对病历档案管理几个问题的认识

    郭慧波

    病历档案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是临床诊治的基础资料，也是进行医学科研的原始资料。本文针对病例档案存在的主要问题，提出做好该项工作的对策。

    1 病历档案的基本构成

    一份完整的病历档案一般包括15项内容：1、病历首页。门（急）诊与住院病历首页均应注明患者的基本信息以及主诉等内容。2、出院记录。是经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，由经治医师在患者出院以后24小时内完成。3、住院志。这是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4、专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。5、病程记录。是继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。6、特殊诊疗记录。包括手术同意书、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录等。7、会诊记录（含会诊意见）。指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录材料。8、护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。9、输血协议书。10、辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。11、医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。12、体温记录。13、住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。14、院内感染发病率调查情况材料。15、其他应归档的病历档案材料。

    2 病历档案存在的主要问题

    2.1 病历书写不及时。部分科室由于人员少、工作量大，医生忙于应对诊疗，在一定程度上影响到病历书写的及时性。

    2.2 首页填写常出错。由于书写者认知的差异，在收集病人资料填写环节出错成为普遍问题。

    2.3 医师签字不严谨。签字不及时，甚至存在代签现象。在临床工作中上级对下级指挥多、带教少，疏于审查和指导下级提高病历质量，甚至将个人密码公开，代写代签现象时有存在。

    2.4 病历记录不准确。电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，个别医师图省事省时，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，造成患者电子病历资料记录不准确，甚至是雷同，在很大程度上影响医院病历的质量，甚至引起纠纷。

    3 如何做好病历档案工作

    3.1 提高病历书写法律意识。要提高全体医师对依法执业重要性的认识，树立“写病历就是写证据”的思想，同时要组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规，高度重视病案质量。坚持客观、真实、正确书写病历的原则，推行全员、全程质量监督。

    3.2 建立科学的档案管理体系，健全病历档案管理制度。医院要结合本单位工作实际，根据《档案法》等有关法律、法规，制订了一套比较科学、完整、系统、切实可行的病历档案管理制度。对各科室的病历档案材料进行集中统一管理、统一考核，使病历档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。

    3.3 要切实把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。要按照《病历书写基本规范》，加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容准确完整，文字简洁明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应结果后，应及时将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档。

    3.4 注重病历档案利用的信息化。借助医院计算机网络建立医疗管理信息系统病历模块，设立医师终端平台，以科室为单位授予管理代码和个人登陆码，让临床医师按照病历模板书写病案，改手书病历为电子病案。利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，规范诊疗行为。

    3.5 构建电子病历网络化系统。建立患者个人信息数据库，以社会保障卡号即居民身份证号为唯一建档号，设立居民个人病案，门诊、住院均“一人一号”， 与患者的历次医疗记录相对应，可以在医院内部、医院与医院之间、医院与社区中心、医院与各级医疗管理部门之间的信息共享和传递。通过电子病历的网络化建设，各级部门可以直接从系统中获取所需的数据，减少医疗资源的浪费，促进医疗质量的提升。