医疗新常态下医学生临床实践教学中医患沟通技能及人文素养培育模式研究
向永红 张云 农智新 黄炳志 唐毓林
[摘 要]目的：探讨医疗新常态下医学生临床实践教学中医患沟通技能及人文素养培育。方法：将在广西民族医院实习的广西医科大学临床医学专业医学生60人随机分为教改组与对照组，每组各30人。教改组采用小组导师制，按照“医学生-患者为中心”“理论+临床实践”“过程+结果导向”的新型复合式教学模型进行带教，对照组采用常规轮科实习和传统传授教学。于试验第90天、180天，每组学生分别与标准（SP）病人进行医患沟通，应用SEGUE 量表评价医患沟通能力，并向分管的病人发放满意度调查表，对两组数据进行统计学分析。结果：对比两组医患沟通能力及满意度均有显著统计学意义，教改组满意度及医患沟通能力的及格率与优秀率明显优于对照组（P<0.05）。结论：创建“医学生-患者为中心”“理论+临床实践”“过程+结果导向”的新型复合式教学模型，再密切结合形成性评估方法，在医学生医患沟通技能及人文素养培育过程中使学生学习具有问题性和参与性，提高了探索性和主动性，能激发学生的学习兴趣，培养思考和解决问题的能力。新型复合式教学模型用于医患沟通临床实践教学可优化教学效果，提高医学生医患沟通能力及患者和医学生的满意度。“医学生-患者为中心”“理论+临床实践”“过程+结果导向”的新型复合式教学模型是医疗新常态下医学生临床实践教学中医患沟通技能及人文素养培育的一种有效方法。
[关键词]医患沟通;人文素养;教学法;教学改革
[中图分类号] G640 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2021）05-0071-05
现代医学已由科学主义、技术至上向社会—心理—生物医学模式转变，加之在国家医疗体制改革的背景下，近年来依然有一些恶性伤医事件发生，给医患双方均带来巨大的伤害，因此“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能”[1]成为迫切需要。医患沟通技能教育作为培养“明日医生”不可或缺的人文素养，已越来越受到关注。
医科大学附属医院承担着医学生临床实践阶段实习实践教学的重要任务。以前在医学生实习期间，我们常常只重视如何提高医学生的临床思维能力、实践能力和职业道德素养，而往往忽略学生的沟通能力和人文素养的培养，因此，如何对医学生沟通能力和人文素养进行优化教学及培育，是高等医学教育中迫切需要解决的问题。
由于时代社会背景的不同、文化氛围的差异，使得中外不同时期的教学方法不尽相同，目前教学方法常采用“以语言传递信息为主的方法”，如讲授法、谈话法、讨论法等;“以直接感知为主的方法”，如演示法、参观法等;“以实际训练为主的方法”，包括练习法、实验法、实习作业法;“以引导探究为主的方法”，如发现法、探究法等。PBL（Problem-Based Learning，以问题为基础的学习）是一种新的教学模式，以现实生活或工作为背景，让学生借助工作生活中的各种资源进行问题探索。与传统的教学模式不同的是，项目式学习是在事实基础上建立一个立体的知识体系并引导学生解决问题的教学模式。
医学生沟通能力和人文素养的培育有别于医学专业技术的学习，这需要医学生不仅有基本的医学理论知识及人文认知，还需要在实践的基础上发现问题，进行独立的思考，再探寻解决方案。我们实习过程中面临的是复杂的病例和患者背后的社会及家庭背景，存在较大的个性化及差异性，单纯采用传统的教学方法不利于学生参与与接受，也不利于他们因地制宜地制订符合患者个体的诊疗方案。那么，在众多的教学方法中如何进行选择与创新，让医学生在临床实践中掌握沟通技能，提高人文素养，让患者得到最适宜的个性化医疗及人文服务，这有待于我们进一步研究与探讨。
近年来，我们创建“医学生-患者为中心”“理论+临床实践”“过程+结果导向”的新型复合式教学模型，在临床实践实习教学中采用讲授法、PBL、现场查房示范教学、典型病例教学等多种模式相结合的教学法，以医学生为主体，以临床患者问题为导向，以小组讨论及实践演练为形式，在带教老师的参与下，围绕某一医学人文专题或具体病例的诊治沟通进行示教、讨论和病房实地演练，最后采用医学生个人、患者（家属）与老师三方评价相结合的方式进行评价，引导学生积极思考、乐于实践，提高教学效果，完成实习期间医患沟通技能及人文素养的培育。我们应用SEGUE 量表进行评价和向病人发放满意度调查表进行调查，然后统计分析，有针对性和目的性地解决培养过程中出现的问题，完善教学环节，不断探讨现代医学生人文素养及沟通技能的临床实践培育方式和途径，现总结如下。
一、资料与方法
（一）两组学生一般资料等基线值的比较
两组学生各30人分别接受不同的教学方法，即对照组运用讲授式传统教学法和教改组进行新型复合式教学。教改组和对照组学生人数、性别、年龄、学制等一般资料无统计学差异（见表1）。
（二）不同带教内容与方法（见图1）
招募标准（SP）病人人选，并进行培训。对照组由带教教师根据教学大纲要求进行实践教学：（1）常规岗前教育。（2）常规轮科实习。（3）传统授课讲授医患沟通技巧。（4）90天后和180天后进行两次考评。（5）向患者及医学生发放满意度调查表。（6）总结分析。教改组进行新型复合式教学，在常规岗前教育、常规授课讲授医患沟通技巧的基础上，还做了以下工作：（1）医患沟通技能新型复合式教学前进行考核。（2）分析学生诊疗过程，提出存在的人文及沟通问题，设计教学内容。（3）采用情景模拟、角色扮演、现场示教、病房實地演练、案例教学、反思讨论等相结合的新型复合式教学法进行具体教学：分析与患者及其家属建立关系的准则（CMDA检查表）并进行角色扮演，采集病史并进行角色扮演，解释问题和制订双方同意的治疗方案并进行角色扮演，做好讨论准备，组织讨论。（4）根据每次讨论会学生发言的次数、质量进行综合评估， 在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考查。（5）向患者、医学生及教师分别发放评价调查表。（6）应用SEGUE 量表对每个学生进行医患沟通技能评价，评价在90天时间段和180天时间段各进行一次，并对两组进行统计学分析。（7）总结： 综合分析，进行改进，形成全新的相对独立的教学方案和教学模式。
（三）评价方式及指标
采用形成性评价方式，在实训90天及120天分别进行阶段性评价，并形成改进意见，然后改进调整。评价指标采用国际上通用的医患沟通技能评价量表（SEUUE）。该量表共5个维度，即准备、信息收集、信息给予、理解患者、结束問诊，包括25个子项目。该量表子项目的先后顺序与病史采集过程基本一致，总分为25 分，其中沟通内容共计 17 项（1-4，6-11，16-18，20-21，24-25），只要出现1 次即给1分; 沟通技能共计8项（5，12-15，19，22-23），每项只要有 1 次没做到即给0 分。总分大于等于15分为及格，总分大于等于20分为良好，得分越高，意味着该学生沟通技能越强。该量表简单易懂，具有很高的一致性系数和测量者信度效度区分度，可以用来评价教学及科研[2]。
病人满意度调查表围绕SEUUE的25个子项目设计，主要调查对医学生医患沟通技能及人文素养的满意度。
（四）统计学处理
使用 SPSS16.0 软件， 使用两组t检验的方法进行统计学分析， 计量资料以[X]±s表示，以P<0.05为差异，有统计学意义。
二、结果
（一）实训90天后进行第一次考评
对照组30名学生中沟通技能最高的得分为21分，最低的得分为8分，总分为（14.9±3.62）分：教改组30名学生中沟通技能最高的得分为24分，最低的得分为13分，总分为（18.9±2.77）分。两组间总分及信息收集、信息给予、理解患者3个纬度比较，差异有统计学意义（P0.05）。教改组及格率为90%，良好率为50%，得分明显高于对照组的及格率50%和良好率17%，差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
（二）实训180天后进行第二次考评
教改组与对照组医学生医患沟通能力结果显示，教改组的学生得分均高于对照组学生（P<0.05）。除结束问诊维度以外，其余4个维度和总量表得分均具有统计学意义（P<0.05），教改组学生的医患沟通能力强于对照组的学生（ 见表3）。
（三）病人满意度及医学生满意度调查
2015年12月，按随机数字表排列法抽取医学生所主管的住院病人和标准（SP）病人各60人，共发放调查问卷120份，收回119份，有效调查问卷110份。对所有参与本研究的60名医学生发放满意度调查表，收回60份，有效调查问卷60份。结果显示，病人对教改组的满意度明显高于对照组（P<0.05）（见表4），教改组医学生对教学的满意度显著较对照组高（P<0.05）（见表5）。
三、讨论
（一）重视医学生医患沟通技能及人文素养培育是新常态下医学教育的迫切需要
医患关系是在医疗实践中产生和发展的一种人际关系， 它以医疗职业为基础，以道德为核心，以法律为准绳 [3]。近年来偶有医患关系紧张问题，日益成为社会关注、政府和医院迫切需要解决的问题。面对目前偶有医患不睦的实际情况，医患双方的相互理解与有效沟通非常重要。在诊疗过程中，医患之间若不能良好沟通，就无法共同对付疾病，无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生[4]。 医学是自然科学与社会科学的结合，人的社会及自然双重属性决定了医学关注的主体是整体的人，而非仅仅只是病，所以加强对医学生的医患沟通技能及人文素养培育的必要性是由医学的发展、医学模式的转变和医学的本质决定的。目前，针对医学生在实习实践过程中如何进行医患沟通技能及人文素养培育，尚缺乏统一的方法和教程，这与我们偶然紧张的医患关系形成极不相适宜的一对矛盾，在这种情况下，关注并重视医学生医患沟通技能及人文素养培育显得尤为重要和迫切。
（二）临床实习实践以丰富的教学方式和手段实现教学
医学生沟通教育培养体系尚不完善，现行医学院校应该结合PBL教学模式开设医患沟通教育整合课程，系统、全面、规范地培养医学生临床沟通的认知和实践能力[4]。就医患沟通技能及人文素养的教学内容而言，其复杂而抽象，单纯的课堂理论讲授已无法满足学生学习的需要。这就需要改变传统课堂教学模式，采取多元化的授课方式。新型复合式教学法可以有效地训练学生发现问题、解决问题的能力，有助于创造力的培养[5-6]。我们在教学中运用小组讨论、情景模拟、案例教学、角色扮演等方式方法来实现医患沟通技能及人文素养教学理论与实践的融合 [7]。具体教学方式的采用要根据医患沟通技能及人文素养教学课程的特点和要求，来满足课堂及临床实践教学内容的需要，同时，应使医学生逐步适应新型医疗模式的要求，尽快成为一名合格的临床医生。本研究在对医学生实施医患沟通实践教学过程中，通过小组导师制，采用理论模块、角色扮演、案例分析、实战模拟等丰富多彩的教学方式和手段，不仅使教改组医学生的沟通能力及患者满意度明显提高，而且使医学生对教师教学的满意度也明显提高，说明医学生更乐于接受这种以医学人文为导向，以理论为基础，以实践为抓手，采用情景模拟、角色扮演、现场示教、病房实地演练、案例教学、反思讨论等多种教学方式融合的新型复合式教学模式。
在医学生临床实习实践中，带教老师应该是医学人文精神的倡导者和示范者、践行者和引领者[8]。临床教师是医学生在实习阶段接触最多的老师，拥有学生学习沟通技巧、人文关怀的最直接、最生动的范利，这提示我们建设一支具有高沟通能力及高人文素质的教师队伍势在必行。我院自2010年始就对所有带教老师进行规范化的系列人文医学知识和沟通技能培训，取得了良好的效果，教师队伍的人文素养及沟通技能水平持续提升，能满足医学生的人文医学实践及沟通技能的教学要求，这也是本研究得以实现预期目标的前提与基础。
（三）建立健全医学生医患沟通及人文素养教育的培养模式
临床实习实践教学是医学教学中的重要环节，在现代医学教学中起着非常重要的作用。临床实习实践教学是医学生从学校到临床，理论到实践的过渡，是对理论学习的一次检验与升华[9]，它直接影响到医学生以后能否独立开展工作。探讨高效的临床实习教学模式及方法已成为医学院附属医院带教教师面临的新课题 [10]。本研究结果说明，创建“医学生-患者为中心”“理论+临床实践”“过程+结果导向”的新型复合式教学模型，再密切结合形成性评估方法，在医学生医患沟通技能及人文素养培育过程中能使学生学习具有问题性和参与性，提高了他们的学习探索性和主动性，能激发他们的学习兴趣，培养他们思考和解决问题的能力。新型复合式教学模型应用于医患沟通临床实践教学可优化教学效果，提高医学生医患沟通能力及患者和医学生的满意度。
四、结论
通过研究发现，在实施医患沟通实践教学过程中按照“医学生-患者为中心”“理论+临床实践”“过程+结果导向”的新型复合式教学模型，采用形成性评估方法，教改组医学生的医患沟通能力及患者和医学生满意度较应用传统教学法的对照组有明显提升，取得了较好的教学效果，说明和证实了“医学生-患者为中心”“理论+临床实践”“过程+结果导向”的新型复合式教学模型在提升医学生沟通能力和人文素养实践中的重要性及可行性。因此，这种新型复合式教学模型是医疗新常态下医学生临床实践教学中医患沟通技能及人文素养培育的一种有效方法。
有效的医患沟通能力是医学生必须具备的一种综合能力，人文素养教育是医学生临床实践教学中不可或缺的重要内容。抓好医学生人文素质的培养，树立对生命的敬畏之心，培育医生的职业荣誉感和责任感，加强医学生对医患沟通方法的学习，也是建立医患互信的前提和促成良好医患关系的关键，医学生临床实践教学中医患沟通技能及人文素养培育对医患沟通及医患关系的建立起着举足轻重的作用。
（作者贡献说明：向永红负责研究设计、实施及论文撰写，张云和农智新负责研究设计和论文指导，黄柄志、唐毓林负责研究实施及数据采集整理。）
[ 参 考 文 献 ]
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[责任编辑：钟 岚]
