游离腹直肌肌瓣联合皮片移植修复四肢复杂组织缺损的术后护理
刘晓花 易成刚 夏文森 张兆祥
[摘要]目的：探讨游离腹直肌肌瓣联合皮片移植修复四肢复杂组织缺损的术后护理方法。方法：2017年9月-2019年9月，笔者单位应用游离腹直肌肌瓣联合皮片移植修复四肢复杂组织缺损患者共47例，术后给予抗炎、抗痉挛、抗血栓等药物治疗，密切观察肌瓣血运，观察植皮色泽变化，正确判断动静脉血管危象，早发现早处理。结果：本组47例患者，5例患者术后发生血管危象时给予及时处理后肌瓣成活，1例皮片部分坏死换药后创面愈合，其余患者肌瓣及皮片成活良好，创面均一次性愈合。随访3个月～2年，除3例患者肌瓣较臃肿行二次修薄术外，其余患者肌瓣外形均较满意。结论：游离腹直肌肌瓣联合皮片移植的术后正确护理对于手术的成功非常关键。
[关键词]腹直肌肌瓣;游离移植;皮片移植;组织缺损;缺损修复;术后护理
[中图分类号]R473? ? [文献标志码]B? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0164-04
Postoperative Nursing of Free Rectus Abdominis Muscle Flap Combined with Skin Graft in Repairing Complex Tissue Defects of Limbs
LIU Xiao-hua，YI Cheng-gang，XIA Wen-sen，ZHANG Zhao-xiang
（Institute of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）
Abstract： Objective? To investigate the postoperative nursing methods of repairing limbs complex tissue defects with free rectus abdominis muscle flap and skin graft. Methods? From September 2017 to September 2019， 47 cases of limbs complex tissue defects were treated with free rectus abdominis muscle flap and skin graft. After surgery to give drug treatments such as anti-inflammatory， antithrombotic， anti-vascular spasm， close observation of muscle flap blood supply， giving timely treatment when vascular crisis appearing. Results? In 47 cases， 5 cases were given timely treatment when vascular crisis appearing， muscle flaps were saved back. Partial skin graft necrosis in one case， the wound healed after active dressing change. The rest of the patients healed at one time， during the follow-up period of 3 months to 2 years， all the patients were satisfied with the repair operation except for 3 patients who had twice thinned the muscle flap. Conclusion? The correct postoperative nursing of free rectus abdominis muscle flap and skin graft is very important for the success of the operation.
Key words： rectus abdominis muscle flap; free transplantation; skin graft; tissue defect; defect repair; postoperative nursing
四肢软组织缺损造成的骨、肌腱外露的修复方法很多，可应用局部皮瓣或游离皮瓣治疗，但局部可供修复的组织有限，一旦失败常使第二次的修复更为棘手。而采用皮瓣或肌皮瓣又显臃肿，为避免这些缺点，自2017年以来，笔者科室采用游离腹直肌肌瓣联合皮片移植修复四肢复杂组织缺损，功能与外形均满意。但是，肌瓣联合皮片移植不同于肌瓣或肌皮瓣，正确的术后护理观察及处理对于手术的成功非常关键。
1? 临床资料
1.1 一般资料：本组47例患者，男性31例，女性16例，年龄12～66岁，受伤原因多为外伤、手术、烧伤等，伤后造成四肢软组织的大面积缺损并伴有肌腱、神经、骨质的外露，手术均采用游离腹直肌肌瓣联合皮片移植。
1.2 手术方法：全麻成功后，取健侧卧位。先对创面进行彻底清创，并严密止血，测量创面面积及预估血管蒂長度为切取肌瓣提供参考，后碘伏纱布覆盖创面。取下腹正中或旁正中切口，依次切开皮肤及皮下组织，电刀切开腹直肌前鞘，显露腹直肌。根据创面面积切取部分腹直肌，根据患者创面情况保留血管蒂长约5～7cm，断蒂后置于受区，肌肉边缘放入创缘皮下，并用可吸收线缝合固定于距创缘1～2cm处，皮肤外垫凡士林纱球打结，显微镜下行端端吻合静脉、动脉。血运建立后，沿腹部原切口切取所需大小的皮肤，并修剪为中厚皮片覆盖于腹直肌肌瓣上，与创缘作间断缝合，皮片上打孔以利引流及术后观察，松散纱布适当包扎。肌瓣下根据感染程度放置引流条或放置2根引流管防止积血、积液增加感染几率且利于术后抗生素滴注冲洗。
1.3 术后护理
1.3.1 心理护理：患者因意外受伤或手术原因造成的皮肤软组织缺损，导致心理上遭受严重的打击，术后身体多处术区及7～10d的严格制动又给患者造成身体痛苦和生活不便，难免心理压力大。根据这些情况，护理人员应主动与患者沟通交流，给予必要的人文关怀，了解患者心理需求，耐心解释手术方法及具体过程，同时详细介绍术后可能出现的问题、并发症以及解决方法，使患者树立康复的信心，主动配合治疗与护理[1]。
1.3.2 术后常规处理：①术后常规应用广谱抗生素3d，如创面已行细菌培养，则使用敏感抗生素;②术后常规应用低分子右旋糖酐500ml，静脉输液，每日1～2次;③口服双嘧达莫片每次25mg，每日2次，肌肉注射婴粟碱注射液30mg，每日1次，必要时给予阿司匹林，每日100～300mg;④术后前3d给予地塞米松注射液肌肉注射，成人每日20mg逐日递减;⑤根据患者病情补足液体量，成人每日约2 000～3 000ml;⑥对肌瓣的温度、肿胀程度及渗出等进行监护， 1次/h。
1.3.3 术后病房的护理：显微外科术后，一般情况下需3～10d的严密观察，在此期间应建立一个舒适，安静，温暖，卫生的环境，防止交叉感染，如有术后监护室，则更有利于术后的观察及护理。①病房每日使用紫外线照射消毒两次，被服使用高压蒸汽消毒;②病房除了一般急救药品、器械、设备外，还需配备换药碗、温度计、超声多普勒、烤灯;③移植的肌瓣对外界环境的刺激非常敏感，特别是寒冷的刺激可使血管发生痉挛，出现血管危象，室温较高可使患者烦躁不安，汗液较多，容易感染，因此病房室温应保持在25℃～28℃[2]。
1.3.4 术后全身情况的护理：①由于使用游离腹直肌肌瓣联合皮片移植修复的创面较大，多为外伤引起，受伤时出血及渗出较多，有时还伴有其他组织器官损伤，术后对患者生命体征的严密观察非常重要，对血压、呼吸、体温、氧饱和度、神志等的检测每小时1次，如出现波动，应深入调查，全面进行分析判断，及时处理解决;②血容量不足可使血流迟缓，周围血管收缩，不仅影响肌瓣的成活，严重可出现患者休克，因此术后要根据手术失血量，术后创面的渗血来补足血容量，必要时可给予输血;③和其他显微外科术后处理一样，为了保证肌瓣的血供，常规使用抗凝、扩容及扩血管药物，使得血液稀释，血流加速，因此会出现轻度的出血倾向，这是治疗需要，一般不需特殊处理，但应定期检查凝血时间及凝血酶原活动度，特别是年龄偏大的患者，更应严密监护，防止重要脏器出血危及生命。
1.3.5 肌瓣局部的特殊观察护理：①术后包扎固定非常重要，既要保证肌瓣上植皮的成活又不能使血管蒂处受压，因此包扎压力要适中，并预留观察窗以利于术后观察;②患者绝对卧床并制动患肢7～10d，术后患肢抬高制动，一般患肢要稍高于心脏水平，以利于回流，并防止血管蒂处扭曲、受压、张力;③为防止肌瓣下出现血肿或血清肿，术中放置引流管或引流条以利于引流，如创面污染较重或伴有骨外露、骨髓炎的患者术后采用肌瓣下抗生素滴注冲洗，防止感染加重，影响肌瓣成活;④除了病房室温应保持在25℃～28℃外，常规使用60W电灯照射烘烤血管蒂部，照射距离约30～40cm[2];⑤对于肌瓣血运的观察不同于皮瓣或肌皮瓣，后者可以通过皮肤的色泽或毛细血管充血反应进行直接观察，而对于肌瓣联合植皮在观察上存在一定的难度，主要是因为肌瓣被皮片覆盖，无法直接观察肌瓣色泽。其主要有以下观察方法：采用肌瓣温度的变化来判断肌瓣的血液循环情况是较为敏感有效的方法，正常情况下肌瓣的温度应等于或略高于健处1℃～2℃，如低于健处3℃以上或温度突然降低3℃以上常提示肌瓣血供出现问题[2];可以从移植皮片的孔内观察，用镊子轻夹肌瓣，如见出血，呈鲜红色，说明血供良好，同时结合肌瓣的肿胀程度了解血管蒂通畅情况，如用镊子轻夹肌瓣后出血较快，呈暗红色，且肌瓣肿胀明显，提示静脉回流受阻，如肌瓣不出血，弹性也较差，常提示动脉受阻;还可以使用超声多普勒进行探测，在肌瓣上某固定位置可持续探及射血声，说明肌瓣血供良好。
1.3.6 血管危象的处理：①术中在分离肌瓣或探查分离供区血管的过程中，有可能造成血管的痉挛，特别是动脉，当血管吻合成功后，血管不能正常供血，造成暂时的血管危象，本组47例患者，有9例术中发生了类似现象，给予温盐水纱布覆盖血管蒂，必要时血管壁注射少量婴粟碱后血管均供血良好，待血管完全再通后关闭伤口，结束手术;②术中在吻合血管的过程中造成的血管损伤，血管内有形成分积聚形成血栓，造成血管危象，这种危象的发生一般在术后24h以内，24h后这种现象开始减退，但血管外因素造成的血管危象则无时间规律，如水肿，受压，体位突变等，术后前3d发生的几率较高，3d后较少见。
2? 结果
本组47例患者，1例皮片部分坏死换药后创面愈合，5例患者术后发生血管危象时给予及时处理后成活，其中3例为术后24h内发生，发现血管危象后给予体位调整，局部保暖，抗痉挛抗凝药物治疗半小时后，1例出现明显好转，其余2例未见好轉，立即行局麻手术探查，1例系吻合口漏形成局部血肿，压迫静脉，造成回流障碍，清除局部血肿后血管回流良好，1例为静脉内形成血栓，回流受阻，拆除缝线，清除管腔内血栓后，重新吻合静脉，血管再通;其中1例为术后2d发生，给予上述护理治疗后危象未解除，手术探查，系术后组织肿胀造成血管蒂部受压，拆除血管蒂伤口缝线后行植皮覆盖，危象解除;另1例为术后6d发生，手术探查见静脉内形成血栓，吻合口处静脉损伤严重，清除静脉内血栓，剪除损伤的静脉至正常静脉，取健侧足背大隐静脉做静脉桥接，后静脉回流通畅，肌瓣成活。其余患者肌瓣及皮片成活良好，创面均一次性愈合，在护理过程中无其他并发症发生。随访3个月～2年，除3例患者肌瓣较臃肿行二次修薄术外，其余患者对术后护理及手术外形均较满意。
3? 典型病例
某女，46岁，因摔伤致右踝部皮肤撕脱伤，部分皮肤软组织缺损，于当地医院行急诊清创换药，止血包扎后来笔者单位就诊，检查：右踝外侧可见大小约7cm×5cm创面，炎性水肿明显，部分骨质肌腱外露，踝关节部分外露（见图1）。入院完善术前准备后，在全麻下行彻底清创，创面大小约8cm×5cm，取右侧部分腹直肌肌瓣8cm×5cm覆盖创面，腹壁下动脉与胫前动脉行端端吻合，两条腹壁下静脉分别与胫前静脉行端端吻合，肌瓣下放置引流片以利术后引流，于腹部原切口切取中厚皮片覆盖肌瓣（见图2），术后行常规上述用药及护理，松软纱布覆盖术区并预留观察窗，护士每日通过观察窗对肌瓣进行观察处理，观察肌瓣血运时最简便准确的方法是：患者床边常规准备无菌镊子，可以从移植皮片的孔内用镊子轻夹肌瓣，如见出血，呈鲜红色，说明血供良好（见图3）。术后皮片表面凡士林纱布覆盖，保持皮片湿润，皮片颜色从苍白慢慢转变为红润（见图4）。术后2周肌瓣及植皮成活良好，伤口愈合良好（见图5），获得了较高的患者满意度。
4? 讨论
腹直肌位于腹前壁正中线的两旁，居腹直肌鞘中，上宽下窄，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨的前面，肌肉的全长被3～4条横行的腱划分成几个肌腹，腹直肌由腹壁上、下动脉营养，腹壁下动脉起于腹股沟韧带上方的髂外动脉，两条静脉与其伴行，于弓状缘处从腹直肌外缘进人腹直肌，走行于腹直肌与后鞘之间，上行至脐部成终末支，与从腹直肌上端来的腹壁上动脉的终末支在脐周形成广泛的交通支。游离腹直肌瓣以腹壁下血管为蒂[3-4]。
虽然四肢软组织缺损造成的骨、肌腱外露的修复方法较多，因肌皮瓣或皮瓣移植含有较厚脂肪层，抗感染能力差，术后较臃腫，外观差[5-6]，显然利用腹直肌肌瓣联合皮片移植已经是一种非常重要的修复方法。具有以下优点：腹直肌肌瓣作为肌肉组织瓣血运丰富，抗感染能力强，适用于骨或钢板外露的慢性创面;下肢复杂组织缺损，周围可利用组织少，使用远位皮瓣或肌皮瓣又显臃肿，而腹直肌肌瓣柔软，易塑形，适合不规则创面的修复，外形满意[7]。Reath[8]，Yucel[9]，Musharafieh[10]等在早年即用腹直肌肌瓣修复下肢复杂组织缺损，获得了良好的效果。虽然手术成功主要取决于肌瓣的设计和手术技巧[11]，但对于肌瓣联合皮片移植的术后护理尤为重要，主要是因为移植的皮片覆盖于肌瓣上，不能通过直接观察来查看肌瓣情况，如没有一套专业的术后护理体系的话，很容易错过最佳处理时期。
腹直肌肌瓣联合皮片移植术后的护理除显微外科的一般术后护理外[12-13]，又有其独特的观察护理方法[14]，如发现不及时或护理不当均有可能造成手术失败，造成不可弥补的损失。本组患者手术获得成功，与精湛、系统的高水平专业护理密不可分，要求护士既有极强的责任心和细致敏锐的观察能力，又有果断处理问题的专业素养。自2017年以来，采用游离腹直肌肌瓣联合皮片移植修复四肢复杂组织缺损，术后进行上述系统的用药、观察和护理，笔者认为掌握术后肌瓣联合植皮的术后观察、预防血管危象[15-16]、正确判断动静脉危象及实施有效护理是关键;同时应重视下肢护理，加强下肢基础护理，防止下肢肌肉萎缩或深静脉血栓等并发症的发生[17-18];鼓励患者坚持后期的康复训练，以获得最大程度的功能恢复[19]。本次治疗的47例患者：5例患者术后在护理过程中发现血管危象，及时发现后给予积极处理，肌瓣成活，1例皮片部分坏死后经精心护理及临床医生的积极换药，2周内创面愈合，其余患者肌瓣及皮片均一次性愈合，在护理过程中无其他并发症发生。随访3个月～2年，除3例患者肌瓣较臃肿行二次修薄术外，其余患者对术后护理及手术外形均较满意。
针对同类手术，将现有的护理体系与先前的常规护理进行回顾性分析，发现现有的护理体系更加完善，更加系统，使用现有的护理体系后，术后并发症的发生率降低，血管危象发生后抢救成功率明显提高，植皮成活率有所提高，患者的最终满意度也明显提高。因此游离腹直肌肌瓣联合皮片移植的术后正确护理对于手术的成功非常关键。
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[收稿日期]2020-03-24
本文引用格式：刘晓花，易成刚，夏文森，等.游离腹直肌肌瓣联合皮片移植修复四肢复杂组织缺损的术后护理[J].中国美容医学，2020，29（10）：164-167.
