基本医疗保险制度完善建议
刘晴晴 赵丹
摘要 本文回顾了我国基本医疗保险的发展历程，在此基础上结合相关文献的实地调查情况，分析当下我国基本医疗保险政策与中医药“治未病”与“整体观念”的特点是否相互契合的问题，并从发展中医药事业为视角提出立法建议。
关键词 基本医疗保险中医政策
基金项目：本文系北京中医药大学2018年度基本科研业务费项目“医疗保险法律制度与中医治未病的冲突与协调”的成果（2018-JYB-JS049）。
中圖分类号：D922.28 文献标识码：A DOI：10.193 87/j.cnki.1009-05 92.2020.01.257一、基本医疗保险制度的发展历程
（一）传统医疗保障制度的转型探索期
在计划经济时期，我国对传统医疗保障制度进行了探索。主要为分别适应于城镇和农村地区的公费、劳保医疗和传统合作医疗制度。1978年，以一个历史性会议“十三届三中全会”为标志，我国经济开始了较高增长。由原本计划经济向市场经济、农业经济向工业经济开始了转型。传统医疗保障制度的转型探索期分为以下两个阶段。
第一阶段为1978年-1985年期间，主要是针对旧有医疗保障制度微观设计缺陷，尝试引入需方费用分担机制。此时，政府尝试减少对医疗机构投入，医疗机构营利动机强化;同时，知青回城导致城镇就业人口快速增加，公费和劳保医疗覆盖人数不断增加，加上就医免费，患者缺乏费用意识，城镇医疗费用支出快速增长。于是，针对上述问题，为了优化费用管理，政府在公费和劳保医疗中引入患者自付，即“挂钩”。1984年，《关于进一步加强公费医疗管理的通知》提出“可以考虑与享受单位、医疗单位或个人适当挂钩”。
此后，部分省市在部分医疗单位实行公费医疗经费与患者个人适当挂钩的方法，各地区个人负担比例大多为10%-20%，并规定了自付费用限额。
第二阶段是1985年之后，主要调整制度适应宏观经济环境的变化。
一方面，部分地区开始对离退休人员医疗费用试行社会统筹，如河北省自1985年进行离退休人员医疗费用社会统筹试点。这一方式在1989年之后普遍开展。部分地区开始探索职工医疗费用社会统筹，如北京市东城区蔬菜公司。
另一方面，农村地区对恢复传统合作医疗进行了尝试。1979年，卫生部等5部门联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），但随着农村开始家庭联产承包责任制改革，传统合作医疗赖以依托的集体经济不复存在，到80年代末，合作医疗的行政村参与率已不足5%。
（二）基本医疗保险制度
首先，城镇职工基本医疗保险制度的建立。广东省深圳市最先开始有关职工医保的改革。随后，中共中央国务院《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》《关于职工医疗制度改革的试点意见》《关于职工医疗制度改革的试点意见》《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》陆续发布。又有了其他城市开始了关于医疗保险的试点，探索出了社会统筹与个人账户结合的医疗保险模式。
随着《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布实施，正式确立我国城镇职工医疗保险制度。2006年，原劳动保障部颁布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知>推动农民工参加职工医保制度。
其次，新型合作医疗制度的建立。《关于进一步加强农村卫生工作的决定》《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》陆续颁布实施，标志着我国新农村合作医疗制度逐步建立。
最后，城镇居民基本医疗保险制度。随着职工医保和新农合制度的逐步建立，原本劳保医疗和公费医疗按照家属待遇覆盖的城镇居民不能成为基本医疗保险制度的主体。因此，自2007年，我国各地陆续开始了城镇居民基本医疗保险试点工作，覆盖了所有城镇非就业人口。至此，我国基本医疗制度已初具雏形。
（三）全民医疗保险制度时期
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布标志着新医改的开始。我国基本医疗保险制度通过改革得到了长足的发展，一步步实现了全民医保。2010年《社会保险法》对全民医疗保险制度进行了详细的规定。2019年《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》提出了要完善符合中医药特点的医疗服务价格机制。二、现行基本医疗保险政策与中医药衔接过程中存在的问题
（一）中医预防保健服务医保政策相关调查研究显示居民对中医项目需求明显
邵平等用抽样调查的方法，对杭州、上虞、湖州6个社区卫生服务中心的1391名社区就诊居民，进行了关于社区中医预防保健服务医保政策的评价及医保政策对居民的影响的调查研究，结果显示88.4%的受访居民参加了社会医疗保险，80.7%的居民表示对中医预防保健服务有需求;居民更乐意接受的中医预防保健服务排名前三的分别是：推拿（53.4%），火罐（47.7%），针刺（41.6%）;得出了居民对中医预防保健服务的需求较高，门诊统筹的医保支付政策应向老年人、低收入人群倾斜，多方面入手提升医保满意度水平的结论。通过上述调查研究说明，居民对中医诊疗项目需求明显。王波等通过实例证明了“治未病”广泛服务于临床的必要性。
我国各省目前的《诊疗项目》存在着中医诊疗项目少的情况。而各省发展中医条例中大都没有将中医诊疗项目纳入医保范围的规定，如《河南省中医条例》只有一条规定，应当将县以上中医医疗机构列为社会医疗保障服务单位。其法律倾斜保护不具体，可行性差。且根据《关于开展中医药条例监督检查工作情况的通报》显示：现在绝大多数中医医疗机构已纳入医疗保险定点机构，现在的社会现状是需要制定更加具体的政策，以促进中医药的发展。
2017年7月1日实施的《中华人民共和国中医药法》第四十九条有关于中医医疗保险政策的规定。随着中医药法的颁布实施，对中医药事业的发展起到了促进作用。其中，《河北省中医药条例》第四十一条规定体现了《中医药法》的精神。
（二）中医药特点与医保政策存在不相适应的问题
中医药重视“治未病”、重视预防保健。此外，其诊疗不像西医要依靠仪器，中医“望闻问切”四诊合参。具有“简便验廉”的特点。因此，中医的诊疗活动更加适合通过门诊的形式开展。
首先，诸如中药饮片处方、中成药等药物疗法，以及针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物疗法，均可以毫无障碍地在门诊使用。
其次，中医的整体观念决定了中医并不是头痛医头，脚痛医脚，并不过于追求快速、精确的治疗结果，在养生保健与疾病的诊治上均可以通过门诊的形式达到治疗的效果。医保政策应该根据中医的特点，制定适用于中医的医保政策。
中药饮片、院内中药制剂、中成药、中医诊疗项目等都存在着与现行医保政策不相适应的方面。比如中药饮片限定了每剂饮片的最高限价，为了达到医保要求，使得中医医生在开处方时进行删减;院内中药制剂审批流程长，难以实现大范围使用;在保险目录中，很多中成药限定了适应症;中医诊疗项目难以进入医保等。三、对基本医疗保险制度的完善建议
（一）根据中医“治未病”的特点完善相关法规
各地根据《中医药法》精神制定新的中医药发展条例，将中医诊疗项目、中成药、中药饮片纳入医疗保险写入各省发展中医药条例;从立法层面提高诊疗服务收费，针对中医优势病种设定适合中医发展的医保政策;中医医疗机构可以根据中医诊疗“治未病”“辩证论治”“异病同治”“同病异治”等的特点实行医保按人头付费。
（二）提高有关中医医保政策立法层级，增强可实施性
我国高度重视中医药的传承创新发展，《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》已经提出制定医疗服务价格时要重点关注中医医务人员的劳务价值;健全符合中医药特点的支付方式;鼓励商业保险开发治未病中医项目等意见。但是从实际出发，亟需以该意见为指导，制定法律法规及规章，完善立法，细化各项政策措施，提高其实施性。以期从医疗保险层面促进中医药事业的良好传承发展。
