超声在0～6个月婴儿发育性髋关节发育不良早期筛查中的应用

    刘桃 粟泽平 吴斌 杨青 杨承平 龙炎

    

    

    【摘要】 目的 探索超声在发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）早期筛查中的应用价值。

    方法 2018年1月至2019年12月对7096例6个月以内婴儿进行髋关节早期筛查，采用Graf超声检查的方法评价髋关节发育情况。

    结果 超声检查发现DDH患儿211例，筛查阳性率为2.97%，包括异常髋关节数293髋，占全体受检髋关节总数的2.06%（293/14 192）。在初篩的DDH中，女婴阳性率高于男婴，不同年龄组之间差异也有统计学意义（均P<0.001），此外秋冬季出生婴儿多发。

    结论 在婴儿期开展超声筛查有助于提高DDH患儿的早期诊断率，但新生儿期筛查可能存在较高假阳性。

    【关键词】 超声;发育性髋关节发育不良;婴儿;筛查

    中图分类号：R684 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.008

    【Abstract】 Objective To explore the value of ultrasonography in early screening of developmental dysplasia of the hip（DDH）.

    Methods From January 2018 to December 2019，early screening of hip joints was carried out on 7096 infants less than 6 months，and the hip joint development was evaluated by Graf ultrasound.

    Results 211 DDH were found in ?ultrasonography，and the positive rate was 2.97%，which included 293 hips with abnormal hip joints，accounting for 2.06%（293/14 192） of the total hip joints examined.In the primary screening of DDH，the positive rate of female infants was higher than that of male infants，and the difference between different age groups was statistically significant（all P<0.001）.In addition，DDH was more often found in infants born in autumn and winter.

    Conclusion Ultrasound screening in infancy can improve the early diagnosis rate of DDH children，but the neonatal screening may have high false positive.

    【Key words】 ultrasonography;DDH;infants;screening

    发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指儿童早期发育过程中广泛的髋关节发育异常，包括轻度髋臼发育不良及髋关节脱位等，是小儿最常见的四肢畸形之一，不仅严重影响小儿身心健康，由其继发的骨关节炎也是成年人全髋关节置换术的常见原因[1]。DDH的早期筛查和干预已得到国内外专家的广泛认可[2]，其诊断方法包括临床检查和影像学检查，而超声检查可以直观观察髋关节及周围软组织解剖结构，评估髋臼发育情况，且具有无放射、低成本、可重复性等优点[3]，是6个月以内婴儿DDH首选的影像诊断方法[4]。本研究采用Graf法髋关节超声检查技术，对6个月以内婴儿DDH进行早期筛查，探讨适合我国的DDH筛查方式，提高DDH的早期诊断率，促进其预后。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    回顾性分析2018年1月至2019年12月间在我院儿童保健科就诊的6个月以内7096例婴儿双侧髋关节进行超声常规筛查，其中男婴3906例（55.0%），女婴3190例（45.0%）;平均年龄（53.89±37.06）天，28天以内447例（6.30%），29～90天5387例（75.92%），91天以上1262例（17.78%）。

    1.2 仪器和方法

    对所有筛查对象进行髋关节超声检查，应用彩色多普勒超声诊断仪三星RS80A高频线阵探头（3～12 MHz）、飞利浦IU22高频线阵探头（5～12 MHz）。家长协助婴儿取侧卧位，受检侧的下肢自然屈曲，轻度内旋，检查过程中保持患儿体位不变，探头放置于大转子处且平行于身体长轴，沿股骨大粗隆进行前后平行移动，动态观察股骨头与髋臼的发育和匹配情况，并获取标准切面后冻结图像，测量髋关节α角、β角并对其进行分型。标准的髋关节图像为：冠状面图像同时出现髂骨平直，髂骨下缘、骨缘及盂唇清晰可见，图像包括完整股骨头和钙化的股骨上端交界面。测量α角、β角，确定基线（在髂骨骨膜与软骨移行处作髂骨的切线），骨顶线（髂骨下缘点至骨缘的切线）;基线与骨顶线的夹角即为α角;髋臼骨顶边缘的转折点与软骨盂唇中心的连线即软骨顶线，其与基线的夹角为β角（图1）。本研究以Graf法超声诊断标准及分型[5]。见表1。

    1.3 统计学方法

    采用SPSS 22.0软件包进行数据分析。计数资料采用频率（%）进行描述，组间比较采用卡方检验，计量资料采用（±s）进行描述，组间比较采用t检验。检验显著水平为α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果

    2.1 DDH初筛阳性率及分布情况

    超声检查发现DDH患儿211例，筛查阳性率为2.97%（211/7096），双侧DDH 82例（1.15%），单侧DDH 129例（1.82%）;DDH发生髋关节数293髋，占全体受检髋关节总数的2.06%（293/14 192），其中左髋阳性率1.97%（140/7096），右髋阳性率2.16%（153/7096）。具体见表2。异常髖关节超声图像见图2。

    2.2 不同性别、年龄、部位患儿的DDH发病差异

    在初筛的DDH中，女婴阳性率高于男婴，差异有统计学意义（P<0.001），不同年龄组之间差异也有统计学意义（P0.05）。见表3。

    2.3 初筛DDH发病与患儿出生季节关系

    对初筛阳性患儿出生时间进行分析，从构成比曲线图（图3）可见，DDH阳性有一定季节规律性，夏末呈上升趋势，至11月达最高（20.38%），初春开始下降至3月（3.32%）最低。

    3 讨 ?论

    DDH在各国的发病率不尽相同，在0.8%～12.8%之间[6～8]，早期筛查对于提高治疗率，降低手术率，促进临床治愈的作用已得到国内外业内人士的一致肯定[9]。最近一项调查显示，89%的北美小儿骨科学会（POSNA）成员及93%的欧洲小儿骨科学会（EPOS）成员更倾向于对6个月内的患儿行早期超声筛查[10]，英国、奥地利、德国等很多欧洲国家推荐进行婴儿髋关节筛查的时间更早，如英国Nipe指南建议对新生儿进行普遍的髋关节临床评估[11]，某研究显示英国14 050例新生儿中DDH出生筛查率为98%[12]。德国的一项前瞻性研究表明1000名早期筛查DDH的婴儿手术率在0.26‰[13]。本院自2015年5月份以来，开展婴儿DDH的普查工作，年筛查量3000～4000例，2018～2019年间DDH初筛阳性率为2.97%，异常髋阳性率为2.06%，其中生理性不成熟占1.82%，与既往国内相关研究基本一致[8]，但高于国外研究水平[6]。

    单因素分析表明在女婴DDH初筛阳性率高于男婴，与国内外研究结果一致[7，14]，可能与女婴臀位妊娠发生率较男孩更高，而臀位是DDH最重要的单一危险因素有关[15]。但本研究中左、右髋之间阳性率差异不明显，与贾淑婧等[16]研究发现左侧发病率明显高于右侧结果有所不同。此外，研究结果还显示不同年龄组之间也有显著差异，新生儿组、小于3月龄组、小于6月龄组的阳性率依次为4.92%、3.45%、0.24%，从数据上来看新生儿组阳性率最高，与李管明等[17]研究结果一致。究其原因，足月新生儿出生时髋关节的发育较其月龄延迟1个月左右，新生儿期存在髋关节生理性不成熟或韧带松弛导致生理性关节轻微不稳定，如Barlow检查阳性或动态超声阳性，会导致一定的假阳性[18]，这些早期的病理表现往往会随着时间的推移而自发地消失[19]。很多研究发现新生儿期超声检查为Ⅱa型的髋关节中，在出生后6周会有不同比例的改善至正常[7，20]，90%以上Ⅱa型在生后3个月内自行矫正[21]。

    本研究对所有DDH初筛阳性婴儿按出生月份统计构成比发现，11月份出生的DDH婴儿占总数的20.38%（43/211），居全年最高，3月份出生占3.32%（7/211）最低，整体来看从9月份开始DDH出生率明显上升，11月份达高峰，3～8月维持在较低水平，即DDH的发生有一定季节性，秋冬寒冷季节出生的婴儿发生率较高，反之温暖季节更低。SHAW等[15]曾报道不正确的下肢包扎史是影响DDH的重要危险因素之一，我国学者蒋飞等人[22]研究也证实襁褓捆绑为DDH的危险因素，可以推测出生在寒冷季节的婴儿DDH发生率高可能与为了保暖家长把婴儿包裹过度严实有关。

    综上所述，在婴儿早期开展超声筛查对于提高DDH的早期诊断、治疗随访具有明显优势和临床价值。但新生儿期由于解剖生理的特殊性，一方面，对超声检查者的经验、技术及对识图准确性提出更高要求，另一方面对于6周以前超声检查为Ⅱa型的婴儿，需密切观察并加强复查随访，谨慎做出发育性髋关节发育不良的诊断，以免假阳性的出现而过度治疗。

    参 考 文 献

    [1] ?VAN BOSSE H，WEDGE J H，BABYN P.How are dysplastic hips different？A three-dimensional CT study[J].Send to Clin Orthop Relat Res，2015，473（5）：1712-1723.

    [2] ?OLSEN S F，BLOM H C，ROSENDAHL K.Introducing universal ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip doubled the treatment rate[J].Acta Paediatr，2018，107（2）：255-261.

    [3] ?BARBOSA R D O，ALBERNAZ E P.Profile of patients diagnosed with developmental dysplasia of the hip[J].Revista Brasileira De Ortopedia，2019，54（5）：497-502.

    [4] ?GRAF R.Hip sonography：background;technique and common mistakes;results;debate and politics;challenges[J].Hip Int，2017，27（3）：215-219.

    [5] ?GRAY A，ELBOURNE D，DEZATEUX C，et al.Economic evaluation of ultrasonography in the diagnosis and management of developmental hip dysplasia in the United Kingdom and Ireland[J].J Bone Jo Surg Am Vol，2005，87（11）：2472-2479.

    [6] ?TAYLOR I K，BURLILE J F，SCHAEFFER E K，et al.Developmental dysplasia of the hip：an examination of care practices of pediatric orthopaedic surgeons in north America[J].J Pediatr Orthop，2020，40（4）：e248-e255.

    [7] ?BIEDERMANN R，RICCABONA J，GIESINGER J M，et al.Results of universal ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip：a prospective follow-up of 28 092 consecutive infants[J].Bone Jo J，2018，100-B（10）：1399-1404.

    [8] ?王娜，张遇乐，关步云，等.小儿发育性髋关节发育不良与先天性肌性斜颈的超声筛查[J].南方医科大学学报，2017，37（7）：924-928.

    [9] ?WALTON S，SCHAEFFER E，MULPURI K，et al.Evaluating the role of prereduction hip traction in the management of infants and children with developmental dysplasia of the hip （DDH）：protocol for a systematic review and planned meta-analysis[J].BMJ Open，2018，8（1）：e019599.

    [10] ALVES C，TRUONG W H，THOMPSON M V，et al.Diagnostic and treatment preferences for developmental dysplasia of the hip：a survey of EPOS and POSNA members[J].J Child Orthop，2018，12（3）：236-244.

    [11] PATON R W.Screening in developmental dysplasia of the hip （DDH）[J].Surg，2017，15（5）：290-296.

    [12] GODWARD S，DEZATEUX C.Surgery for congenital dislocation of the hip in the UK as a measure of outcome of screening[J].Lancet，1998，351（9110）：1149-1152.

    [13] VON KRIES R，IHME N，OBERLE D，et al.Effect of ultrasound screening on the rate of first operative procedures for developmental hip dysplasia in Germany[J].Lancet，2003，362（9399）：1883-1887.

    [14] 陆艳红，陈星，宋媛，等.发育性髋关节发育不良6009例超声筛查结果分析[J].中国儿童保健杂志，2019，27（10）：1112-1114.

    [15] SHAW B A，SEGAL L S，ORTHOPAEDICS S O.Evaluation and referral for developmental dysplasia of the hip in infants[J].Pediatrics，2016，138（6）：e20163107.

    [16] 贾淑婧，吴杰，赵锦明，等.内蒙古地区6月龄以下小儿髋关节超声普查数据库建设及DDH高危因素相关性分析[J].影像研究与医学应用，2019，3（18）：246-247.

    [17] 李管明，房曉祎.新生儿期发育性髋关节发育不良筛查方法分析[J].中国儿童保健杂志，2018，26（3）：329-332.

    [18] 陈兆强，杨建平，张中礼，等.婴儿GrafⅡa型髋关节自然转归及治疗指征的前瞻性研究[J].中华骨科杂志，2017，37（7）：385-392.

    [19] YANG S，ZUSMAN N，LIEBERMAN E，et al.Developmental dysplasia of the hip[J].Pediatrics，2019，143（1）：e20181147.

    [20] MEROLU H，AYLAK R，NAN U，et al.Ultrasonographic Graf type IIa hip needs more consideration in newborn girls[J].J Child Orthop，2013，7（2）：95-98.

    [21] ROSENDAHL K，DEZATEUX C，FOSSE K R，et al.Immediate treatment versus sonographic surveillance for mild hip dysplasia in newborns[J].Pediatrics，2010，125（1）：e9-e16.

    [22] 蒋飞，乔飞，孙磊娇，等.大连地区婴幼儿发育性髋关节发育不良初步筛查及高危因素分析[J].临床小儿外科杂志，2017，16（2）：159-163，188.

    （收稿日期：2020-06-22 修回日期：2020-08-04）

    （编辑：潘明志）