三维自由解剖成像结合容积对比成像技术对宫腔粘连的诊断价值研究
毛维丹 成平 罗琼 姚寒敏 梁云燕
【摘要】 目的 应用三维自由解剖成像（Omniview）结合容积对比成像技术（volume contrast imagine，VCI）观察宫腔粘连患者的宫腔形态，总结其超声图像特征，提高超声对宫腔粘连的诊断准确率。
方法 选取85例临床疑诊宫腔粘连的住院患者，于宫腔镜术前行经阴道三维超声检查，应用Omniview结合VCI成像技术观察宫腔情况，记录宫腔异常数据资料，并与宫腔镜结果对比分析，绘制ROC曲线。
结果 经阴道三维Omniview结合VCI成像诊断宫腔粘连的曲线下面积为0.872，其灵敏度为91.1%，特异度为83.3%，准确度为90.6%。与宫腔镜结果比较，一致性检验Kappa值为0.509，诊断宫腔粘连分型总体符合率为93.1%。
结论 经阴道三维Omniview+VCI成像技术对宫腔粘连有较高的诊断价值，值得推广应用。
【关键词】 经阴道;自由解剖成像;容积对比成像;宫腔粘连
中图分类号：R711.74;R445.1?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.03.005
Study on diagnostic value of Omniview combined withVCI in patients with intrauterine adhesions
MAO Weidan， CHENG Ping， LUO Qiong， YAO Hanmin， LIANG Yunyan
（Department of Ultrasonography， The First Affiliated Hospital of Guangxi University? of Chinese Medicine， Nanning 530023， Guangxi， China）
【Abstract】 Objective To observe the morphology of uterine cavity in patients with intrauterine adhesions by Omniview combined with volume contrast imaging （VCI）， summarize the ultrasonic image features， and improve the diagnostic accuracy of ultrasound for intrauterine adhesions.
Methods 85 patients with clinically suspected intrauterine adhesions were selected. Before hysteroscopy， transvaginal three-dimensional ultrasound was performed. Omniview combined with VCI imaging technology was used to observe the uterine cavity， and the abnormal data of uterine cavity were recorded and compared with the results of hysteroscopy. ROC curve was drew.
Results The area under the curve of transvaginal omniview combined with VCI was 0.872， sensitivity was 91.1%， specificity was 83.3%， and accuracy was 90.6%. Compared with the results of hysteroscopy， the Kappa value of consistency test was 0.509， and the overall coincidence rate of uterine cavity adhesion classification was 93.1%.
Conclusion Transvaginal three-dimensional Omniview + VCI imaging technology has high diagnostic value for intrauterine adhesions， which is worthy of popularization and application.
【Key words】 transvaginal; Omniview; VCI; intrauterine adhesions
宮腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是由于各种原因造成的子宫内膜基底层不可逆受损性疾病。临床主要表现为月经量减少甚至闭经，下腹痛、不孕及流产等一系列症状，严重影响女性的生殖生理健康[1]。本文旨在通过分析总结我院收治的宫腔粘连患者经阴道三维Omniview+VCI成像声像图特征，并与宫腔镜对比，探讨经阴道三维Omniview结合VCI成像技术对宫腔粘连的诊断价值，以期提高超声在诊断宫腔粘连中的准确率，为临床诊疗宫腔粘连提供更多影像学信息。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年1月～2020年5月在我院妇科住院，临床疑诊为宫腔粘连的患者85例，年龄18～47岁，平均（34.48±7.10）岁，临床症状主要为下腹痛、月经量少、闭经、不孕等。所有患者均有1～3次不等的人工流产病史，4例有剖宫产史，3例有宫腔镜手术史，1例有中孕死胎引产清宫史。
1.2 研究方法
采用美国GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，探头型号RIC5-9-D，频率5.0～9.0 MHz。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位检查，在探头顶部涂抹耦合剂，外套一次性避孕套，确保排空探头与保护套间的气泡，将探头缓慢放置到患者阴道后穹窿处，常规扫查子宫及双附件基本情况，着重观察宫腔形态、内膜厚度及连续性，选取子宫正中矢状切面，以内膜显示最清晰为参考界面，启动三维模式，采集容积数据存于仪器中，选择A平面（子宫正中矢状切面）启动Omniview成像程序，采用Polyline多段式描记方式，Line1沿内膜走形勾画出宫腔冠状面，Line2沿宫底部横断面描记显示宫腔横断面，Line3沿宫腔粘连可疑区描记显示病灶处宫腔冠状面，选择四幅显示模式，启动容积对比成像（volume contrast imagine，VCI），此时可旋转移动任意描记线，重建的三幅宫腔冠状切面及横断面均可随之变化，完整清晰显示宫腔整体情况。对子宫过度屈曲的可选取trace描记方式。所有采集图像存于机器以便后续分析。
1.3 3D-TVS诊断宫腔粘连的标准[2]
①冠状平面内膜边缘不规则;②内膜变薄（<2 mm）;③内膜缺损（子宫内膜线中断）;④闭塞（无法检测到子宫内膜提示广泛粘连）;⑤纤维化或钙化。
1.4 宫腔镜诊断标准[3]
Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维索状粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及双侧宫角闭锁。Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb 度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。
1.5 根据粘连部位进行分型[4]
①中央型：宫腔粘连带位于宫腔中央，子宫前后壁间粘连。 ②周围型：宫腔粘连带局限于子宫后壁、子宫底或子宫角，将宫腔周围部分粘连。③混合型：中央型与周围型宫腔粘连均存在。
1.6 统计学方法
采用SPSS 21.0对数据进行统计分析。分类计数资料均采用例数（百分比）表示，超声与宫腔镜诊断粘连比较采用配对χ2检验。采用Kappa一致性检验对两种情况的一致性进行分析。Kappa<0.2，表示两者一致性较差;0.2≤Kappa<0.4，表示两者一致性一般;0.4≤Kappa<0.6，表示两者一致性中等;0.6≤Kappa<0.8，表示两者一致性较强;0.8≤Kappa≤1，表示兩者一致性很强。采用ROC曲线分析Omniview诊断粘连的价值。检验水准为α=0.05。
2 结? 果
2.1 Omniview+VCI与宫腔镜检查结果
超声与宫腔镜诊断是否粘连所占比例经配对χ2检验结果显示，差异无统计学意义（χ2=3.125，P=0.070>0.05）。Omniview与宫腔镜诊断粘连一致性经Kappa一致性检验结果显示，kappa=0.509，Omniview成像与宫腔镜诊断粘连一致性中等。见表1。
2.2 Omniview+VCI诊断宫腔粘连分型结果与宫腔镜比较
以宫腔镜为金标准，Omniview+VCI正确诊断宫腔粘连的72例患者进行分型比较，Omniview+VCI分型总体符合率为93.1%（67/72）。见表2。
2.3 Omniview+VCI诊断宫腔粘连准确性
ROC曲线下面积为0.872，其灵敏度为91.1%，特异度为83.3%，准确度为90.6%，见图1。
2.4 Omniview+VCI超声声像图特征
宫腔粘连患者二维超声显示内膜厚薄不均，连续性中断，内膜边缘毛糙，与肌层分界不清，Omniview成像显示宫腔冠状切面，宫腔形态失常，宫腔粘连处内膜不同程度缺损，呈片状低回声区，或蜂窝状低回声区，低回声带，内膜边缘毛糙、锐利，宫底边缘及两侧边缘凹凸不平，形态不规则，两侧边内聚成角及宫腔呈T型改变，见图2A～D。
3 讨? 论
宫腔粘连又称Asherman综合征，其确切发病机制尚不明确，目前普遍认为创伤和感染是其主要易感因素，其中妊娠期内膜损伤占70%～80%[5]。宫腔粘连临床表现多样，可导致不良妊娠结局。另外，宫腔粘连患者即使成功受孕也有伴发其他产科并发症的风险，如异位妊娠、早产、胎儿宫内生长受限、前置胎盘、胎盘植入等[6～7]，严重影响女性的生殖生理健康。目前临床上对宫腔粘连主要治疗方法为宫腔镜粘连分离术（TCRA），但治疗效果不理想，复发率高，中重度宫腔粘连治疗后复发率可高达62.5%[8]。妊娠成功率仅为22.5%～33.3%[9～10]。因此，早期诊断和预防宫腔粘连对改善患者的妊娠结局尤为重要。
目前临床上主要的检查方法有宫腔镜（hysteroscopy，HSc）、子宫输卵管造影、宫腔声学造影、核磁共振、经阴道超声等，宫腔镜是临床上公认的诊断宫腔粘连的金标准，但宫腔镜属于有创性操作，反复的宫腔镜手术可增加IUA风险或加重IUA程度，文献报道[11]88%的宫腔镜子宫纵隔电切术、67%的TCRA及40%的宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术后均发生IUA。且宫腔镜手术还可能导致出血、子宫穿孔、过度水化综合征等严重并发症。因此宫腔镜不适用于宫腔粘连的常规检查。子宫输卵管X线造影受干扰因素较多，假阳性率可高达74.4%，且有创伤性和辐射性，不宜用于常规诊断[12]。超声因其简单、无创、无辐射等优点已被广泛应用于宫腔粘连筛查，LUDWIN等[13]研究得出三维超声诊断宫腔粘连的特异度为100%，敏感度为97%，准确度为97.2%。对已行宫腔镜手术的患者，三维超声可以对其术后子宫腔状态进行评估，判断其手术效果及是否需要再次行宫腔镜治疗，减少患者不必要的宫腔操作。但由于其采用直线切割方式对三个互相垂直的正交平面进行三维重建，对位置有曲度的子宫难以显示其完整宫腔，只能获取部分冠状面，且对检查医生的操作技巧及熟练程度要求较高，经验依赖性强。而经阴道三维Omniview成像技术不受垂直正交平面限制，可根据感兴趣区（region of interest，ROI）自由描记出多条线段，可获得不规则器官的曲面平铺图像，同时结合VCI可提高图像的对比分辨率，能完整观察整个宫腔形态，对病变区可任意方向、角度重建成像[14]，且对操作技术要求不高，只要二维清晰显示子宫矢状切面及内膜即可，图像可存储于仪器反复重建分析。国内学者研究认为经阴道三维及Ominview成像在子宫畸形和宫腔病变中均具有较高的诊断价值[14～15]。
本研究中对85例患者行经阴道三维Omniview成像及VCI成像，重建子宫冠状切面，能清晰地观察患者的宫腔形态，对病变区域的位置、范围能准确判断，同时可通过旋转描记线直觀地显示从宫颈内口至两侧宫角的内膜全貌，且研究结果显示其诊断宫腔粘连的准确度为90.6%（77/85），对于子宫过度屈曲患者，通过trace描记方式，可获得患者完整宫腔形态，不受曲度限制，有较高的诊断价值。本研究中Omniview结合VCI成像对宫腔粘连分型的诊断中，总体符合率达93.1%。诊断宫腔粘连的ROC曲线下面积为0.872，灵敏度为91.1%，特异度为83.3%，有较高的诊断价值。但仍存在一定的漏诊和误诊，本研究中无粘连误诊宫腔粘连1例，存在粘连漏诊7例。其中2例混合型粘连误诊为中央型，3例周围型粘连误诊为混合型。分析本次误诊及漏诊原因如下，1例误诊粘连患者存在内膜息肉，息肉处局部隆起造成该处宫腔线变形，导致三维Omniview成像时误把息肉下方判断为宫腔缩窄而误诊。漏诊的7例病例中5例内膜薄（内膜均≤4 mm），获取的宫腔冠状面图像不理想，且均为宫角处疏松膜状粘连，宫腔形态无明显改变导致漏诊，另外2例漏诊患者为中位子宫，在采集患者宫腔冠状切面时未能获取完整宫腔切面导致漏诊。综上因素，在宫腔粘连的诊断中，操作者应熟练掌握宫腔粘连的各种声像图表现，特别是合并宫腔其他病变时，应注意分辨内膜的连续性和完整性，对内膜较薄者可建议其在月经周期的分泌期检查，减少漏诊，对于因子宫位置不好而无法获得满意冠状切面时，可以嘱患者适当充盈膀胱或垫高臀部，调整探头方向等纠正子宫位置，尽量获得清晰的子宫正中矢状切面。
经阴道三维Omniview结合VCI成像在宫腔粘连中有较高诊断价值，且具有操作简单，重复性好，无创、经济等优点，图像立体、直观，方便临床医生阅图，可应用于宫腔粘连的术前评估及术后复查，值得临床广泛推广应用。
参 考 文 献
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（收稿日期：2020-10-30 修回日期：2020-12-18）
（编辑：潘明志）
基金项目：广西卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20200683）
作者简介：毛维丹，女，主治医师，医学硕士，研究方向：妇产科超声诊断。E-mail：352338096@qq.com
[本文引用格式]毛维丹，成平，罗琼，等.三维自由解剖成像结合容积对比成像技术对宫腔粘连的诊断价值研究[J].右江医学，2021，49（3）：183-187.
