每日唤醒与舒适化镇痛镇静两种方案在EICU机械通气患者中的应用比较

    吴畏 杨飞云 牛丽丹 陈希妍 张江波

    

    【摘要】 目的 探討每日唤醒与舒适化镇痛镇静两种方案在急诊重症监护室（EICU）机械通气患者中的应用价值。

    方法 选取2018年1月至2019年1月医院收治的机械通气患者100例，按随机数字表分为对照组和观察组，每组50例。对照组采用每日唤醒镇痛镇静方法，观察组采用舒适化镇痛镇静方法。比较两组患者呼吸机使用时间、住院时间、VAP和谵妄发生率、镇静药物用量等指标。

    结果 观察组呼吸机使用时间（5.3±1.8）天，低于对照组的（8.4±2.6）天，差异有统计学意义（t=6.932，P<0.001）;观察组EICU住院时间（6.9±2.1）天，低于对照组的（10.6±2.9）天，差异有统计学意义（t=7.307，P<0.001）。观察组VAP发生率为16.0%，低于对照组的38.0%，差异有统计学意义（χ2=6.139，P<0.05）;观察组谵妄发生率为18.0%，低于对照组的36.0%，差异有统计学意义（χ2=4.110，P<0.05）。观察组右美托咪定日均用量为（694.8±274.6） μg，低于对照组，差异有统计学意义（t=4.450，P<0.001）;观察组右美托咪定总用量为（5915.7±2319.7） μg，低于对照组，差异有统计学意义（t=5.903，P<0.001）。

    结论 在EICU机械通气患者中使用舒适化镇痛镇静方法，可以减少镇静药物使用量和降低不良事件发生，还可以缩短患者住院时间和机械通气时间。

    【关键词】 每日唤醒;机械通气;舒适化镇痛镇静;EICU

    中图分类号：R459.7?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.010

    Comparison of daily awakening and comfortable analgesia and sedation in patients with mechanical ventilation in EICU

    WU Wei， YANG Feiyun， NIU Lidan， CHEN Xiyan， ZHANG Jiangbo

    （Emergency Department， The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， Xinxiang 453100， Henan， China）

    【Abstract】 Objective To explore the application value of daily awakening and comfort analgesia and sedation in patients with mechanical ventilation in emergency intensive care unit（EICU）.

    Methods 100 patients with mechanical ventilation who admitted to hospital from January 2018 to January 2019 were randomly divided into control group and observation group， with 50 cases in each group. The control group were given daily awakening analgesia and sedation， and the observation group were given comfort analgesia and sedation. And then， the duration of ventilator use， length of hospital stay， incidence of VAP and delirium， dosage of sedative drugs and other indicators were compared between the two groups.

    Results The time of ventilator use in the observation group was （5.3 ± 1.8） days， which was lower than that of the control group （[8.4 ± 2.6] days）， and difference was statistically significant（t = 6.932， P < 0.001）. The length of hospital stay of EICU in the observation group was （6.9 ± 2.1） days， which was lower than that of the control group （[10.6 ± 2.9] days）， and difference was statistically significant （t = 7.307， P < 0.001）. The incidence of VAP in the observation group was 16.0%， which was lower than that of the control group（38.0%）， and difference was statistically significant（χ2=6.139， P < 0.05）. The incidence of delirium in the observation group was 18.0%， which was lower than that in the control group（36.0%）， and difference was statistically significant（χ2=4.110， P < 0.05）. The average daily dose of dexmedetomidine in the observation group was （694.8 ± 274.6） μg， which was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （t = 4.450， P < 0.001）. The total dosage of dexmedetomidine in the observation group was （5915.7 ± 2319.7） μg， which was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （t = 5.903， P < 0.001）.

    Conclusion Comfort analgesia and sedation can not only reduce the use of sedative drugs and the incidence of adverse events， but also shorten hospitalization time and mechanical ventilation time of patients with mechanical ventilation in EICU.

    【Key words】 daily awakening; mechanical ventilation; comfort analgesia and sedation; EICU

    急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）机械通气患者，因疾病、疼痛以及各类管道通道束缚等，患者常有焦虑躁动情绪，若不予管理，可影响患者康复。镇痛镇静治疗为EICU常规治疗，可以消除患者不良情绪和不适，适当的镇痛镇静可以保证治疗的高效，保护患者脏器组织功能，改善患者预后;而不恰当的镇痛镇静可加重患者病情，造成循环功能波动，最后延长患者住院治疗时间，延迟患者康复进程[1]。舒适化镇痛镇静方法是以病人为中心的治疗方法，强调尽早干预促进患者的舒适程度，优先镇痛和最小镇静，以及对患者实施人文关怀[2]。目前，尚未见文献报道两者在EICU机械通气患者中的应用对比，为此，本研究选取我院EICU于2018年1月至2019年1月收治的机械通气患者100例，通过探讨每日唤醒与舒适化镇痛镇静两种方案在EICU机械通气患者中的应用，旨在为临床提供参考。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取医院EICU于2018年1月至2019年1月收治的机械通气患者100例为研究对象，采用随机数字表分组，分为对照组和观察组，每组患者50例。对照组中，男29例，女21例，年龄23～75岁，平均（39.6±12.8）岁;急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）16～24分，平均（18.6±3.6）分;疾病种类：呼吸衰竭12例，重症胰腺炎5例，休克14例，急性肺损伤9例，脓毒症10例。观察组中，男28例，女22例，年龄22～76岁，平均（40.4±11.7）岁;APACHEⅡ17～25分，平均（19.2±3.9）分，疾病种类：呼吸衰竭13例，重症胰腺炎6例，休克13例，急性肺损伤10例，脓毒症8例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病例纳入标准：经口气管插管机械通气患者;年龄大于18岁者;机械通气时间超过2天者;患者及家属签署知情同意书。排除标准：严重急性呼吸窘迫综合征者;每日唤醒禁忌证者;镇痛镇静药物禁忌证者;精神疾病者;不愿参加此项研究者;存在严重肝肾功能疾病者。所有检查治疗均通过医院伦理委员会批准（伦理号：2018科研第12号）。

    1.2 方法

    1.2.1 对照组

    采用每日唤醒镇痛镇静方法，在经口气管插管前，给予地佐辛5 mg静脉推注，以每10秒注射20～40 mg的速度静脉推注丙泊酚2.0 mg/kg（国药准字H20031358 生产单位：东北制药集团沈阳第一制药有限公司）;在经口气管插管成功后，给予右美托咪定（生产单位：四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20143195）每小时0.2～1.0 μg/kg的量维持治疗，地佐辛（生产单位：扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080328）每小时0.15～0.25 μg/kg的量维持治疗;每天早晨医护人员查房时进行停药唤醒措施，每天进行两次重症监护疼痛观察评分（critical-care pain observation tool，CPOT）和Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS），并保持CPOT评分在0～3分之间，RASS评分在-3～-4分之间。

    1.2.2 观察组

    采用舒适化镇痛镇静方法，在经口气管插管前，给予地佐辛5 mg静脉推注，以每10秒注射20～40 mg的速度静脉推注丙泊酚2.0 mg/kg;在经口气管插管成后，给予右美托咪定每小时0.2～1.0 μg/kg的量维持治疗，地佐辛每小时0.15～0.25 μg/kg的量维持治疗;可适当增加家属探视，用多种方式鼓励患者，给予患者情感支持，针对每个患者不同习惯进行护理;给予患者适当按摩，以及皮肤保护膜和气管固定等措施，使患者感觉舒适;优先给予患者镇痛，调整地佐辛用量，通过对患者进行CPOT评分，使其保持在0～1分之间;在镇痛基础上，给予患者镇静药物治疗，通过调整右美托咪定用量，对患者进行RASS评分，使其保持在-1～0分之间，最终用最小药物用量使得患者感觉舒适。

    1.3 评价指标

    观察两组患者呼吸机使用时间、EICU住院时间、不良事件发生情况和镇静药物用量。不良事件包括呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率和谵妄发生率;使用呼吸机期间右美托咪定日均用量和总用量。

    1.4 统计学方法

    采用统计学软件（SPSS 22.0版本）进行数据分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，对于理论频数小于5的计数资料的比较，采用校正卡方检验，檢验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结? 果

    2.1 两组患者呼吸机使用时间和EICU住院时间比较

    观察组呼吸机使用时间、EICU住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

    2.2 兩组患者不良事件发生情况比较

    观察组VAP及谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    2.3 两组患者镇静药物使用情况比较

    观察组右美托咪定日均用量及总用量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

    3 讨? 论

    EICU患者常病情重，需要进行机械通气。患者进入EICU后，面对仪器设备以及各类管道，加上又没有亲人家属的陪伴，很容易产生焦虑不安等不良情绪影响患者康复[3]。而不恰当的镇痛镇静对患者的临床疗效影响也非常大，甚至增加不良事件的发生率。EICU中几乎所有机械通气患者都接受镇痛药和镇静剂的持续输注[4～6]。镇痛药和镇静剂可能对患者构成潜在威胁，并导致一系列不良后果。特别是当这些药物长时间大剂量输注时，不良反应更严重，甚至会使患者的病情恶化[7～9]。镇痛和镇静方案与镇痛药和镇静药本身具有相同的药理作用，它们共同影响患者的预后。鉴于过度镇静的普遍情况，有两种主要的预防措施：一种是由护士实施的剂量最小化镇静方案;另一种是每日唤醒，即每天停用所有镇静和镇痛药物，直到患者的意识水平达到一定水平[10]。

    研究表明，每日唤醒可显著延长EICU患者的慢波睡眠与快速动眼睡眠两种状态，减轻患者因镇静导致的睡眠障碍，减少睡眠障碍对EICU患者的不利影响[11]。最重要的一点，每日唤醒可缓解患者对镇痛、镇静药物的敬畏情绪，从侧面改善患者的心理状态。临床镇痛、镇静药物的长期大剂量使用显著增加EICU患者的不良反应，如镇静剂导致患者昏迷状态下易产生幻觉，而EICU患者觉醒阈值降低可显著减少上述不良反应的发生，因此，每日唤醒在临床的效果结论不一[12～14]。

    舒适化浅镇静理念（eCASH）于2016年提出，是镇痛镇静领域的创新理念，其主要目的为尽量减少充分镇痛前提下的镇静药物剂量，并使EICU患者获得最大程度的舒适效果[15]。本文观察组镇静药物使用剂量均低于对照组，提示实施舒适化镇痛镇静方案可有效降低镇静药物的使用剂量。舒适化镇痛镇静方案实施过程中始终强调舒适、平静、配合原则，通过药物滴定式给药，在经口气管插管前，给予地佐辛静脉推注，同时以丙泊酚静脉推注;在经口气管插管成功后，给予右美托咪定与地佐辛一定剂量维持治疗，尽最大程度保持患者处于浅镇静或无镇静（仅镇痛）的状态，以便唤醒成功[16～18]。相对于传统每日唤醒策略，舒适化镇痛镇静方案通过频繁的监测镇静程度，评估和调整镇静药物剂量，从而实现以最小的镇静剂量使患者获得最舒适的镇静水平。本研究中，医护人员在进行操作时给予观察组患者皮肤保护膜，并每日给予患者按摩以及气管固定等措施，提升患者住院舒适度，有利于缓解患者不安焦虑等情绪;并通过医护人员和家属的配合，给予患者鼓励和情感上的支持，通过人文关怀，增加患者安全感，增强患者树立对抗病魔的信心，促进患者康复和尽早脱机[19～21]。因此，观察组呼吸机使用时间、EICU住院时间少于对照组，提示舒适化镇痛镇静方案指导下的浅镇静，可避免镇静过度所致的撤机延迟，有利于医护人员判断撤机时机，从而缩短机械通气时间及EICU治疗时间。另外，观察组患者通过给予地佐辛持续静脉滴注止痛，使CPOT评分保持在0～1分之间，在充分止痛的基础上，通过频繁地对患者进行RASS评分，调整右美托咪定用量，使RASS评分保持在-1～0分之间，以最小的镇静药物用量增加患者舒适感，患者不良事件发生率大大降低[22～24]。本研究中观察组右美托咪定用量低于对照组，VAP及谵妄发生率低于对照组，与文献报道相符，表明给予舒适化镇痛镇静方案可避免患者发生深镇静，从而减少不良事件的发生率。

    综上所述，在EICU机械通气患者中使用舒适化镇痛镇静方法，可以减少镇静药物使用量和降低不良事件发生，还可以缩短患者住院时间和机械通气时间，促进患者康复，具有较好的临床应用效果。

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