小儿复拇指畸形的临床治疗研究

    刘源 李华庆 高云 肖晓亮 梁庆团 曹菁

    【摘要】 目的 分析小儿复拇指畸形的临床治疗方案。方法 52例小儿复拇指畸形患儿作为对象， 依据Wassel分型拟定相应手术治疗方案， 术后评估患儿手功能评分， 并观察拇指外形、生长情况。结果 52例患儿中， 恢复优等33例、良18例、较差1例， 优良率为98.08%。患儿拇指均无延迟生长， 外形恢复较好， 对患儿进行3个月～1年随访， 其中有2例患指相对健侧拇指肥大， 1例存在关节运动受限， 其余患儿接受康复锻炼后， 拇指运动能力逐步恢复， 可满足正常生活需求。结论 采用Wassel分型后拟定恰当的手术方案， 复拇指畸形患儿可获得较好治疗效果， 具有较好的临床借鉴意义。

    【关键词】 复拇指畸形;Wassel分型;手术治疗

    DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.036

    小儿复拇指畸形较其他手部畸形发生率较高， 导致复拇指畸形的原因尚无明确定义， 临床多推测与环境、药物、放射物质、遗传、病毒等因素有关， 其中又以遗传因素研究较多[1]。拇指是手部重要功能指， 拇指发生畸形对患儿的手部外观、功能均造成较大影响， 且在临床治疗中发现， 小儿复拇指畸形的发病类型较多， 临床往往需对患儿进行分型治疗。本研究收集52例小儿复拇指畸形患儿展开临床治疗研究， 予以患儿Wassel分型后进行手术治疗， 现就患儿治疗情况报告如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 选取2015年6月～2019年6月于本院就诊的52例复拇指畸形患儿作为研究对象， 其中男29例， 女23例;年龄6～88个月， 平均年龄（21.0±22.4）个月;均单手畸形， 其中右手30例， 左手22例。患儿就诊后接受影像学检验、体格检查， 依据Wassel分型[2]， 包括Ⅰ型（末节分叉型）2例、Ⅱ型（末节成对型）9例、Ⅲ型（近节分叉型）3例、Ⅳ型（近节成对型）29例、Ⅴ型（掌骨分叉型）4例、Ⅵ型（掌骨成对型）1例、Ⅶ型（三节拇指畸形型）4例。

    1. 2 纳入及排除标准 ①纳入标准：患儿监护人均在明确研究内容下自愿参与本项研究;患儿均符合Wassel分型标准， 且年龄<16岁。②排除标准：合并其他手部畸形者;存在手术禁忌、麻醉禁忌者。

    1. 3 方法 依据患儿的Wassel分型拟定相应手术治疗方案， 多指切除做好皮瓣设计， 韧带、肌腱、关节囊修复重建治疗， Ⅰ型采用优势指保留， 对多指进行完全切除后缝合;Ⅱ、Ⅲ型则需做好尺侧副韧带、外展肌腱的保护， 行多指切除后， 对分叉赘骨进行修复， 并进行韧带、肌腱重建。相对复杂的Ⅴ～Ⅶ型畸形指在治疗过程中， 通常需接受截骨治疗。手术方案拟为患儿切除相对发育最差手指， 若情况较为复杂， 则开展截骨矫形术。

    1. 3. 1 手术主要步骤

    1. 3. 1. 1 设计皮瓣及切口 根据分型设计皮瓣， Ⅰ～Ⅳ型采用梭状切口， 或根据患儿情况以乒乓球拍状切口， 确保桡侧相对尺侧更长， 而Ⅴ～Ⅶ型则在桡侧型Z型切口， 预防发生线性瘢痕， 常采用桡侧多指切除， 保障完整虎口， 若患儿存在尺侧发育落后， 则在切除术后， 需对虎口进行缩紧处理。

    1. 3. 1. 2 搭建骨骼支架 若患儿存在指骨、掌骨分叉， 通常于分叉处将多指截断， 成对者则通常由关节位置进行切除， 切除过程中， 注意保留关节四周软组织、韧带， 以获得较好的预后效果， 确保关节修复力;若属于成对多拇指， 则应评估复位后的关节面水平， 判断是否成角以明确是否采用截骨处理， 截骨完成后采用克氏针做固定处理。

    1. 3. 1. 3 功能重建 缝合多指屈伸肌腱， 确保其与对应部位的吻合性， 以保障拇指的屈伸功能， 并做好关节周围韧带、关节囊修复及桡侧副韧带重建， 术中注意维护拇短展肌止点， 使其在掌指关节略远处固定， 提升掌指关节稳定性， 使拇指获得较好外展功能。对于Ⅶ型畸形， 为防止发生拇指侧弯， 应于关节一侧将三角骨摘除。

    1. 3. 2 手术注意事项

    1. 3. 2. 1 术前处理 术前以X线检查结果、患儿用指习惯、患指外形为依据， 正确选择主干拇指。同时， 注重观察患儿主干拇指的发育情况， 以制定出切合实际的手术治疗方案， 其中包括截骨方法、关节囊重建方法等。

    1. 3. 2. 2 术中处理 复拇指畸形的治疗在于重建主干拇指功能与外形。关节动力系统、关节稳定性等因素决定了主干拇指的功能。而外形则是与主干拇指的发育具有密切相关性， 或需要通过赘生指组织对主干指的外形进行改善。故临床医护人员需严格遵循重建拇指外形与功能的原则进行手术治疗。

    1. 3. 2. 3 术后处理 术后不同程度的疼痛感易导致患儿伴哭闹情绪。针对轻度疼痛患儿， 可通过播放动画片、玩玩具等方式转移患儿的注意力;针对重度疼痛患儿， 可遵医嘱应用镇痛泵缓解疼痛。此外， 患儿行复拇指畸形术治疗后， 在成长与发育过程中仍有可能继发畸形， 需要临床医护人员在复拇指畸形术治疗定期进行随访， 直至患儿发育期停止。

    1. 4 观察指标及判定标准 统计患儿术后手功能评分， 并观察拇指外形、生长情况， 判断有无患指肥大、关节运动受限、拇指侧弯等情况， 接受术后康复训练能否满足日常生活所需等。各项功能判定标准如下：①关节稳定性：稳定计1分， 不稳定0分;②关节活动度：70°为2分;③手指轴线：>20°为0分， 10～19°为1分， 4分为恢复优等[3]。优良率=（优等+良）/总例数×100%。

    2 结果

    52例患儿中， 恢复优等33例、良18例、较差1例， 优良率为98.08%。患儿拇指均无延迟生长， 外形恢复较好， 对患儿进行3个月～1年随访， 其中有2例患指相对健侧拇指肥大， 1例存在关节运动受限， 其余患兒接受康复锻炼后， 拇指运动能力逐步恢复， 可满足正常生活需求。

    3 讨论

    复拇指畸形是小儿手部畸形中较为多见的类型， 该病的畸形类型较多， 影响患儿手部功能正常运用， 需采用手术方法纠正畸形， 帮助患儿恢复手部功能。在患儿行手术治疗过程中， 并非将多余手指进行简单切除， 而是需对患儿的畸形进行类别、程度的评估， 并做好拇指功能分析， 依据患儿情况确定手术方案[4]。同时， 在考虑治疗方案的过程中， 一方面需考虑到患儿的手部功能， 尽量确保手部的正常功能， 其次要考虑外观美观。

    在术前分型评估中， 采取Wassel分型， 该分型较为细致， 囊括了拇指畸形的各类特征， 在临床中具有较好的普遍适用性， 通过统一化的分型， 能够为手术治疗、疗效评定提供方向[5]。在实际应用过程中， 需完善患儿的影像学检验， 结合患儿日常手部行为习惯及主观倾向选择主干拇指。患儿通常年龄较小， 处于骨骼发育期， 在将畸形指切除后， 开展功能锻炼时效果相对较好， 在拟定手术方案过程中， 可以外形表现较优手指作为主干。

    手术时机的选择对于患儿手术治疗效果具有重要影响。国内大部分学者指出， 漂浮指可早期进行手术治疗， 避免给患儿带来心理阴影[6-8]。而复杂畸形指解剖结构复杂且辨认难度大， 若1岁进行治疗， 难以保证疗效， 因此小儿复拇指畸形的矫治年龄以2～6歲为最佳。应评估拇指骨化中心时间， 若手术时患儿年龄较小， 则可能因骨骼不清引发损伤， 若患儿年龄较大， 可能导致畸形指发育进展， 不利于术后重塑， 对于情况复杂的多指畸形需加强术前评估， 选取恰当的手术时机， 加强手术方案的针对性， 以保障手术治疗效果。在治疗过程中， 需重视对复拇指组织的利用， 以获得主干骨力线重建效果。而在多指切除过程中， 若切除不理想， 需接受截骨矫形肌腱移位治疗， 通过合并软组织避免骨不连， 预防关节不稳， 采取肌腱移位保障功能重建效果。同时重视术后康复锻炼， 通过锻炼能够获得较好的功能， 有利于外观恢复， 防止因功能锻炼不足导致再次手术治疗[9-11]。本研究中， 本院选取患儿年龄最小6个月， 这是由于小儿骨骼在发育时， 主指、副指可形成挤压并相互造成影响， 导致两指位置偏移。早期进行矫治可保证主拇指生长于正常位置， 避免畸形对外观与功能造成影响引起患儿心理障碍。此外， 考虑到骨融合手术可对小儿骨骺板造成损伤并影响手指的正常生长， 不适宜为<10岁患儿进行治疗。

    相对复杂的Ⅴ～Ⅶ型畸形指在治疗过程中， 通常需接受截骨治疗。一般方案为将发育较差的桡侧指切除后， 采用神经移植处理， 将发育良好的血管神经移植到桡侧， 同时缝合拇指短屈肌时， 使其远端连接到近节指骨， 止点选择在尺侧指骨基底部位， 缝合时把握高度、止点张力， 有利于改善患儿尺偏[12-14]。通过这一处理， 能够预防切除导致的虎口挛缩， 保障拇指获得较好外展， 对于防止关节畸形有较好作用。同时， 截骨角度以复位后成角水平选取， 采取克氏针固定， 可使患儿获得较好的复位效果。在手术结束后， 需采取石膏结合固定性敷料进行固定， 而克氏针固定同样需借用石膏固定， 以此预防术后偏斜畸形。

    本项研究中， 52例患儿中， 恢复优等33例、良18例、较差1例， 优良率为98.08%。患儿拇指均无延迟生长， 外形恢复较好， 对患儿进行3个月～1年随访， 其中有2例患指相对健侧拇指肥大， 1例存在关节运动受限， 其余患儿接受康复锻炼后， 拇指运动能力逐步恢复， 可满足正常生活需求。表明采取Wassel分型后展开手术治疗是小儿复拇指畸形的有效治疗方案， 通过该项治疗可使患儿获得较好恢复效果， 且该项分型标准统一， 简便实用， 具有较强推广基础。需要注意的是， 小儿天性好动、喜欢玩耍， 行复拇指畸形矫治术治疗后， 需要家属做好相应的护理， 以保证手术疗效， 促进指间关节的恢复。如：定期换药与拆线， 注重清洁切口， 随时保持敷料的干燥、清洁， 降低感染发生率[9]。同时， 注重观察切口愈合情况， 可使用相应的药膏预防瘢痕增生。术后4周回院复查， 视患儿骨生长情况拆除石膏。术后6周拆除克氏钉后， 要求家属指导患儿进行功能锻炼， 并且在锻炼过程中严格遵循循序渐进的原则， 防止锻炼不当引发桡侧副韧带损伤。

    综上所述， 采用Wassel分型后拟定恰当的手术方案， 复拇指畸形患儿可获得较好治疗效果， 具有较好的临床借鉴意义。

    参考文献

    [1] 唐海鹏， 孙广峰， 祁建平， 等. 先天性V型复拇指畸形的手术治疗体会. 中国修复重建外科杂志， 2016， 29（9）：1127-1129.

    [2] 刘耿， 李浩鹏， 何蔼民， 等. 软组织矫形术治疗先天性复拇指畸形疗效观察. 现代中西医结合杂志， 2016， 25（4）：393-395.

    [3] 赵磊， 齐超鹏， 江龙河. 复拇指畸形分类治疗的临床疗效观察. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（13）：50.

    [4] 赵君海， 傅东升， 陈璇， 等. 重复拇指畸形患者矫正术后继发偏斜畸形的原因及治疗措施. 安徽医学， 2017， 38（4）：447-449.

    [5] 窦邦现， 李红卫， 程富礼， 等. 指动脉轴型皮瓣扩容矫形治疗WasselⅢ～Ⅴ型复拇指畸形的临床疗效（附14例报告）. 吉林大学学报（医学版）， 2018， 44（3）：166-169.

    [6] 徐敏， 傅育红， 张霞燕， 等 . 小儿龙虾钳样复拇指畸形矫治术的护理配合. 护理学报， 2010， 17（6）：55-56.

    [7] 李光早， 程新德， 赵天兰， 等 . 小儿复拇指畸形整复方法的探讨. 中国组织工程研究， 2000， 4（10）：1588.

    [8] 李志安， 李振武， 李刚， 等 . 以McBride手术原理为主要方法矫治Ⅳ型复拇指术后后遗畸形. 中国矫形外科杂志， 2010， 18（20）：1746-1749.

    [9] Botte MJ， Keenan MA， Gellman H， et al. Surgical Management of Thumb Deformity in Children With Hemiplegic-type Cerebral Palsy. Journal of Pediatric Orthopedics， 29（5）：504-510.

    [10] 金成友， 奚望. 小儿先天性复拇指畸形170例WASSEL分型及手术治疗. 中国中西医结合儿科学， 2015， 7（6）：65-67.

    [11] 万圣祥， 肖颖峰. 复拇指畸形矫正手术中的解剖学问题探讨// 中国解剖学会2011年年会论文文摘汇编， 2011：25.

    [12] 袁伟杰. 小儿复拇指畸形的治疗体会. 中国继续医学教育， 2015（17）：141-142.

    [13] 钱俊， 芮永军， 张全荣， 等. WasselⅠ、Ⅱ型复拇指畸形的手术治疗. 中华手外科杂志， 2015， 31（4）：251.

    [14] 史良， 朴宏鹰， 张立新， 等. 39例复拇指畸形手术治疗分析. 心理医生， 2015， 21（9）：72-73.

    [收稿日期：2019-09-11]