，一般需要学习三年。第一年学习入门级护理知识，后两年进行硕士水平的学习。还有一类特殊的硕士即证书后硕士（Post-Certificate Masters）⑤，是将注册护士过去接受的教育和多年的实践工作经验转化成学分，以便更快捷地获得硕士学位。
护理学博士学位有四种。第一种是护理教育博士，通常需要3～5年的全日制学习，建立在高级实践护理的基础上，旨在培养能够影响医疗保健的临床、组织和教育水平变化的高素质人才。第二种是护理实践博士，下设成人—老年初级护理执业护士、成人—老年急症护理执业护士和临床护理专家等与老年护理直接相关的专业方向。第三种是哲学博士，主要通过扎实的护理保健服务理论基础课程学习，培育未来护理学领域的专家学者和护理科学家。他们在老年护理的前沿发挥作用，负责研究和实施能够改变老年护理方向的政策等。第四种是护理博士—硕士双重学位，适合具有护理学学士学位的高资格护士攻读。他们在五年内接受强化护理课程、硕士的护理准备课程和博士高级研究培训，从而获得护理学硕士和博士两个学位。
二、美国老年护理人才的培养模式
人才培养模式是在一定的教育教学思想、观念的指导下，为实现一定的培养目标，构成人才培养系统诸要素之间的组合方式及其运作流程的范式，是可供教师和教学管理人员在教学活动中借以进行操作的既简约又完整的实施方案，是教育教学思想、理论转化为教学实践，实现培养目标的物质力量中介[2]。本文将从培养目标、课程设置、教学方式和师资队伍四个方面对美国老年护理人才培养模式进行分析。
1.“精神塑造、知识学习、能力锻炼”的培养目标
核心能力目标是连接宏观教育理念、培养目标与具体教育教学实践的中间环节，是国家教育方针的具体化。2010年美国颁布《平价医疗法案》，带来了自1965年医疗保险和医疗补助计划建立以来最广泛的医疗改革。法案提出要改革医疗体系，建立安全、优质、以病人为中心且负担得起的医疗保健系统，这必然对老年护理专业人员提出更高的要求。鉴于此，从2010—2016年，在哈特福德基金会资助下，美国护理学院协会先后制定并颁布了《推荐的老年人护理学士学位能力和课程指南（2010）》《成人—老年学临床护理专家能力要求（2010）》《成人—老年急症护理执业护士和初级护理执业护士能力要求（2016）》，为各大护理院校开设老年护理课程、制订老年护理人才培养目标等提供了重要的参考依据。经分析可知，美国老年护理人才的培养目标聚焦在三个方面：一是精神塑造，二是知识学习，三是能力锻炼。
老年护理人才的精神塑造涉及专业精神、专业核心价值观、伦理道德、社会责任等。如，在《老年护理学士学位能力和课程指南（2010）》中对老年护理人才提出的第八项要求为“专业精神和专业价值观”，具体内容是：“在为老人及其家人提供以病人为中心的护理时，纳入有关身心老化的专业态度、价值观和期望;促进老年人及其家人或照顾者做出合乎道德、非强制性的决定，以维持日常生活、接受治疗、启动预先指示和实施临终关怀。”在成人—老年急症护理执业护士能力要求的第八项“伦理”要求中强调：“护士要帮助病人及其家属树立在维护护理权利时充分考虑道德和法律要求的意识。”
老年护理相关知识的学习，是所有老年护理能力产生的必要途径。老年护理知识学习范围广泛，不仅包括生理学、药理学、心理学、社会学、信息技术等领域的专业知识，还涉及对护理政策的了解和掌握。如，在《老年护理学士学位能力和课程指南（2010）》中对老年护理人才提出的第一项要求为“本科全科护理实践的通识教育”，具体内容是：“将自由主义教育中包含的相关理论和概念纳入以病人为中心的老年人护理服务中。”在成人—老年初级护理执业护士能力要求的第一项“科学基础”要求中强调：“护士通过运用科学知识和理论基础促进知识发展和改善成人—老年人群的护理。”第五项“技术与信息素养”要求中强调：“护士能将适当的设备和技术整合到护理实践中;在法律和伦理范围内，使用分析技术和信息技术进行有效护理。”
老年护理能力锻炼不仅包括临床实践能力，还包括组织和领导能力、研究能力、沟通协作能力、指导和咨询能力等。如，在成人—老年急症护理执业护士能力要求的第九项“独立实践”要求中强调：“护士能独立处理复杂病情的患者，与患者、家属和护理人员合作进行诊断和干预治疗等。”第二项“领导力”要求中强调：“护士能对同行和公众提供指导、咨询、辅导和教育经验，能发挥领导作用，为患者提供高度复杂的协调和规划。”在成人—老年临床护理专家能力要求的第六项“研究能力”要求中强调：“彻底而系统的调查工作，包括在临床实践和质量改进中寻找、解释和使用证据，以及积极参与和成年人或老年人有关的研究。”第四项“协作能力”要求中强调：“与其他人共同努力优化临床结果，致力于进行高水平的合作，真正参与到具有建设性的与病人、家庭、系统和以人口为中心的问题解决工作。”
2.能力导向、结构合理的课程设置
课程设置是指学校规定的课程类型和课程门类在各年级的安排顺序和学时分配等。美国护理院校遵循能力导向⑥的教育理念，从培养目标着手，在课程与目标能力之间建立清晰的映射关系，反向思考课程建设问题。根据学生需要掌握的老年护理核心能力合理安排课程结构与设置课程内容。
从课程内容上看，美国护理院校开设的课程都是为培养学生达到目标能力而服务的，每一种能力都有相应的课程来作支撑。例如，约翰·霍普金斯大学护理学院临床护理专家护理实践博士课程围绕“精神塑造、知识学习、能力锻炼”三个方面设计了系列课程。精神塑造系列课程有“高级护理实践的哲学、理论和伦理基础”，该课程从哲学高度思考护理学的伦理规范、伦理观念等问题。知识学习系列课程有“高级病理生理学”“循证实践的生物统计学”“卫生财政”“高级护理卫生政策”等10门课程。这类课程的知识面宽，具有综合性、跨学科性。能力锻炼系列课程有“临床实践”“循证护理实践”“护理调查”“组织和系统领导力”等20门课。这类课程实用性强，特别注重培养学生的临床实践能力，毕业前需要完成672小时的“临床护理专家”临床实践和336小时的“护理实践博士”实习[3]。
从课程设置的结构上看，美国护理院校老年护理专业的学士学位课程一般开设大约30门，课程类型包括通识教育课、护理必修课、其他必修课、选修课等，其中会涉及老年护理相关的课程，如“老年学概论”等。学生需要在4年内修习大约120学分方可毕业。例如，马萨诸塞大学洛威尔分校护理学专业学士课程中，除护理学学科专业核心课以外的课程分为通识课、必修课和选修课。学院一共开设28门课，每门课1～9学分不等，毕业时学生总共需要修习120学分，分8学期完成。其中，2/3以上是核心课程，占总学分的近一半;通识课程共设置了5门，占总学分近1/3;必修课和选修课共4门，占剩下的不到20%[4]。对于老年护理“通才”教育阶段而言，这样的课程设置比例较为合理，能够促进学生的全面发展，为将来学生选择就业方向打下了良好的基础。
成人—老年方向的硕士学位课程通常开设10～15门课程，包括核心课程、理论课程、临床课程和选修课等。每门课2～3学分，总共修习40个学分左右。针对不同需求的学生在1.5～3年内完成学业即可。例如，凯斯西储大学护理学院的成人—老年方向硕士课程中，均设置了“探究”类课程群，由3门课程组成，分别是“探究一：理论基础，探究二：研究过程，探究三：循证护理实践”。这三门课按照学生的认知规律和逻辑联系先后开设在三个学期里，序列井然，易于学生接纳新知（见表1）。
成人—老年方向的护理实践博士学位课程通常要求全日制学习，在3～4年内修习大约80学分的课程。除了上理论课外，一般还需要进行1000小时以上的临床护理实践。
3.知行研交融的教学方式
在老年护理人才教学实践中，美国护理院校经过不断探索，将教学、实践与研究相结合，形成了“专业学习在课堂、临床实踐在基地、社会服务在社区、调查研究在中心”的教学模式，全方位培养人才。
在老年护理人才教学实践中，课堂是教授专业知识的主要场所。美国护理院校教师在培养老年护理人才的教学过程中，采用多样化的教学方式。除了传统的讲授式、谈话式等教学方法外，还采用启发式、探究式、研讨式教学法。比如，研究生采取案例研讨班和近距离的师生互动等形式。在教师的组织下，学生针对具体的老年护理临床案例展开小组讨论，进行深入分析和反思等。本科生则采用讲座制、研讨班等形式。还有部分教师善于运用现代信息技术，采取线上、线下协同的课程教学模式，打破时空界限，增强课堂教学效果。
虽然课堂教学活动是人才培养的主要渠道，但美国护理院校学生的学习渠道并不局限于此。对于学生能力的培养很大程度上是课堂之外的直接经验积累的结果。皮亚杰的建构主义学习理论指出：“学习者想要完成对所学知识的有意义的建构，最佳的方法是到真实的环境中切身感受、体验。”[5]因此，作为实践性很强的老年护理专业，学生的临床实践能力的培养显得格外重要。为此，美国护理院校加强了老年护理实践实习基地建设，积极整合校内外资源，与医院、养老院、地方政府、行業协会等开展合作、协同育人。搭起从理论到实践的桥梁，帮助学生达到由“知”到“行”而后再“知”的互通学习效果。例如，宾夕法尼亚大学护理学院与费城儿童医院、宾夕法尼亚大学医院、费城退伍军人管理医疗中心等国家顶尖级医院和研究机构合作，老年护理专业的学生可以在这些机构实习，获得丰富的临床实践经验。又如，马萨诸塞大学洛威尔分校成立了老年护理学院，与社区开展合作，建立了大学—社区伙伴关系，社区为学生提供暑期实习、老年初级护理临床轮换实习等。通过这类临床实践和实习，增强了学生对老年护理工作的实践能力，强化了专业学习成果的转换。同时，也在某种程度上为学生就业提供了适应机会，减少了未来就业的心理压力。
社区参与作为课堂之外的重要教学实践活动，不仅是一种服务形式，而且有助于学生真正理解在课堂和临床实践环境中学习的内容。参与社区社会服务，有利于培养和加强学生的社会责任感，实现社会培养人才、人才反哺社会的良性循环。美国护理院校充分发挥社区实践的作用，带领学生“走出去”，将学习的场地从传统的教室转移到广大的社区中。通过参与形式多样的社区服务，实现两大课堂的相互补充。例如，宾夕法尼亚大学护理学院与许多社区组织开展合作，带领学生走进费城社区为老年人提供护理咨询和指导，将理论与实践结合起来，参与到解决现实世界的问题
中去。
美国不少研究型大学的护理学院，除了关注学生的实践能力外，还重视学生研究能力的训练。这些大学大力倡导“教学亦是学术”的观点，坚持教学与科研相统一、学习与科研一体化的知行研交融的教学模式。一方面，设立老年护理研究中心，方便老师和学生开展全面深入的老年护理相关研究;另一方面，建设专门的护理实验室，配备完善的仪器设备，为学生开展老年护理相关实验、教师开展实验课教学等提供了充分的保障。例如，马萨诸塞大学洛威尔分校成立了专门的老年学研究与合作中心，旨在促进老年医学研究、促进老年护理人员及其雇主的健康、安全、待遇，为老年护理专业人员提供有关老年人预防疾病的教育等。中心开展了包括老龄化社区、营养与衰老、护理过渡的协作方法、老年人协作式初级护理提供模式等15个老年护理相关方向的研究。
4.高水平的师资队伍
为了更好地培养老年护理人才，美国护理院校建立起了一支高水平的师资队伍，主要体现在师资队伍的专业化程度高，教师的学历水平高，教师能够胜任“研究、实践和教学”三重角色。
高学历是教师能力、专业水平和高素质的重要体现。美国老年护理专业教师一般具有老年护理相关专业硕士及以上学位，拥有护理学博士学位的教师占比很高。例如，在约翰·霍普金斯大学护理学院，老年护理相关研究领域（老化、老年医学等）的专任教师共18人中，16人具有护理学博士学位。
老年护理专业教师的专业性不仅体现在对学历有要求，更体现在教师在任职前必须接受过规范的老年护理相关专业教育，有扎实的理论知识和专门的实践技能。例如，约翰·霍普金斯大学护理学院的助理教授布莱恩·汉森（BryanHansen）不仅拥有护理学硕士和博士学位，长期从事老年病学、老年痴呆、老龄化等研究，而且曾担任过精神科护士，有一定的临床实践经验。作为学者，他还曾受聘到哈特福德国家老年医学护理卓越中心工作。像这样的教师可以更好地进行教学工作并在实践上给予学生指导。
为了提高老年护理人才的培养质量，美国护理院校严格把控“教师招聘”关，塑造在研究、实践和教学上均能取得卓越成就的知行研合一的教师团队。例如，约翰·霍普金斯大学护理学院在教师招聘要求中明确地将“研究、实践和教学”作为教师角色的三要素提出来，要求教职员工在研究、教学、实践等方面追求卓越，致力于成为其学科领域公认的专家。该学院的教师团队不仅教学能力突出，得过各项荣誉，而且在各自的研究领域卓有建树。此外，他们还具有在医疗卫生机构、行业协会、研究机构等任职的履历（见表2）。
此外，美国老年护理教师队伍还聘请了校外导师，形成“校内+校外”的双导师制。美国护理院校教师队伍除了常年招聘校内全职专任教师外，还有从校外“引进来”的老年护理行业精英、科研学者、企业专家等。由此，扩大了知识传授者群体，丰富了学生的知识来源。例如，约翰·霍普金斯大学护理学院的教师贾内尔·阿科马（Janelle Akomah）是该医院的临床医生，临床实践经验丰富，她又同时被聘为学生的临床导师，负责指导学生的临床实践。以她丰富的临床实践经历，能带给学生行业发展最前沿的资讯和实操经验。
三、结语
在政府、行业协会、基金会和护理院校的共同努力下，目前，美国已经形成了从护理文凭教育到护理学副学士、学士、硕士、博士的多层次老年护理人才培养体系，老年护理的学科专业设置较完善，学历上升通道顺畅。根据美国卫生资源和服务管理局2008年全国注册护士抽样调查数据可知，近30年来，美国拥有学士学位、硕士学位和博士学位的注册护士比例不断上升，拥有护理文凭教育学历的则迅速降低[6]。可见，美国老年护理人才的培养规格和层次不断提高。反观我国情况，目前从事老年护理的人员相当一部分属于“4050”人员⑦，学历和素质普遍不高，缺乏老年护理经验和专业资质。从老年护理人才培养规格和体系上看，我国老年护理人才的学历层次主要是中职和高职，缺少老年护理学士、硕士和博士等学科专业设置，人才培养规格低，缺乏人才学历层次升迁的平台。老年护理的职业型教育发展迅速，研究型教育还处于起步阶段，从事老年护理学科研究的人才比较少。
从人才培养目标来看，为应对新时期更加复杂的老年人需求和护理环境对老年护理人才的更高要求，美国护理学院协会围绕人才的精神塑造、知识学习和能力锻炼三重目标，制定了有关老年护理人才的课程指南和能力要求，为各大护理院校开设老年护理课程、设定老年护理人才培养目标等提供了重要的参考依据。鉴于此，我国亟待制订和完善老年护理人才标准体系，包括职业标准、岗位标准和胜任力模型等。
从课程设置的角度看，美国护理院校根据老年护理人才核心能力要求，设置了内容丰富、结构合理的课程。老年护理“通才”培养阶段，更加注重通识教育，通识课程占比高，老年护理相关课程占比小。到了老年护理“专才”培养阶段，老年护理专业课占比提高，课程难度增加，专业性明显加强，临床实践也有了明确具体的学时要求。特别是博士阶段，在加强实践的基础上（临床实践时数增加），还强调了研究能力的培养（方法课）。我国在老年护理专业课程建设方面，还需要根据现实情况，加快修订老年护理人才培养方案、专业教学标准和教学大纲等。
从教学方式的角度看，美国护理院校将教学、实践与研究相结合，将课堂教学与基地、社区的实践教学打通。一方面，通过建设众多校外实习实训基地，避免校内场地不足、设备欠缺的问题;另一方面，积极开展社区服务，提升了社会服务与辐射带动能力。尽管在老年护理人才实习实训方面，我国许多院校已经进行了校企合作等有益的尝试。但是，在合作方式、深度和广度方面还有待加强。
从师资队伍建设来看，美国老年护理专业的教师或有高学历的老年护理专业背景，或有在医院、养老院等组织机构工作的丰富临床经验。高水平的老年护理教师队伍，成为培养美国老年护理人才的重要力量。相比之下，我国很多职业院校中的教师都是从其他专业“半路出家”转而从事老年护理，不仅缺乏专业知识，而且欠缺行业工作经验。为此，我国不仅要重视老年护理人才师资的准入与培训，还可以通过提高待遇等方式，吸引一批海内外高水平师资投入到老年护理人才培养的工作中去。
注释：
① 按照国际标准，一个国家或地区60岁以上人口占总人口的10%以上或65岁以上人口占总人口的7%以上，就算进入人口“老龄化社会”;65岁以上人口比例超过14%，被称为“老龄社会”，超过21%被称为“超老龄化社会”。
② 美国国会研究部2006年5月更新的数据显示，到1950年，美国65岁以上人口占总人口的比例为8.1%，进入“老龄化社会”，到1975年，65岁以上人口占比达10.5%，2000年达12.4%，预计到2025年，这一比例将升至18.2%，2050年预计升至20.6%。其中80岁及其以上高龄老人将占到总人口的7.4%。
③ 循证护理又称实证护理，可以简单地理解为“遵循证据的护理”，即护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对病人实施护理。
④ 直到20世纪60年代，大多数注册护士通过完成全面而实用的文凭课程获得了他们的证书。第二次世界大战后，全美有超过1000所文凭学校全面运作。然而，过去几十年来，申请此类认证的注册护士数量以及提供这些认证的学校数量都出现了大幅下降。目前，只有6%的注册护士通过完成文凭课程达到了护理职位。由于这种形式的教育在1970年开始消亡，它不再由政府资助。因此，现在只有100个文凭课程仍然在美国运作。文凭课程通过在特定专业领域针对特定主题参加一系列课程来获得证书，在经验和就业方面被认为更有价值、更有用。它可以在提供专业培训的医院使用，被广泛认可为学士学位或副学士学位的替代品，学习时间大约12个月，比学位课程耗时短，但在学习结束时不会获得学位。
⑤ 证书后硕士的出现是由于在过去，许多州允许注册护士在没有获得护理硕士学位的情况下获得护士麻醉师（CRNA），执业护士（NP）或护理助产士（CNM）的认证。但随着时代的改变，越来越多的州和雇主要求护士在其专业领域获得硕士学位。
⑥ 能力导向教育亦称成果导向（Outcome based education，OBE）教育、目标导向教育或需求导向教育，于1981年由Spady等人提出。OBE教育理念強调学习的产出效果，以关键能力作为成果的终极表现，是可以带得走的，极具目的性和需求导向性。
⑦ 4050人员指处于劳动年龄段中女40岁以上、男50岁以上的，本人就业愿望迫切、但因自身就业条件较差、技能单一等原因，难以在领导力市场竞争就业的劳动者。
参考文献：
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[2] 杨峻，刘亚军.面向21世纪我国高等教育培养模式转变刍议[J].兰州大学学报（社会科学版），1998，26（2）：5.
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[4] University of Massachusetts Lowell. School of Nursing. Baccalaureate nursing student handbook [EB/OL].（2019-09-18）[2019-09-18]. https：//www.uml.edu/docs/UML%20Bacc% 20Handbook_2018-2019-rev-10-03-2018_tcm18-299965.pdf.
[5] 陈佑清.体验及其生成[J]. 教学研究与实验，2002（2）：11-16.
[6] U.S.Department of Health and Human Services Health Resources and Services Administration.The Registered Nurse Population [EB/OL].（2010-09）[2019-04-17]. https：//bhw.hrsa.gov/sites/default/files/bhw/nchwa/rnsurveyfinal.pdf.
[责任编辑：周晓燕]
