308nm准分子光联合自体表皮移植术治疗稳定期白癜风临床观察
蒋小音 吴桂平 朱晓祎 龙卫君 李建芳 谭龙梅
[关键词]白癜风;308nm准分子光;自体表皮移植;临床观察
白癜风（Vitiligo）是一种常见的皮肤色素脱失性疾病，严重影响患者的生活质量和身心健康。由于白癜风确切发病原因不明，临床上关于白癜风的治疗方法很多，但疗效欠佳。本研究采用308nm准分子光联合自体表皮移植术治疗稳定期白癜风患者30例，取得了良好疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取2016年6月-2019年6月来笔者医院就诊并明确诊断的62例稳定期白癜风患者为研究对象，其中男27例，女35例，年龄10～55岁，病程3～10年。临床诊断及分期参照中国中西医结合皮肤性病学会色素皮肤病学组的《白癜风诊疗共识》[1]。
1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①病情稳定1年以上;②入选前1个月内无内服或外用影响色素代谢的药物及化妆品史;③签署知情同意书并按要求完成治疗及配合随访。排除标准：①进展期白癜风患者;②曾行移植术但依从性不好者;③瘢痕体质者;④对紫外线过敏者;⑤妊娠及哺乳期女性;⑤治疗前3个月有系统或外用药物史;⑥伴有高血压、冠心病及糖尿病等其他较为严重的基础疾病者。
将入选的62例稳定期白癜风患者采用分层随机分组法分为治疗组（30例）和对照组（32例），两组患者的年龄、性别、病程、分型、皮损大小及分布差异无统计学意义，具有可比性。
1.3 治疗方法：治疗组以308nm准分子光联合自体表皮移植术治疗，对照组仅采用自体表皮移植术治疗，两组患者均1个月随访1次，每个移植皮片为一观察单位，3个月后判定临床疗效及安全性。
1.3.1 自体表皮移植术：治疗前向患者阐明治疗方案、可能存在的风险并签署知情同意书，用BY-Ⅱ型表皮移植白癜风治疗仪（山东神思医疗公司） 進行表皮移植。方法如下：常规消毒供皮区和受皮区部位，用负压吸疱法（负压40～55kPa，温度40℃～55℃）在腹部或臀部供皮区发疱，每30min通过透明吸盘观察水疱进展情况，见疱壁饱满，内聚清亮液体则去除吸盘（尽量保持疱壁完整），受皮区采用电动磨削机以20 000r/min的转速磨削，深度达真皮浅层（乳头层），见点状均匀渗血即可，用生理盐水纱布覆盖。移植：用眼科剪将供皮区水疱疱顶表皮剪下，去除水疱壁内面附着的纤维蛋白，展平于受皮区，不留空隙，边缘超出1mm，油纱、纱布覆盖，加压包扎，局部制动，14d后去除敷料，供皮区仅用一层油纱覆盖创面，覆盖一层无菌纱布，再用胶布贴好，5～7d后去除胶布敷料。
1.3.2 308nm准分子光治疗： 308nm准分子光为美国PhotoMedex 公司生产的Vtrac（威峰） 准分子紫外光，矩形光斑面积为6.1cm×3.1cm，最大照射范围为18.91cm2，脉冲重复频率可达300kHz。治疗前对每例患者进行最小红斑量（MED）测试，测试24h后根据受试部位的红斑反应确定MED值，供皮区于手术前1周开始照射，照射2次，受皮区去除敷料后开始照射，每周2次，共照射8次，起始剂量均采用最小红斑量照射，随后每次治疗增减剂量按照红斑持续时间而定：红斑持续72h或出现水疱，则下次治疗需延期至红斑、水疱消退，并在下一次治疗时降低15%左右的能量。
1.4 疗效评价标准：参照全国中西医结合皮肤性病专业委员会白癜风诊疗共识（2014版）[1]。以单个移植皮片判定，分为痊愈、显效、好转、无效4个等级。痊愈：所有皮损全部消失，色素基本恢复，同正常皮肤无明显差别;显效：皮损缩小或者部分消退，皮损≥50%复色;好转：皮损缩小或者部分消退，1%～50%复色;无效：皮损未消退或者范围扩大。总有效率=（痊愈+显效+好转）皮损数/总皮损数×100%。
1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果：对照组移植皮片93片，治疗组移植皮片101片，对照组和治疗组的总有效率为80.6%和97.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=18.26，P<0.01），见表1。治疗组典型病例治疗前后见图1～2。
2.2 不良反应：治疗后，部分患者的供皮区在去除敷料后见色素沉着，但随着时间推移颜色逐渐变淡，基本恢复正常。移植皮片创面愈合良好，未见瘢痕形成。治疗组仅有2例在移植术后光疗时出现轻微瘙痒、红斑伴轻度脱屑，给予减量后逐渐好转，均能完成整个疗程及随访。
3 讨论
白癜风是一种在临床上表现为皮肤、黏膜出现白斑的色素障碍性皮肤病， 在我国人群中患病率为0.1%～2.7%[2]，其病因不清，发病机制复杂，主要涉及遗传、自身免疫、氧化应激、黑素细胞自身破坏及生化等方面[3]，体内氧化应激状态的失衡是白癜风患者的始动因素，表皮局部微环境及循环中聚集大量活性氧族， 导致的黑素细胞线粒体功能缺失，引起氧化应激， T细胞介导的免疫反应在白癜风的发病中也起到了一定的作用，两者造成黑素细胞的损伤或破坏，诱发免疫反应，引起自身免疫损伤。白癜风在临床上容易诊断而治疗效果欠佳，主要治疗方法有内服外用激素、外用钙调磷酸酶抑制剂、光疗和自体表皮移植等，而自体表皮移植首先由Falabella报道疗效确切，已被临床证实[4]，自体表皮移植技术因其操作简便、护理方便、疗效确切及不良反应小等优势，尤其适合皮损面积较小的稳定期白癜风患者。然而临床中观察到部分白癜风患者进行表皮移植术后，发现受皮区黑素细胞存活较少，复色较缓慢，甚至出现皮损持续扩大等情况，挫败了患者治疗白癜风的信心。2001年，Bonis等[5]将308nm准分子光应用于白癜风患者，发现308nm准分子光的治疗效果更为确切。308nm准分子光治疗白癜风的主要机制为抗氧化和免疫抑制，它使皮损中浸润的T淋巴细胞发生更为显著的凋亡，抑制免疫反应，还可以刺激黑素细胞的增殖[6]和促进黑素细胞从毛囊向表皮的迁移及降低表皮中H2O2的水平[7]，降低白癜风患者血清抗酪氨酸酶抗体水平，提高患者体内酪氨酸酶活性，增加黑素细胞合成黑色素的功能[8]，调节和改善皮损氧化应激状态，加速皮损的复色。
笔者科室采用供皮区预先2次的308nm准分子光照射以期获得更多的黑素细胞，并增强黑素细胞的活性，自体表皮移植术为受皮区域提供了黑素细胞“种子”，植皮术后再予以308nm准分子光照射受皮区，以直接刺激移植皮片及受皮区残存的黑素细胞，进一步分离增殖合成黑素。临床实践表明，308nm准分子光照射联合自体表皮移植术治疗稳定期白癜风较单纯接受自体表皮移植术的疗效有显著性差异（P<0.01），两组患者的安全性较好。
综上所述，单纯采用自体表皮移植术治疗白癜风，尽管在外观上解决了患者白斑区复色问题，但因复色不均匀而缺乏美感，不能满足患者的治疗需求，而308nm准分子光照射联合自体表皮移植术治疗稳定期白癜风患者，不但能有效改善传统的自体表皮移植术后留有白斑缝隙的缺点，而且可使患者白斑区域以最短时间复色，复色更均匀，同时减少术后感染机会，最大程度上缓解了白癜风患者病情，提高其生活质量。因此，308nm准分子光联合自体表皮移植术治疗白癜风高效、安全、可靠，值得在临床进一步推广应用。
