19世纪英国医学统计学的勃兴及意义
摘 要 19世纪初，面对工业化、城市化导致的严重卫生危机，以英国医生为代表的科学界人士开創出医学统计学的新学科范式，并借助查德威克与威廉·法尔的实践推演，使这个学科受到普遍关注，进而衍生出卫生经济学与生命统计学等新的学科。医学统计学及其衍生学科的兴起不仅促进了医学发展，也提升了医生与医疗的社会功用，更给英国政府带来了有别于传统策略的施政纲领，促使英国社会的公共卫生管理制度与济贫战略发生重大调整，也为其建设福利国家提供了新的路径选择。
关键词？演医学统计学，卫生管理，济贫战略，福利国家
中图分类号 K561文献标识码 A文章编号 0457-6241（2020）22-0046-10
引言
在现代医学界发现细菌与微生物是引起疾病的主要原因之前，人们的健康维护与卫生管理更倚重经验事实。医学统计学主要是运用数理统计的原理及方法，结合医学实际，研究数字资料的搜集、整理、分析与推断的一门学科。一般认为，20世纪初期医学统计学成为正式学科。然而，早在19世纪，世界上第一个工业化、城市化国家英国就已兴起这门学科，且对其国家政策发展走向产生了深远影响。目前，学界对19世纪英国医学史问题的关注主要集中于疫病防控、医生群体与公共卫生管理等领域，对医学和统计学相关联的跨学科问题涉及较少。①本文试图在前人的研究基础上扩展视野，将医学统计学作为一门专门学科进行考察，在厘清近代英国医学统计学学科兴起的社会背景、纵深发展及其影响的基础上，阐明学科发展背后所隐藏的社会寓意，认为这些含义的明晰能为现代社会管理、济贫与健康保障提供启示。
一、医学统计学兴起的时代背景
从概念含义来看，医学统计学的兴起与发展需要三大要素：第一，整个社会因为健康与卫生危机，急需统合医学数据提供决策参考，以此来重整社会秩序，保障民众身心健康福利;第二，科学发展到了一定程度，能够综合医学与数据之间的联系;第三，国家政策此时要能提供良好的、可以确切建构医学与人体数据学之间的桥梁。在19世纪的英国，这几大要素都已齐备。
（一）英国社会最先爆发了以卫生恶化与疫病猖獗为代表的“城市病”问题。在世界历史上，英国是率先走上工业化和城市化的国家。由于其先行及开拓性，英国在急速城市化和工业化发展的同时，没有可供借鉴的城市治理经验，“城市病”问题频发，19世纪是英国城市化进程最为激进的时期，广大城镇陷入严重的拥挤状态：1801年人口普查显示只有15个城镇人口超过2万人，到1851年则增至63个，1891年更是多达185个，利兹、曼彻斯特、谢菲尔德以及伯明翰等城市在1820—1830年间的人口增长率都超过了40%。①与此同时，工业革命也导致英国社会的环境污染日益严重，诗人威廉·华兹华斯（William Wordsworth，1770—1850年）痛惜“工厂打破了乡间平静的生活，烟尘玷污了往日清澈的河水和丰饶的土地”。②急速的工业化与城市化给英国社会带来无数问题：“所有的市镇，无论是新的还是老的，都面临着公共卫生、社会秩序及城市交通这类主要问题。”③由于此时英国市镇拥挤与工业污染的恶化，大量传染病肆虐成灾，公共卫生状况急剧恶化，对民众生活造成灾难性影响。疫病频发使得广大民众的身体承受着病痛折磨，19世纪的英国民众频频受到斑疹伤寒、霍乱、肺结核、天花、猩红热等恶性传染病的威胁。④严峻的健康危机迫使英国政府进行科学的数据统计，以便有针对性地控制疫情。
（二）为保障健康、对抗疫病，19世纪的英国社会的医学事业有了长足进步，各类医疗机构蓬勃发展。医学统计学之所以能够发展，与此时期医疗机构大范围普及也密切相关。进入19世纪后，英格兰、苏格兰、爱尔兰与威尔士的志愿医院在大城市与集镇中不断涌现，许多古老的志愿医院也出现了合并浪潮，重新组建并完善了各自的医疗设施与装备，诸如巴斯（Bath）皇家联合医院、阿伯丁（Aberdeen）皇家诊疗所，以及伯明翰伊丽莎白女王医院，等等。志愿医院的快速增长引起广泛关注，许多学者在其著作中都提及志愿医院的快速组建与发展盛况。⑤此外，还有许多急性病急救中心，著名的医学院附属医院，为特殊病人提供特色服务的专科医院及在小城镇与农村地区兴建的乡村医院等。而且，英国还在18世纪70年代发起了药房建设运动，在各地密集创立小型医疗机构——药房，作为乡村小城地区的基层医疗机构，随时保障广大民众的卫生安全。药房建设运动的成就巨大，它促使广大医生深入民间基层，了解民众贫穷与疾病间的密切联系，获取了许多一手数据。“18世纪是医学知识发展的顶点，首次尝试进入大众公共服务的模式。富裕的内科医生往往对那些富裕病人情有独钟，药房医生是一个新角色，他们冒着生命危险在穷人简陋的房子里帮助他们对抗病魔”。⑥这些医疗机构的繁荣发展为医学统计学提供了必要的基础性平台。
（三）为消除疾病，保障卫生安全，作为医疗服务的主体——医生群体逐渐从实际诊疗中找到了针对疫病与卫生的相关数据进行统计的重大意义。当19世纪末“微生物细菌致病论”尚未普及时，西方医学界一直存在“非接触感染论”和“接触感染论”两种疾病源起的观点。前者认为疾病是由于环境恶劣尤其是空气具有毒性引起的，不具有传染性质;后者则认为疾病是由于某些物质的传染造就的。⑦两者都认为：疾病源于恶劣的公共卫生环境;要消灭疾病，就必须保证环境卫生、空气清洁。随着18、19世纪英国医生对流行病研究的深入，卫生环境与疾病的关系得到证实。后来的学者在考察19世纪英国公共卫生改革源起时也指出：在20世纪免疫学发展之前，征服疾病与消除过早死亡（premature death）的唯一手段就是保障环境卫生，做好下水道修筑、纯净水供应、垃圾清理、街道清洁、房屋修缮等工作。①为使民众信服环境脏污确实会导致疾病，许多医生在对疾病原因的调查中，也注重科学理性的数据统计工作，对发病率、死亡率、死亡原因等进行调查统计，医学统计学由此形成。随着工业污染与城市拥挤状况的恶化，脏污环境与疾病联系的调查日益引起社会重视，而数据统计能精确地反映这种联系，得到广泛关注。
（四）英国社会具有重视数据统计的良好社会风气。医生之所以重视统计学，是由于它能反映出社会发展的一般走向，是人們认清复杂社会的必要手段，能够最大限度地将社会问题予以分类解读，用科学手段逐个解决。在19世纪，英国伦敦及各大城镇相继建立了许多统计团体及统计学专业机构，统计学家宣言：在社会发展新形势下，统计学已成为国家倚重学科，也是政党政治之外能推动社会变革的重要助推器。②在英国统计学界杰出人士威廉·法尔（William Farr，1807—1883）努力下，医学统计作为一种方法与手段，已被公认为是推进社会改革的锐利武器，在1840年代更是大放异彩。③许多经济学家、教育学家、监狱改革者及主张改良公共卫生状况的社会改革家都希望数据统计能为其实践活动提供科学参考。而且，受卫生环境这种“非接触感染”致病论的影响，19世纪中期欧洲医学界在探究疾病根源时，非常重视社会环境对疾病暴发的影响。④
此外，在当时的社会背景下，边沁的功利主义学说对知识分子与科学界影响极大，这种学说因为致力于寻求“最大多数人的最大幸福”的理念而受到大部分民众的认可。在人们看来，要实现这种理想，最好的方式就是进行科学调查，对某一领域进行广泛的数据采集与分析，然后查看社会需要，寻求相关改进。有鉴于此，民众极力呼吁政府在社会管理中聘用科学专家。为达成此目标，1826年，伦敦大学的雏形——伦敦大学学院在功利主义者倡导下筹建;1836年，学院与伦敦大学国王学院合并，正式成立了伦敦大学，著名的流行病问题专家和医学统计学奠基人威廉·法尔就是这所大学的首届毕业生。⑤在新型大学和先进教育理念的指引下，人们开始用数据统筹的方式来观测与深化理解社会问题的症结所在。
（五）英国政府颁布了新的人口登记政策，为各类涉及身体状况的医学统计学的诞生提供了基础性数据支撑。实际上，从历史发展角度看，医学统计学并不新奇，18世纪末就已出现。1774年，约翰·海加思（John Haygarth）和约翰·希舍姆（John Heysham）两位医生率先开展专门针对疾病和死亡率的调查。由于缺乏全国范围内的人口数据，他们无法通过对比得知哪个城镇更为卫生、进而改良。⑥18世纪末，马尔萨斯的人口与资源论使英国政府开始做全国人口普查工作，为医生们做宏观对比准备了条件。1801年，英格兰进行了全国性人口普查。而19世纪的许多友谊会、保险社团和国家财政部国债办公室等机构都对人口数据感兴趣。到了1833年，英国成立了中央统计协会，并在伦敦、曼彻斯特、布里斯托等城市设立许多分会。
在此基础上，英国议会又于1833年成立了特别委员会，调查并报告英格兰和威尔士地区出生、洗礼、婚姻、死亡、埋葬的状况，督促英国议会于1836年颁布了《出生、死亡与婚姻登记法案》，统计英国人口，并创设中央登记办公室来分析人口结构与基本特征。法案规定在全国划区，区再分为下属区，对出生、死亡和婚姻情况进行登记，设定全国登记总署为最高管理机构，负责相关疾病分类，并要医生配合政府，做好死亡原因的登记工作。为配合法案的实施，英国许多地区都成立了统计协会。其中，于1834年正式创建后来成为皇家统计协会的伦敦统计协会尤其重要，它行事比较激进，吸引了很多医生加入，以特别旺盛的精力投身于考察公共卫生、人口与住房等社会话题。①
二、医学统计学学科的纵深发展
医学统计学诞生后，并未在统计学家那里获得发展，反而在医生群体及公共卫生管理者那里延伸扩展，后者更是将之与济贫、防病等社会公共性难题相结合，衍生出“卫生经济学”“生命（人口动态）统计学（Vital Statistics）”等新型学科。具体来看，主要有以下三个方面的发展。
（一）英国医生地位历来低下，急切希望参与国家公共服务，期待获得民众认可，数据统计为其提供了契机。他们利用这些数据统计材料，广泛联合各个领域的志同道合者，推进国家医学与卫生管理事业的进步。以英国医生为代表的西方医生地位历来低下，这主要源于长期以来的基督教价值观的影响，导致近代以后西方医生仍然被视为初级的、次要附属性的职业，一个还不如裁缝师体面的职业。②
19世纪初，由于职业认同完全缺失，英国医生职业内部由上而下地分为内科医生、外科医生与药剂师三大等级，各大等级都成立专门机构维护这种分裂局面，导致医生职业整体表现力很差，加上社会地位低下，得不到政府与社会的重视。但是，为满足民众日益增长的医疗服务需求，此时的药剂师群体开始摆脱等级束缚，转型为全科医生，并因日益占据整个社会医疗服务主导而赢得国家的重视。③之后，以全科医生为代表的英国医生们非常希望通过立法和参与国家公共事务管理的形式，来提升医生职业的社会影响力，毕竟“职业最高等级或多或少地与国家相关联，它的重要性受到法律承认”。④而且，“英国职业团体的价值依据其稳定性、薪酬、影响，以及国家的承认”。但是直到1859年，《当代评论》（Contemporary Review）还是将神职人员、律师、军人列为较高等级，医学行业由于尚未有过授予贵族爵位的先例，因而社会地位仍然不高。⑤
为表现自己、加官晋爵以提升职业影响力，英国医生们迫切要求参与社会公共管理，获得公众认可。作为这个团体激进声音的代表，19世纪中期《柳叶刀》（The Lancet）杂志在论及社会公共管理时，非常坦白地声明：“难道医生会将自己排除在国家的公务管理体系之外吗？我们可以迅速地做出否定的回答。”⑥医生们也都普遍认为，与强大的国家紧密联系是一种职业跃升至社会高层的最可靠保证。⑦而医学统计作为一种大众认可的科学范式，也因遏制社会环境卫生恶化的需要，为他们占据国家公共服务体系的核心地位提供了优势。
医生们也充分利用医学数据统计的相关结果，在当时英国社会广泛存在的文学、哲学与数据协会中展开讨论，拓展了医学统计学的学科范畴，并将跨学科讨论的结果通过撰写调研报告、文章以报纸或信件、传单等形式发送给议会或政府，促使英国社会开始警戒与关注有关卫生健康领域的糟糕状况，并不断呼吁政府立法介入。
（二）查德威克与卫生经济学。在医生们倚重数据统计而衍生的重要成果中，最显著的就是在著名公共卫生改革家查德威克（Edwin Chadwick 1800—1890年）主导下，汇集了许多医生群体在内，于1842年正式出版的《大不列颠工人阶级卫生状况的报告》。⑧它的出版获得了很多医生的资料辅助，统计了大量工人阶级的身体健康数据，呈现了英国劳工阶层卫生条件恶劣的原貌，为国家后续卫生与健康管制方案的制定提供了极有意义的参考。
作为英国政府最为倚重的济贫问题专家与卫生改革家，查德威克对医学统计学内涵进行了深入挖掘，推动了其学科体系的纵深发展。
1. 他认为针对民众身心患病状况的数据统计很有意义，寓意广阔，可以将之推演到居住环境与卫生总体状况中深入思考。1828年英国政府的精算师在政府报告中指出：中产阶级赖以生存的社会环境虽然得到大幅改善，但他们的寿命并没有明显延长。①对此查德威克并不认同，他结合自己的观察统计，得出完全相反的结论。为证实这种想法，他参考了法国医生针对法国贫富两个阶层死亡率的统计以及伦敦医院平均死亡率等等数据，对不同阶层的寿命和死亡率重新进行了系统化统计，结果显示：人的健康和寿命与其生活条件，尤其与其所在的环境卫生息息相关。于是，就在政府报告公布后不久，查德威克也面向公众发布了与之不同的结论，认为民众所处的那种肮脏污秽的社会生活环境是与他们的疾病暴发、健康损害与寿命缩减息息相关的，并指出在人们生活的卫生环境得到改良的前提下，可保障人体健康，提升寿命，预防疾病。②
2. 作为济贫专家，查德威克认为贫困的产生是与疾病的数据统计息息相关的。他在统计民众身心患病和这些疫病流行原因的数据基础上，指出疾病是人们陷入贫困和痛苦的重要原因，认为死亡人数最集中的地方就是最肮脏和拥挤的地区，强调如果这些地方的卫生条件能改善，疾病和死亡状况就不会那么糟糕。③有鉴于此，查德威克向英国政府与民众指出：正是因为整个社会越来越恶劣的公共卫生环境，人们才会时刻濒临疾病与死亡的威胁，导致因病致死致贫者众多。这种状况大大增加了政府的济贫开支，因为“疾病每年造成的死亡人数就是滑铁卢战役中死亡总人数的两倍。这种‘发烧热病账单每年由政府支付，是一项巨大并且在不断增加的负担”;④而且，如果任由这种情况发展，还可能导致整个国家劳动力市场的崩溃，让国家的发展前景黯淡。英国政府接受了这种意见，于1834年与1848年分别颁布了《新济贫法》与《公共卫生法》，在查德威克主导下，先后对济贫与卫生管理政策進行了大幅度调整。
3. 查德威克利用医学统计数据，将之与公共卫生、贫困问题等相关要素联系起来进行解读，不仅建立了医学统计学与济贫以及卫生学的联系，更拓展了经济学学科研究的基本范畴。一般认为，经济学学科体系中极为重要的卫生经济学领域，其重要的奠基人与基础阶段发展的重要推手就是查德威克。⑤查德威克认为，基于卫生环境的经济基础如果能打好，对整个社会的犯罪倾向都有极大的震慑与预防作用，强调社会改革家、经济学家以及公众都应该重视环境改良，指出这将是“我们这个所处时代有史以来最伟大的兼具管理高效、经济繁荣、社会发展与教育改进四重伟大作用的高明政策”。⑥
4. 在具体的卫生管制与济贫实践中，查德维克也主张进行必要的医学数据统计，并为此进行调研。比如，针对1834年的《济贫法》改革，他就仔细调查了政府任命的肩负减贫重任的2327名医务人员。根据他对于这些医务人员工作时间与薪酬构成的统计数据，查德维克指出这些医务人员的权限很小，并受各种行政管理的束缚;而且工资普遍很低，导致他们在公职外不得不私下行医，以便养家糊口。此外，他还统计了这些医务人员的知识构成与教育培训情况，认为许多医务人员的聘任未经严格考核，知识素养与专业水平普遍不高，强调指出：在《新济贫法》执行之初的1834年，英国政府虽依据法案精神聘任了许多医务人员，但是有多达233名从业者资质有问题，他们甚至都没有经受过医务专业性机构的执业资格核准与专业技术鉴定。⑦之后，查德威克开创的这种重调研、根据医学卫生学等相关领域具体数据统计、以此指导国家政策的修订方法，一直受到英国政府的重视。
（三）威廉·法尔与生命统计学。医生群体虽然重视与医学相关数据的科学统计，但职业医生在这个领域的作用还是远远比不上政府的行政官员。查德威克不仅做出了震惊世人的卫生调查报告，而且还有另一份更受看重的调查报告，那就是1843年出版的《一份补充报告：城镇殡葬实际问题的特别调查结果》。①这份报告作为卫生调查报告的补充，突出了查德威克在城市化、工业化狂飙突进的社会背景下，得益于《出生、婚姻与死亡登记法案》对民众身体数据的统筹，他对于城市化时期民众死亡事务的着重关注。
对于医生群体的不足和查德威克关注的重点领域而言，流行病学家威廉·法尔扮演了极其重要的角色。首先，他作为行政专家，推进与完善了整个英国医学数据统计的科学体系与相关制度的构建。其次，他根据英国人口数据，开创了独具特色的“生命统计学”新的学科范式，有力地推动了医学统计学的学科发展。
一般认为，威廉·法尔是真正意义上的现代医学统计学的奠基人。他能在这个学科体系中扮演如此重要的角色，主要是因为其行政职务。1836年《出生、婚姻与死亡登记法案》颁布后，英国中央政府代表的国家力量精确而细致地掌握了广大民众的身体发展状况。在此基础上，为进一步管控人口，1837年英国政府又确立了国民登记制度，并特别成立了国家人口登记总署，规定所有的英国国民必须登记其出生、婚姻状况、死亡时间及原因等等一系列事关身体状态的事务。而这项事务的负责人，正是著名的统计学家和流行病学家，同时也做过外科医生助手、精通并亲近医学和医生群体的威廉·法尔，政府特别指定由他出任登记总署的总登记员职务。
不过，就其影响力与当时的社会反应来看，法尔主要的贡献在于其开创了“生命（人口动态）统计学”的新学科路径。法尔虽很早就显示出对于公共卫生问题的浓厚兴趣，但他真正想要关注的是人口统计学。1837年，他发表了著名论文《1837年大英帝国麦卡洛克（McCulloch）地区人口登记中的生命统计》，这标志着新型数据学研究中的一个重要分支——生命统计学学科的诞生。②从1837年就任人口登记员一直到1879年退休，法尔不仅为全英国的民众生命指数提供了排列成表的原始数据，而且还就致命疾病在地理、阶层、年龄、性别和职业等方面的分布做出深刻评论。此时的英国公共卫生决策者查德威克也极为看重法尔的工作，将之视为其卫生管理工作开展的必备助手。③有学者指出：19世纪三四十年代掀起的要求政府介入公共卫生管理、以改良公共卫生的社会浪潮，就是从人口死亡的登记法案开始的。④
根据国民登记制度的细致要求，威廉·法尔作为首任国家登记总署负责人，为整个英国社会构建了全面可靠的数据统计系统，意义极其重大，对后世产生了难以估量的巨大影响，而其“生命统计学”新科学范式的构建更是适逢其时，影响深远。著名医学激进刊物《柳叶刀》就曾说过：“最早关于卫生的法案就是出生、婚姻、死亡注册登记法案。此前，英国人口的死亡登记十分混乱。”可见针对民众死亡原因的情况登记是极为重要的，时任英国首席统计专家的法尔也在其1839年的第一份中央政府统计报表中这样强调：“死亡原因的登记不仅对医疗服务意义重大，也提高了医学的精确性，使得医学如同其他自然学科，开始抛弃含糊的推测，以观察证验事实，以数据取代抽象。”⑤
三、医学统计学诞生与发展的意义与影响
出于防治城市病而诞生的医学统计学一开始就不是独立存在的，而是与健康促进、卫生管制和济贫策略等紧密相关，故而在概念体系上获得了纵深发展，产生了巨大的社会意义和影响，推动了英国社会相关领域的改革与创新，具体主要体现在以下几个方面。
（一）推动了医学的跨越式发展。对于医学发展的促进是医学统计学诞生与发展最直观的意义，很多学者指出：精确的数据统计使医学发生了革命性变化——从一种推测的艺术正式变为精密的科学。当事关英国人口统计基础的《出生、婚姻与死亡登记法案》通过后，在整个19世纪40年代，统计学的方式对于各种医学诊疗技术的发展价值不断得到实证检验。在法案通过的1836年，来自巴黎的布约（Bouillaud）医生就宣称：“统计学的方法是一场医学领域内的大革命，它使得医学由推测的艺术转变成为精细的科学。”4年之后，来自伦敦的亨利·霍来顿（Henry Holland）医生进一步明确指出：“正是有赖于医学数据的系统化整理，医疗科学体系的构建才有了坚实确定的基础。”到1842年，巴黎的J.F.杜布勒（J. F. Double）医生又着力强调：所有挑剔的批评家都必须承认数据搜集在医学诊疗过程中的重要价值。1855年来自爱丁堡的W.P.埃里森（W. P. Alison）甚至这样强调：英国所有研究医学领域重要问题的科学家们只能通过数据统计的方法才能达到目标，“除此之外别无他法”。对此，19世纪50年代的英国天文学家赫舍尔（Herschell）也深表认同：“人们或许会奇怪，数据对出生、死亡及婚姻的登记本无重大价值，何以会得到如此关注，但是……它对医疗服務的发展贡献是无与伦比的。从此，各种特色不一、疗效各异的诊疗模式和方法都得到了客观准确的记录，为医学发展提供了锐利武器。”①
（二）提升了医生与医疗的社会作用，促使英国公共卫生管理制度与管理模式发生转变。医学统计学诞生后，医生对整个社会的公共卫生状况有了准确把握。出于专业知识和职业实践的反思，当人们还沉浸在经济高速发展带来的利益时，医生们根据民众患病与死亡的统计数据，看到的却多是工业化与城市化所带来的负面影响。曼彻斯特著名医生彼得·加斯克尔（Peter Gaskell）于1836年在其著作《工匠和机械》（Artisans and Machinery）中，甚至将工业化的城市生活看成是“会导致身体极度劳损，进而衍生出机体的长期病态、甚至显示出濒临死亡的衰败”。②在早期工业化阶段的英国医生看来，工业化与经济繁荣靠的是那些规模巨大、环境恶劣、始终处于运作状态的工厂。它虽然繁荣了社会，但也有诸多缺陷：首先，这些工厂摆脱了传统劳作模式，大量雇佣女工与童工，毫无防护设施的机器、粉尘弥漫的环境、遭受污染的大气与水源都很容易对劳作的工人带来疾病。其次，在向工业社会转型中，越来越多的人迁往大城市，城市条件日益恶化，出现疫病的可能性增加。
在英国社会面临如此糟糕恶劣的公共卫生环境及其可能带来的严重后果面前，英国医生极其震惊，也在致力于寻求解决方法。但是，相对于那个时代的英国文学家来说，医生们由于社会地位低下，性格上普遍是谨慎小心甚至是自卑懦弱的，他们不会像文学家一样公然批判社会制度，而是谨慎地试图通过数据来反映问题，以寻求建立某种完善的卫生管理制度、改善生活环境，而医学统计学的兴起与发展为他们提供了良机。于是，19世纪30年代医学统计学兴起后，英国医生们集体联合起来，特别创建了中央统计协会，倡导通过数据分析帮助政府更加合理、便捷地解决社会问题。在威廉·法尔的卓越领导下，协会分别于1840、1850与1860年将全国人口的生、老、病、死与环境恶劣、疾病致死情况做了精确统计，为解决社会问题提供了参考。③
而且，随着查德威克等人的努力，医学统计学开始扩展其寓意，逐渐与卫生管理及国家的济贫战略等大层面结合起来，让整个国家意识到公共卫生管理的重要意义所在。这也极大影响了英国公共卫生管理制度的改革与创新，甚至是其发展演进的重要转折点。它标志着英国从此有了准确的人口统计数据，可以通过人口出生、疾病与死亡状况进行合理的公共卫生管制。威廉·法尔根据统计学和医学经验，对死亡原因进行搜集和统计，建立详细完备的死亡统计表，得出了英国民众患病的地理分布、季节分布等特征，对长期以来严重危害英国社会民众安全与社会秩序稳定的流行病预防工作具有重大意义。从此，医学统计学用精确的数据展现出英国民众所面临的糟糕卫生状况、人口升降、出生率和死亡率的变化、死亡原因的统计、疾病暴发和分布等情况，在证实卫生环境与寿命、疾病密切联系的同时，也阐述了疾病暴发的地域、气候与环境特征，可为政府在具体的公共卫生管理行动中因地制宜地采取措施提供必要、可靠的依据。
在此之前，医生们虽有科学知识，能在卫生管理中发挥作用，但也仅限于确定死亡原因、提供准确的数据统计而已。比如，在查德威克主导英国公共卫生管理的时代，主要依靠工程师来处理排污管道、提供清洁水源，希望以改良社会总体卫生环境的方式来征服疾病、保障卫生，认为：“最重要的补救措施在于应用工程科学，而医生一无所知。”并强调“必须寻求土木工程师的帮助，而非医生”。①医学统计学诞生发展后，人们凭借具体的医学相关统计数据，查验到医学对具体病种的治愈疗效，使医生与医疗日益占据了卫生管理的主导。1858年，英国政府顺应时势，创建了医疗部，在著名医生约翰·西蒙的带领下，着力筹建“国家公费医疗制度”（State Medicine），标志着英国的公共卫生管理制度建设进入崭新阶段。此后，西蒙通过医疗部开始推行以医学为中心的卫生管理规划，将卫生管理建立在坚实的医疗科学的基础上。②
（三）有了精确的医学数据统计学作为基础，英国政府改变了较为保守与传统的济贫战略，转而用可以进行精确数据统筹的卫生环境改良与个体健康促进来驯服贫苦，建设福利国家。英国一直有济贫传统，但随着济贫开支的不断攀升，政府越来越难以承受。在18世纪中叶，政府济贫费用每年约70万英镑;到1790年，开支花费增加到每年约200万英镑;而从1800年开始，济贫开支猛增至近400万英镑;到1819年，济贫开支更是超过700万英镑。③巨额的济贫开支严重消耗了国家财政，增添了英国纳税人的负担，激起他们的普遍不满。
而且，19世纪工业资本主义的发展急需大量自由而廉价的劳动力，而旧济贫法不合时宜的规定阻碍了劳动力的自由流动。根据1662年《济贫法补充法案》，英国各个教区都必须规范化地确定穷人救济的基本标准，并规定穷人只有在出生地居住，才能得到救济。随着圈地运动的进行和工业革命的扩展，农村出现大量贫困的剩余劳动力，但受法案限制，他们如想获得救济，就不能离开居住地到城镇工作。显然这违背了社会发展的规律。
有鉴于此，英国于1832年发起济贫法改革，于1834年颁布《新济贫法》，取消了院外救济，只保留院内救济。穷人一旦进入济贫院接受救济，就会受到苛刻对待：与外界完全隔离;一个家庭的成员也会被按照不同类别，安置在不同地方，彼此之间无法见面;院内所有穷人都要穿上统一的贫民服装;每天如钟表摆动般重复进行各种艰苦繁重的劳动，等等。④成年男子还要接受严格的入院检测：必须通过工厂测试，要求只有在济贫院工厂或采石场完成规定任务的人才能获得救济，他们从事的工作大多是磨谷物、伐木、采石、挑麻絮之类。这使得繁重的体力劳动、超长的工作时间及严厉督促的监工成为济贫院的标签。英国政府之所以这么做，主要是试图通过这种带有惩罚性质的威慑性救济去震慑贫民，鼓励他们自力更生，不要轻易尝试通过接受国家济贫的方式来摆脱贫困，从而尽可能地削减政府的济贫开支，减轻纳税人的负担。⑤
新济贫法反映出当时英国政府精英与社会大众对于贫民和贫困的看法，在他们看来，贫困问题的出现主要在于懒惰、不上进等个人原因，而非国家与社会因素。因此，贫困问题的解决也被认为应依靠个人努力，而非国家和社会救助。国家和社会可对那些陷入困境的穷人提供救济，但这不是国家和社会对个人应该承担的责任，而是被视为一种施舍。新济贫制度对贫民带有明显的侮辱与惩罚性特征，其目的是希望全体民众都通过自我努力来摆脱贫困问题。
济贫院苛刻的条件与纪律使工人阶级对此深恶痛绝，在他们看来，新济贫法是不公正的、试图要惩罚贫穷的法律，其内容是和真理完全背离的，违背了正义原则，其基本理论如同与上帝相敌对的魔鬼般邪恶。一位牧师向人们宣称：“人民不会忍受这一切，并且我可以说，等不到妻离子散、投入土牢，等不到妻女穿上囚服……根本等不到那样，就应该，而且必须用唯一的方法，用赞助这项可恶法案的一切人的鲜血把这一场大火扑火。”①工人们对新济贫法的敌意很快酿成一场大规模群众运动。从1834年起，这场运动的参加者与争取缩短工作时间的“十小时工作日运动”的民众联合起来，“宪章运动”兴起后，他们更是汇合成颇具声势的大规模群众运动，参加人数之多，影响之大，都创造了英国历史之最。
在此背景下，查德威克对贫困的解释找到了合理出口。他经过社会调查，并对其调查数据进行细致分析后，认为英国人陷入贫穷状况都是由于不良的卫生状况，“疾病是导致贫困的首要原因”，而并非像统治阶级认为的“是因为懒惰和没有责任感”。②而不良的健康状况是由疾病引起的，强调疾病预防可以有立刻见效的经济效应，通过减少贫困增长，保持强壮的劳动阶级，提升工作效率和国家财富。由此指出：“英国的卫生状况是个经济话题……减少工人阶级的疾病和伤害，不仅可以提高他们的生活质量，而且可以减少贫困率，最小化政府对市场的干预，从而提高中等和上等阶级的生活质量。”③
通过社会贫困与卫生关系的解读，查德威克成功地将英国传统的济贫问题转嫁到卫生管理上来，让人们的注意力从消除贫困转移到供水、排水、清理垃圾与通风等公共卫生问题上来，从而“将公共卫生简化为市政工程与行政管理问题”。④这种转化让济贫问题不再复杂难测、包罗万象，而是成为一种简单的技术设计与管理实践。对此，也有国外史学家指出：查德威克的做法故意淡化了与贫困问题紧密相关的薪酬、家庭、房屋建设等必要生活品之重要性，有意地将广大民众的专注焦点转移到供水排水与垃圾废物清理等公共卫生问题上，并进而将之转化成更好操控和实施的工程建设与行政管理工作，显示出伟大政治家的特有精明。具体而言，他成功地将较为复杂的济贫问题进行了技术转化，将之转变成较好解决的下水道建设等公共卫生管理工程建设问题。⑤
四、结语
医学统计学的发展需要有良好的社会语境支持与较高的科学素养的环境，以及政府相关的政策支持。在19世纪的英国，因为卫生状况恶化尤其是疫病侵害的形势严峻，医疗机构与医生群体都获得发展良机，政府也通过颁布人口统计与登记的相关法案制度，着力掌控城市化时期广大民众的身心健康状况。在此种社会背景下，医学統计学作为一门崭新的学科正式构建起来。
医学统计学诞生后，疫病泛滥与死亡数据统筹成为社会关注的焦点，查德威克与威廉·法尔专注于此，前者借助疫病数据，将之与卫生条件和贫困问题相结合，认为改善卫生环境就可以消灭疾病，进而缓解贫困，开创了卫生经济学的新学科路径。后者则在医学统计学的基础上，利用人口数据，构建起“生命统计学”的新学科体系，引导国家进行卫生、疫病与死亡管理制度的完善，这对查德威克于1842、1843年的卫生调查报告的最终形成与其后的公共卫生管理制度的创设和发展都有重大意义。
正是得益于医学统计学的发展及其后续改革家将其与身体病患及死亡问题的连接，英国政府开始利用医学统计学及其延伸学科中的各类数据，构建起卫生环境、身心健康与国家经济、国力发展的紧密联系，成功地将英国社会存在的恶劣卫生环境问题上升到国家经济发展与济贫政策实施的宏大高度，促进了英国政府开启管理公共卫生、掌控民众生前死后身体的阀门。
总体来看，英国医学统计学诞生并经查德威克与威廉·法尔的努力推进后，这个新兴学科不仅有力地促进了医学发展，强化了其科学内涵，客观上也提升了医生与医疗的社会影响力，为医生进一步参与国家公共事务、获得社会认可提供了契机，从而改变了英国社会公共卫生管理的模式特点，使得医疗服务开始取代环境改良，日益占据现代社会公共卫生管理的主导地位。更为重要的是，随着医学统计学及其衍生发展而来的卫生经济学、生命统计学等新型学科的勃兴发展，英国政府也开始反思之前的济贫策略，开始着力于从卫生改良这一新角度去思考福利国家的建设路径。
【作者简介】王广坤，北京师范大学历史学院副教授，主要研究近现代英国城市化转型之际的疾病、医疗、死亡与医生。
【责任编辑：王向阳】
