超声对微小肝实质病变良恶性诊断的多因素logistic分析及价值探讨
许春梅 万里凯 胡巧 刘天奇 陈彦红 唐耘天 莫祥兰
【摘要】?目的?尋找早期筛查微小肝癌的敏感超声指标并对其诊断效能进行评估。方法?第一阶段通过回顾性分析163例共163个直径≤2 cm肝实质性病变的超声特征，按病理结果分为良性和恶性两组，对两组间超声指标进行分析，找出对筛查微小肝癌敏感的超声指标;第二阶段用筛查出的超声敏感指标对临床拟诊肝实质性病变164例共178个直径≤2 cm病灶进行诊断效能评估。结果?两组间年龄、性别、肝炎病史、酗酒差异无统计学意义（P>0.05）;肿块形态、边界、回声强弱、动脉血流参数差异无统计学意义（P>0.05）;病灶回声均匀度、浸润挤压征、晕征差异有统计学意义（P<0.05），其中浸润挤压征对良恶性鉴别贡献度较大（OR=60.712，P<0.001）;其对微小肝癌诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为75.24%、95.89%、83.71%、96.34%、72.92%、18.31、0.78。结论?超声浸润挤压征是早期筛查微小肝癌的敏感超声指标，对早期微小肝癌检出效能高，有较高的临床应用价值。
【关键词】?微小肝癌;超声特征;浸润挤压征;诊断效能
中图分类号：R735.7?文献标志码：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.005
【Abstract】?Objective?To find sensitive ultrasound screening characteristics of micro-hepatocellular carcinoma and evaluate its diagnostic efficacy in the early stages.Methods?In the first stage， the ultrasound characteristics of 163 liver lesions with diameter ≤ 2 cm in 163 patients detected in our hospital were retrospectively analyzed. According to the pathological results， the lesions were divided into benign group and malignant group， and the ultrasound characteristics of the two groups were analyzed and compared to find out sensitive ultrasound characteristics for screening micro-hepatocellular carcinoma. In the second stage， the diagnostic efficiency of 178 lesions （diameter ≤ 2 cm） in 164 patients with clinically suspected hepatic parenchymal lesions were evaluated by using ultrasound sensitive indicators.Results?There was no statistically significant difference in age， sex， history of hepatitis and alcoholism between the two groups （P > 0.05）; there was no statistically significant difference in shape， boundary， echo intensity and arterial blood flow parameters of the masses （P > 0.05）; there was statistically significant difference in echo evenness， invasive extrusion sign and halo sign （P < 0.05）， among which invasive extrusion sign contributed significantly to the differential diagnosis of benign and malignant lesions （OR = 60.712， P < 0.001）; the sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value， negative predictive value， positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of?the diagnosis of micro-hepatocellular carcinoma was 75.24%， 95.89%， 83.71%， 96.34%， 72.92%， 18.31， and 0.78， respectively.Conclusion?Ultrasound infiltration compression sign is a sensitive ultrasound index for early screening of micro-hepatocellular carcinoma， which has high detection efficiency and clinical application value.
【Key words】?micro-hepatocellular carcinoma; ultrasound characteristics; infiltration compression sign; diagnostic efficacy
我国是肝癌高发区，发病率约占全球的50%[1]，广西是我国肝癌的高发区，小于2 cm肝癌手术切除后5年存活率为81.5%，4.1～5.0 cm的肝癌5年存活率降至59.5%。故早期诊断及治疗是提高肝癌患者存活率的关键。超声检查是肝脏病灶的检测及鉴别的最直接最简便的方法之一。近年来，高分辨力超声显示肝内直径≤2.0cm的病灶已成为现实，但要准确鉴别其良恶性存在困难[2～3]。为了寻找微小肝癌早期超声敏感指标，我们开展本项研究。
1?资料与方法
1.1?研究对象
（1）第一阶段：回顾性分析2015年1月～2017年12月在我院检出的163例共163个直径≤2 cm的肝实质性病变且获得病理结果的患者的临床资料、二维超声及彩色血流特征，与病理对照，寻找辨别肝脏恶性病灶的超声检测敏感指标。恶性结节97例，其中男性77例，女性20例，平均年龄（52.2±9.3）岁。良性结节66例，其中男性44例，女性22例，平均年龄（49.3±10.3）岁。（2）第二阶段：用第一阶段找出的超声敏感指标对2018年1月～2019年12月在我院临床拟诊肝实质性病变患者164例178个直径≤2 cm病灶进行判别，其中男性156例，女性8例，年龄23～72岁，年龄中位数50岁。全部病例获得病理结果，其中肝穿刺活检97个，手术病理检查81个。（3）剔除对象：肝脏液性占位者;肝脏实质性占位直径>2 cm者;肝脏实质占位经过治疗者。
1.2?檢测仪器与方法
超声仪器：HITACHI500、GE-logic9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～7.5 MHz。超声检测方法及超声指标：患者取仰卧位或左侧卧位，手置于头侧，用二维超声对肝脏进行多切面扫查，确定病变的部位、数目、大小、形态、边界、内部回声，局部放大图像观察其与周围管道、组织器官的关系，用彩色超声区别肝内血管、胆管，观察病变内有无血流、血流特征等，并进行记录。病灶突出肝表面或病灶致肝脏局部隆起或病灶挤压周围管道（血管、胆管）、肝组织及周围脏器（如胆囊）等致其形态、走行改变者视为挤压征。见图1。病灶延伸至周围组织致其与周围组织器官分界不清或致周边管道壁不完整、截断者视为浸润征。见图2。对纳入对象通过超声引导下穿刺活检或手术送病理检查，获得病理诊断。
1.3?统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较用t检验，计数资料以构成比表示，组间比较用χ2检验。首先通过回顾性资料对肝脏微小良、恶性肿瘤患者临床资料、肝脏病灶超声声像特征等进行比较，对两组间有显著差异的指标进行多因素logistic回归分析，寻找对肝脏微小恶性肿瘤诊断价值高的超声敏感指标;随后对微小肝癌超声敏感指标进行效能评估，以病理结果为金标准，分别计算超声敏感指标对微小肝癌诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值及似然比。检验水准：α=0.05。
2?结?果
2.1?肝脏微小病变良、恶性组间临床资料比较
163例163个直径≤2 cm的肝脏病灶中，恶性病变97个，包括肝细胞性肝癌61个，胆管细胞性肝癌12个，转移性肝癌24个;良性病变66个，包括肝硬化结节37个，血管瘤11个，非典型增生结节9个，炎性肉芽肿4个，局灶性结节性增生3个，肝腺瘤2个。两组间年龄、性别、肝炎病史、酗酒差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2?肝脏微小病变良、恶性组间超声特征的比较
两组间病灶的形态、边界、回声强弱、动脉血流参数差异无统计学意义（P>0.05）;但两组间肿块回声的均匀度、挤压浸润征、晕征差异有统计学意义（P<0.05），即肝脏微小肿瘤良、恶性超声特征中病灶回声均匀度、浸润挤压征、晕征不同，恶性病变回声相对均匀、有浸润挤压征、晕征者较良性病变明显。见表2。
2.3?肝脏微小良、恶性肿瘤的超声特征多因素logistic回归分析
两组间有统计学意义的超声指标为回声均匀度、挤压浸润征、晕征，其赋值见表3。多因素回归分析显示：挤压浸润征对肝脏微小病变的良恶性鉴别贡献度较大（OR=60.712，P<0.001）。见表4。
2.4?超声挤压浸润征对肝脏微小恶性肿瘤的诊断效能评估
用超声“挤压浸润征”对164例共178个直径≤2 cm的肝脏病灶进行良、恶性判别，并以病理结果作为金标准，计算出超声对微小肝癌诊断的相关指标，结果：超声诊断肝癌82个，良性病变96个，其对微小肝癌诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为75.24%、95.89%、83.71%、96.34%、72.92%、18.31、0.78。见表5。
3?讨?论
3.1?肝脏微小恶性病灶的超声敏感指标
以组织病理学为基础的超声声像可反映病变的病理特性，有学者根据肿瘤形态、边界、内部回声等对肿瘤良恶性进行鉴别，发现小肝癌高分化的小梁型、紧密型及硬化型的超声图像以低回声表现为主，腺泡型则高、中、低回声散在分布，认为其回声水平仅反映内部结构的均一性，与病灶的病理组织学类型及分化程度并无严格的对应关系[2]，也有学者研究≤2 cm肝内局灶性病变常规二维超声表现有多种重叠及交叉，定性诊断正确率较低[3]。本研究结果显示良恶性肿瘤中病灶回声强弱无统计学意义，回声均匀度、晕征有统计学意义，通过Logistic多因素分析显示仅病灶挤压浸润征为对肝脏微小恶性肿瘤判别的独立影响指标，为良恶性鉴别的敏感指标。这可能与肿瘤的组织结构及肿瘤的生长特性有关。从病理表现来看，肝脏微小恶性肿瘤的生长特点也有膨胀性生长与浸润性生长之分，以膨胀性生长为主的肿瘤容易压迫外周肝组织，多呈球形，边界清楚，位于肝周边区域特别是肝表面的小病灶，肝表面局限性隆起;浸润性生长为主的癌灶癌组织向外浸润性生长，浸润侵蚀肝内血管、周围肝组织，边界常不规则。由于恶性肿瘤的这些生长特点，故其在声像上常有挤压征和（或）浸润征表现。
3.2?超声挤压浸润征对肝脏微小恶性肿瘤的诊断效能分析
本研究发现的超声“挤压浸润征”对微小肝癌诊断的特异性、准确性、阳性预测值、阳性似然比均较高，有助于良恶性鉴别，可为微小肝脏恶性肿瘤的早期筛查提供一种简便方法。但敏感性、阴性预测值、阴性似然比相对低，可能由于良性病变组织结构疏松，相对较软，且病灶较小，不容易压迫、侵蚀外周肝组织、肝内血管胆管，因此，声像上较少有挤压征或浸润征的表现。但一些大的再生结节为再生肝细胞的结节状病变，周围有增生的纤维间隔包绕，突向周围肝组织，有可能发展为异型增生结节和小肝细胞癌。异型增生结节亦有膨胀生长，挤压周边肝组织及肝包膜而表现出挤压征;一些肝脏局灶性结节性增生因其纤维化瘢痕特点，使周邊组织受压，也可有挤压征表现。因此一些良性病灶中纤维化严重或有异形增生的病变有可能表现有挤压征，因而出现假阳性。而一些恶性病灶因合并有较多脂肪变性，相对较软，且脂肪组织限制瘤细胞的生长，故未出现挤压征和浸润征，或因周围肝实质广泛破坏，肝纤维化严重，肝脏萎缩变硬，位于肝实质内的微小恶性结节挤压征或浸润征不明显而出现假阴性。本研究第二阶段恶性病例中有6个病灶合并有较多脂肪变性，13个病灶有肝硬化背景而出现假阴性结果，因此，有肝硬化背景的肝内微小病灶，若无挤压浸润征者亦不能完全排除恶性，需结合其他检查明确诊断或定期随访。
3.3?超声挤压浸润征对肝脏微小恶性肿瘤诊断的应用前景
自1976年MITO等首先将脉冲多普勒超声应用于肝脏疾病诊断以来，曾有多位学者[4～7]认为肝恶性肿瘤富含动脉血供。但在超声检测中，许多肝恶性肿瘤检测不到血流，特别是微小肿瘤，原因可能是：病理上直径为2 cm的模糊结节型小肝细胞癌或早期肝癌分化良好，因为不成对的肿瘤动脉发育不良和窦毛细血管不完整，多数结节血供不足，检测不到动脉血供;胆管细胞性肝癌一般无肝细胞癌所具有的丰富的动脉血供，转移瘤缺乏营养血管;由于肿瘤位置深，或者肿瘤位于肝左叶，受心脏搏动干扰，血流显示受限。本研究中良恶性肿瘤内动脉血流检出率无明显差异。近年来，超声造影技术[8]被广泛应用于肝占位性病变的诊断和鉴别诊断，其诊断灵敏度、特异度多在85%及82%左右，结合超声造影三期增强模式及超声造影定量参数，可以为肝硬化背景下增生结节、不典型增生结节、小肝癌的鉴别提供诊断依据[9]，当联合新技术如声触诊组织定量技术及剪切波技术VTQ能够通过SWV测值反映结节的硬度，在早期鉴别诊断乙肝相关性小肝癌与肝硬化增生结节中有重要价值，可将小肝癌诊断的灵敏度、特异度分别提高到90.74%、93.33%[10]，当应用实时导航超声造影时准确度可达100%[11];造影联合其他影像技术，如CT、MRI等也可将诊断符合率提高到91.49%[12～13]，上述技术的应用也是基于通过病灶的血流灌注对病变进行定性诊断，但这些技术对仪器设备要求较高，费用也明显增加，也会受检查者的检测技术水平及判断经验所影响，同时由于良性病变与恶性病变的超声声像存在不同程度的重叠和交叉，使鉴别诊断存在一定困难。本研究发现的超声“挤压浸润征”对微小肝癌诊断的特异性、准确性、阳性预测值、阳性似然比均较高，有助于良恶性鉴别，可为微小肝脏恶性肿瘤的早期筛查提供一种简便方法。超声医师对肿块的挤压浸润征容易识别，易于在基层医院应用，惠及的人群更广，对肝癌的早期筛查有重要的价值，具有广阔的应用前景和社会效益。
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（收稿日期：2020-06-09?修回日期：2021-01-07）
（编辑：潘明志）
