经方时方治疗胃癌术后并发症的研究概况
张泽 王文萍 曹莹
摘要：胃癌是发病率与致死率较高的一种消化道恶性肿瘤，手术治疗是胃癌的重要治疗手段之一。但胃癌患者术后发生不良反应的概率很大，对后续的治疗也造成很大影响。通过检索中国知网、万方数据库、维普数据库建库以来至2020年6月之间的文献，对经方、时方治疗胃癌术后的临床研究文献收集整理，发现经方、时方在治疗术后疲劳综合征、术后胃瘫综合征、术后倾倒综合征等不良反应及并发症上疗效显著，因此就常见的胃癌术后并发症及不良反应的中医药治疗作出如下综述。
关键词：中医药;胃癌术后;辨证论治;并发症;不良发应;经方;时方;治疗
中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）04-0095-05
胃癌（gastric carcinoma）是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病率居于我国恶性肿瘤的第2位[1]。胃癌的发病与不良生活方式和饮食习惯、环境因素、遗传因素、幽门螺杆菌感染等密切相关[2]。手术是胃癌的主要治疗手段之一，但胃癌术后发生并发症的风险很高，不仅降低患者生活质量，严重者甚至导致治疗中止，影响其生存期。现有的研究多数阐明了经方、时方在治疗胃癌术后不良反应、提高患者免疫力、延长患者生存期等方面具有独特的优势。
1 胃癌并发症与中医药治疗
1.1 术后疲劳综合征 术后疲劳综合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指患者在术后出现的疲乏、睡眠障碍、注意力低下、情绪异常等一系列症候群[3]。一定程度上影响了患者的术后恢复，在治疗上西医一般采用营养支持疗法、心理干预、生长激素治疗等。中医以扶正补虚、养阴益气、补益脾胃为治则进行辨证施治。
1.1.1 脾胃虚弱 六君子类方善于治疗脾胃气虚兼有痰湿的疲劳乏力。六君子汤配伍藤梨根对治疗晚期胃癌的面色无华，語息微弱，肢乏无力，纳差有良好效果[4]。脾虚明显者可选用香砂六君子汤。有研究发现香砂六君子汤加减联合早期肠内营养治疗胃癌比单纯肠内营养治疗总有效率高，可促进患者胃肠动力恢复，缓解症状及减轻机体炎症，增强免疫功能等方面效果显著[5]。肝郁重者可用柴芍六君子汤，兼可改善胸胁胀痛之症状。若治疗不及时气虚进一步发展，则进展为中气不足的可能性很大，可用补中益气汤，益气升阳，治疗患者可能出现的疲乏无力、胃纳不佳、睡眠差等症状。脾胃虚弱，升降失司，气机痞塞可用甘草泻心汤治疗，方中重用甘草，补虚缓急，补气的同时兼可改善痞满、下利等症状。魏俊等[6]研究发现甘草泻心汤能够调整机体肠道菌群失调及促进机体血清炎症因子向有益方向变化，进而改善乏力、口干的症状。
1.1.2 心脾两虚 心脾两虚患者易出现心悸失眠，健忘怔忡，食少肢倦，面萎无华等表现。归脾汤可提高机体免疫功能，对治疗疲劳综合征作用显著。徐宏涛等[7]研究发现腹腔镜胃癌手术后使用归脾汤小肠内滴注能明显改善机体的营养状态和减轻疲劳症状。
1.1.3 气阴两虚 吴鞠通在《温病条辨·上焦篇·秋燥》中云：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。沙参麦冬汤治疗气阴两虚而出现的形瘦面黄，不思纳谷，口干不多饮，舌质红绛，脉细数等症状有很好疗效[8]。《伤寒论》云：“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之”。胃癌术后气虚津伤，但尚未到伤及阴津，故可用竹叶石膏汤加减生津和胃、清热益气，治疗气津两伤所导致的乏力，气短，口干等症状[9]。
1.1.4 气血两虚 十全大补汤、八珍汤为治疗气血两虚的主要方剂。且都可通过调节免疫功能与营养指标，提高患者免疫力，促进营养物质的吸收，从而改善疲乏、纳差、眠差的症状。王玉梅等[10]应用十全大补汤肠内营养治疗胃癌术后气血两虚证可明显改善患者症状及营养状态，增加TP、Alb、Hgb 水平，对术后病情恢复有一定促进作用。八珍汤具有良好的益气补血之功。临床研究证实胃癌术后以八珍汤加减配合肠内营养能进一步提高机体营养状况和改善免疫功能情况[11]。四君子汤为补脾益气的基础方剂，可通过改善血清免疫指标及营养指标的水平，减轻患者疲乏无力的症状[12]。四物汤为补血的基本方剂，可改善胃癌术后早期营养状态相关指标以及免疫功能，进而起到缓解疲劳，改善食欲的作用[13]。
1.1.5 痰气郁结 疲劳综合征的患者容易出现情绪异常，表现为抑郁、焦虑、紧张等情况，若不及时控制有可能进一步发展为抑郁症。半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有灸脔，半夏厚朴汤主之”。现代医学表明其对于预防与治疗抑郁症均有一定疗效。六君子汤合半夏厚朴汤能够改善患者情绪低落，减低负面情绪的发生，亦可兼改善睡眠障碍与认知障碍，提高患者生存质量[14]。
1.2 术后胃瘫综合征 术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是一种术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要表现的胃肠动力紊乱综合征，是胃癌根治术后早期常见并发症，主要症状包括恶心、呕吐、腹胀、早饱、腹痛等[15]。西医治疗以应用促胃动力药、营养支持、禁食、胃肠减压等为主。中医认为本病病位主要在脾、胃、肝，病机为脾虚胃弱，中焦气滞，升降失司，以疏肝健脾和胃止呕为治则治疗为宜。
1.2.1 脾胃不和 半夏泻心汤证原文见《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》，曰：“伤寒五六日…若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 临床上可用于治疗胃癌术后上腹部饱胀、痞满等症状。周益萍[16]用半夏泻心汤治疗32例术后胃瘫，对照组使用生理盐水+多潘立酮，观察2组腹胀、恶心缓解情况、以及胃管引流量的多少，中药组总有效率为100.0%，对照组有效率为75.0%，2组比较差异有显著意义。邹利艳[17]用旋覆代赭汤联合针刺治疗胃瘫，观察患者呕吐、恶心、腹胀、进食情况等，治疗组总有效率为 96.77%，高于对照组的 80.65%，可减轻症状，并可缩短胃瘫缓解时间。小半夏加茯苓汤功能和胃止呕，有助于减轻患者恶心呕吐的症状。张伟杰等[18]研究发现小半夏加茯苓汤联合莫沙必利可有效缓解餐后中上腹胀满、恶心呕吐、消瘦等症状，提高患者生存质量。
1.2.2 脾胃气虚 四君子汤可益气健脾加速肠胃动力恢复。郭星[19]以单纯西医疗法联合四君子汤加味治疗胃肠恶性肿瘤术后胃瘫，治疗后临床症状显著改善，且消化系统功能恢复良好，联合组中医证候积分、总有效率均优于单纯西医组。理中汤合六君子汤功能补脾益胃，善于治疗脾胃失调所致的胃肠功能紊乱。宁占良[20]应用理中汤合六君子汤治疗胃癌术后胃肠动力不足，可减轻上腹胀，恶心、呕吐的症状、加速胃肠功能恢复。
1.2.3 肝胃不和 逍遥散能够健脾和胃、疏肝活血，配合西药治疗胃瘫效果良好。杨格娟等[21]运用逍遥散联合西药治疗胃瘫总有效率优于单纯西药组，临床症状改善明显。木香顺气汤功善疏肝和胃，可缓解腹部胀满不适，促进患者食欲恢复。李小兵等[22]通过研究发现木香顺气汤配合针灸治疗胃瘫比单纯西医治疗临床疗效好，缩短了整体恢复時间，临床价值较高。柴胡疏肝散功能疏肝健脾、理气和胃，治疗肝胃不和之胃痛显效明显。杨美群[23]以柴胡疏肝散治疗31例胃脘痛患者，有效率优于常规治疗组，且能提高患者生活指标评分。陈艳等[24]以四磨汤治疗消化道道肿瘤术后肠胃功能失调，疗效优于常规组。能够减轻腹部不适，缓解恶心呕吐、嗳气、食欲差等症状。
1.2.4 胃肠蕴热 小承气汤善于通腑泄热，可在一定程度上改善梗阻症状，缓解胃排空障碍。仇庆华[25]用小承气汤保留灌胃治疗胃癌胃瘫患者，可缩短患者恢复进食时间，缓解腹胀呕吐症状。陈新民[26]以大承气合四君子汤配合促胃动力药治疗胃排空障碍17例，可缓解症状，促进患者病情恢复。
1.3 术后倾倒综合征 倾倒综合征（dumping syndrome）是胃切除术和迷走神经切断术后常见的一种并发症[27]。临床上分为胃肠道症状，如：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等;神经循环系统症状，如：心慌、出汗、眩晕、苍白、发热、无力等[28]。临床报道表明，许多患者求助于中医可取得较好疗效。
1.3.1 脾胃不和 半夏泻心汤在治疗胃癌根治术后出现的吻合异常症见：进食后腹胀、腹痛、恶心、呕吐、厌食的患者有很好疗效[29]。现代实验研究证明，半夏泻心汤可以调节肠胃动力。蒋锋利[30]等研究证实，半夏泻心汤及其拆方的含药血清，可促进胃肠平滑肌细胞的增殖，进而促进胃肠蠕动。厚朴生姜半夏甘草人参汤为《伤寒论》中专治腹胀、腹满的名方，临床上多用于改善各种原因引起的腹部胀满症状。彭仁通[31]运用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗52例胃癌术后倾倒综合征，可缓解上腹胀、嗳气、腹痛、腹泻等症状，临床疗效及中医证候疗效均优于单用多潘立酮组。
1.3.2 胆郁痰扰 温胆汤功能理气化痰和胃，可改善恶心呕吐症状，缓解患者不适，为进一步治疗提供机会。王芳等[32]从痰论治胃癌呃逆，以温胆汤治疗胃癌术后频繁出现恶心、呕吐、无法进食、食道灼热等症状疗效良好。刘国录[33]用温胆汤治疗30例肠胃功能失调的患者，结果显示中药组中医症状积分、生理机能、疼痛评分均优于西药组。
1.3.3 胃虚痰阻 旋覆代赭汤来源于《伤寒论》，方中旋覆花、代赭石合用共奏降气之效，半夏、生姜联用功善和胃止呕，人参、甘草、大枣共奏补益胃气之功。善于治疗心下痞硬，噫气不除者。可用于治疗经久不愈的顽固性呃逆，李本林等[34]以旋覆代赭汤加减联合山莨菪碱治疗顽固性呃逆，治疗组有效率为93.8%，优于对照组的71.9%（P<0.05）。吴苏柳[35]以旋覆代赭汤合理中汤加减治疗胃癌手术后顽固性呃逆，总有效率 96.3%，对指导临床用药有一定意义。
1.3.4 脾胃虚弱 脾胃分别主司运化、纳谷，脾胃功能的好坏直接影响着生长发育、疾病康复。脾胃功能良好有助于营养的吸收，加速身体机能的恢复。六君子汤在治疗脾胃虚弱，不思纳谷者疗效较为良好。对胃癌术后倾倒综合征患者出现的不思饮食、消瘦有一定疗效。张红教授以六君子汤合赤石脂禹余粮汤治疗倾倒综合征，可改善临床症状，在防治术后复发、转移等方面发挥作用[36]。升阳益胃汤见于《内外伤辨惑论》，是治疗脾胃虚弱的要方，善于改善胃肠道术后肠胃功能紊乱引起的腹部不适等症状。林欢荣等[37]用升阳益胃汤治疗消化道术后胃肠功能紊乱，中药组有效率为98.2%，西医组有效率82.1%差异明显（P<0.05），对减轻腹部不适、早饱、腹泻等有一定效果。俞某等[38]用升阳益胃汤治疗胃癌术后出现的消化功能异常，中药组总有效率94.9% 高于单用吗丁啉片组72.4%，可减轻上腹不适;腹胀;厌食等症状。气虚下陷明显者可用补中益气汤，补益脾胃之气，促进胃肠功能恢复，对胃癌术后消化不良而出现的嗳气、食欲差、早饱、食后饱胀等有良好效果[39]。如果阳虚较为明显可以用黄芪建中汤治疗，《金匮要略》云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。黄芪建中汤为治虚劳里急，阳气内伤所致腹痛的专方，此方能够补脾建中、平调阴阳。张云等[40]发现黄芪建中汤通过促进胃肠功能恢复，使患者经口进食时间提前，腹部不适、恶心呕吐等症状减轻，利于胃肠吻合口、手术创面愈合。
1.4 其他
1.4.1 术后肠梗阻 胃癌术后肠胃菌群失调较容易出现排便排气功能障碍、肠鸣音亢进或消失、腹部不适、食欲差等胃肠功能紊乱症状，若得不到及时治疗往往会发展成为肠梗阻。各种手术方式均易引起胃肠功能的紊乱进而引发肠道梗阻，在临床中灵活应用中药汤剂可起到良好的治疗作用。承气类方剂如大承气汤、小承气汤、增液汤均能促进胃肠蠕动，进而促进排便排气，对改善黏连性肠梗阻亦有一定疗效[41]。黏连性肠梗阻证属瘀血互结型可以用大承气汤或桃核承气汤加减治疗。气滞血瘀型患者用人参大黄汤，可在一定程度上促进肠鸣音恢复、缩短腹胀持续时间，减轻患者痛苦[42]。
1.4.2 术后梗阻性黄疸 梗阻性黄疸的发生多与癌症的复发有一定关，常伴有肝功受损，手术是治疗此病的主要手段，但存在肝功能恢复缓慢的情况，常需要辅助一些保护肝功能的药物。大柴胡汤可以改善肝脏解毒功能、促进受损肝细胞再生，对减轻炎症有一定作用[43]。毛能[44]发现大柴胡汤可通过多条途径促进肝功能恢复正常，进而改善功能指标及黄疸指数，提高引流术的治疗效果。
1.4.3 术后胆汁反流性胃炎 胆汁反流性胃炎的发病是由于胃切除术后，幽门被切除，不能阻止十二指肠液反流入胃而引起胃炎[45]。徐威等[46]将160 例胃癌术后胆汁反流性胃炎患者，分为西药组与中药组，西药组使用莫沙必利+铝镁加混悬液口服;中药组使用柴胡加龙骨牡蛎汤口服治疗。结果中药组在总有效率上优于西药组。高海利等[47]用柴胡疏肝散治疗胃癌术后胆汁反流性胃炎30 例，疗效显著，可减轻腹部不适、口苦、烧心甚至呕吐等症状。
2 小结
综上所述，经方、时方在治疗胃癌术后常见的不良反应及并发症可改善胃肠功能，促进疾病康复，尤其在术后胃瘫与疲劳综合征等方面疗效显著。术后疲劳综合征的患者根据中医辨证论治可分为脾胃气虚、心脾两虚、气阴两虚、气血两虚、痰气郁结5个证型，治疗上分别采用健脾益胃、健脾养心、益气养阴、补气养血、解郁化痰为法，分型治之。术后胃瘫综合征的治疗以促进肠胃动力恢复为主，中医以健脾和胃止呕为治则。脾胃不和，升降失调可选用半夏泻心汤、小半夏加茯苓汤等治疗;脾胃气虚可以选用四君子类方加减;肝胃不和可用逍遥散、木香顺气丸加减、柴胡疏肝散加减、四磨汤加减治疗;胃肠蕴热可用承气类方。倾倒综合征在治疗上应首要控制饮食，西医以抗组胺、抗乙酰胆碱制剂、抗痉挛、镇静药为主进行治疗。《伤寒论》中诸多经方如：半夏泻心汤、甘草泻心汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、赤石脂禹余粮汤均可减轻患者腹部不舒、恶心呕吐、便稀等症状。脾胃虚弱以升阳益胃汤加减，阳虚明显者以黄芪建中汤加减，气虚下陷者以补中益气汤加减亦可起到良好疗效。胃癌术后患者常出现消化道的自主神经麻痹、胃肠功能紊乱，进而导致胃肠蠕动缓慢、功能减弱，若治疗不及时极易出现肠梗阻症状。中医认为，肠梗阻的治疗以通腑泄热为主，临床常用承气类方剂或者人参大黄汤加减。术后梗阻性黄疸的治疗可选用大柴胡汤加减。术后胆汁反流性胃炎应用柴胡加龙骨牡蛎汤或者柴胡疏肝散加减疗效良好。
经方、时方与手术联合发挥了个体化治疗的优势，可起到事半功倍的疗效。目前对于经方、时方治疗胃癌的具体作用机制还需更深入的研究，以期发现作用于胃癌的新靶点，研发出疗效更好的抗肿瘤癌药品，大幅度提高患者生存质量与生存期，为经方、时方治疗胃癌创造更为广阔的发展空间。
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（收稿日期：2020-11-07）
