中医文化资源与本土社会工作建构
彭善民
摘要：传统文化资源是本土社会工作理论建构的重要基石。源远流长的中医文化是中国传统文化的重要结晶与构成，而立足阴阳五行文化内核的中医之道博大精深，蕴藏着丰富的社会工作智慧。具体而言，中医文化里的阴阳平衡定律、辨证论治思想、治未病体系、望闻问切诊断方法，可为把脉当代社会工作发展脉象、创新建构中国本土社会工作理论与方法体系提供诸多启示。
关键词：中医文化；把脉；本土社会工作
中图分类号：C916 文献标识码：A 文章编号：1671-623X（2018）04-0012-06
社会工作本土化是国内社会工作发展的重要议题，本土化要求社会工作运作须与当地实际相契合，即专业社会工作者的角色契合不同国家或地区的需要。这种本土与非本土元素的有机结合，需要新的理论整合。就实践层面而言，源自西方的社会工作价值、知识和技巧在中国的传人面临本土化的适应与转化困境，亟须本土社会工作理论的建构.以及时回应中国社会工作快速发展的现实需求。
一、问题提出
值得欣慰的是，在中国社会工作的快速发展过程中，诸多学人对社会工作的本土化及本土社会工作理论建构进行了积极的倡导和探索。在社会工作本土化和本土社会工作理论倡导方面，王思斌认为，社会工作本土化就是将一套包含政治、经济、社会文化体系的西方社会工作模式引人我国后，中西相互影响并逐渐适应我国社会需要而发挥作用的过程。李迎生认为，西方社会工作的理论与方法在中国本土存在部分不适应性，诸如中国差序格局的存在，国人对陌生人难以产生真正的信任，在中国这样一个人口众多、经济欠发达、社会服务需求却又十分巨大的大国，个案工作方法恐难大范围内全面实施，为此，对西方社会工作实施理论加以本土改造是中国社会工作发展的必然要求。文军认为，现代社会工作的知识体系主要是外来的，但服务对象和处境却永远是本土的。何雪松强调，建构社会工作的本土化理论，既是为了回应中国社会工作不断发展的实践需要，超越现有西方社会工作知识霸权的要求，建立以“中国为中心”的知识体系的文化自觉，也是为了适应全球经济社会变迁的全新挑战，建构一个本土性和世界性兼有的社会工作理论提供基础。
在社会工作本土化和本土社会工作理论探索方面，殷妙仲认为，本土化所反映的是外来的东西进人另一社会文化区域并适应后者的要求而生存和发挥作用的过程，即强调外来者对它所进入的社会文化区域的适应性变迁，也特别强调后者的主体性，为此主张中国社会工作的发展一定要扎根于中国复杂的国情，有机地结合本土和非本土社会工作的技术和文化价值基因。何雪松强调文化自觉是建构社会工作本土化的知识体系与实践体系题中应有之义，主张本土化就是处境化，即应立足于既有的社会工作理论，重视实践智慧、本土思想和制度传统的发掘，强调从本土思想资源中寻求智慧，对传统进行“创造性转化”，以寻求一个可与国际同行对话的、具有一般意义的、立足于科学研究的知识体系。王思斌亦强调要重视社会制度的异质性和文化的差异，并参照西方社会工作理论和实践模式，着重从中国本土已有的助人模式出发，深入探讨中国本土社会工作的基本形式及其功能。钟桂男尝试运用儒家理论、道德观、技术去建构儒家社会工作学的教育与实践模式。黄耀明比较系统地从宏观层面梳理了传统文化与社会工作的关联及对西方社会工作价值内涵的可能补充。顾东辉别开生面地考察了社会工作隐含的阴阳之道，探讨了阴阳之道中的积极元素对专业社会工作发展的启示。
综上所述，有关社会工作本土化与本土社会工作理论建构的研究主要涉及两方面：一是对本土社会工作重要性的强调及呼吁，普遍认为中国人的思想观念和行为模式作为构成性因素，在社会工作的实践环节以不同的方式呈现，在一定程度上挑战了外来的社会工作理论与实践模式，为此亟须更加贴近中国实际的理论框架和实践模式。二是主要从中国传统社会福利思想的角度宏观阐释中国传统文化与社会工作价值的相关性，试图探寻与社会工作相适应的、富有中国特色的本土思想资源或相关知识。的确，重新梳理本土思想资源是建构本土社会工作的理论基础。但从整体上看，既有的本土思想文化资源的探索仍是非常初步的，中华文明源远流长，具有丰厚的思想文化资源，存在相当的探寻和发掘空间；此外，既有研究视角比较多地集中在传统思想文化资源在价值层面与社会工作的相通性或互补性，较少探讨在社会工作实务方法或实践机制上的相关性及启示等。中医不失为中国传统文化之灿烂结晶，如科技史家胡道静所言，中医学这一生命文化的胚胎，是中国整个传统文化和社会历史推进的舵桨，是中国传统文化区别于世界文化的分水岭。中医文化的重要性及其文化资源的丰富性不言而喻，本文试图考察中医文化资源与社会工作在价值、知识和技术等多层面的相关性及其启示，以期助力中国本土社会工作的建构，并为全球社会工作理论体系和实践模式的發展提供新的思想和知识。
二、阴阳平衡与社会工作系统改变论
中医是人们在朴素唯物论和自发的辩证法思想指导下长期医疗实践的重要结晶，阴阳五行既是中国传统文化的总框架，也是中医药理论体系的主体框架。论中医不可不辨阴阳，阴阳平衡是其核心主张。中医阴阳学说最早源于《易经》，成熟于《黄帝内经》。“阴阳合，故能有子”，《黄帝内经》将阴阳五行作为生命之本，以气与阴阳五行共同构建了人体的生命观。《黄帝内经·素问》半数以上篇章论及阴阳，诸如，“阴阳者，天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，“医道虽繁，而可以一言以蔽之者日：阴阳而已”。中医认为疾病的产生皆是阴阳失调的结果。作为中医最早经典的《黄帝内经》，以阴阳学说为经、五行学说为纬，构筑了中医的整体观。钱学森在构建现代科学技术体系时对中医整体论给予很高评价，认为中医是整体论，是从整体和从系统看问题的，中医现代化必将引起科学革命。的确，从整体观看，人体内阴外阳，经络相贯，遍布全身，形成一个纵横交错的联络网，通过有规律的循行和复杂的联络交会，组成了经络系统，将人体五脏六腑、肢体官窍及皮肉筋骨等组织紧密地联结成统一的有机整体，从而保证了生命活动的正常进行。与此同时，中医整体观将人与自然视为一个整体，主张“天人相应，法于阴阳”，人与天地相参，与日月相应。天人合一，身心合一，人与自然、社会互相联系，并保持协调和相对稳定状态，才能免遭病邪侵扰以维持健康。
建立在阴阳五行整体论和系统论基础上的中医诊治过程中，还特别强调从系统的角度进行施治和改变。以作为中医特色的辨证论治为例，中医在分析病因、病位、病性及其发展变化趋势时，特将“钲”字理解成一种功能状态，以区别于西医病症中的“症”。辨证论治指称的是辨别病人的功能状态，通过用药使病人从非正常的病态调整到正常的功能状态，即健康的功能状态。中医相信人体天然就有抵抗细菌的功能，中医用药不是直接去作用于病灶，而是将人体的功能状态调整到正常的状态，病灶的问题自然就迎刃而解。
阴阳五行不仅是一个整体的概念，亦是深具辩证运动的意涵。《黄帝内经》从多个角度和层次阐释了中医的阴阳定律，有将之概括为六大方面：一是阴阳应象，两分匀平；二是阴阳有序，正反对称；三是阴阳刚柔，阳动阴静；四是阴阳互根，阳气阴形；五是阴阳反复，终始嗣续；六是阴阳离合，交感生生。正所谓重阴必阳，重阳必阴。阴阳定律中的辩证思维，有别于源自西方的对立统一定律：一是阴阳是相互依存的双方，异于对抗的矛盾双方；二是阴阳是一个体系中的“对峙”，是元气的两种相反的运动形式，其共同发展不能分割，因而异于矛盾的二者对立；三是阴阳展示的是中国元气论的一元和合，对立统一是西方哲学的二元分立。阴阳亦并无好坏之分，中国的阴阳图，阴中有阳，阳中有阴，阴鱼有一个白圆点，阳鱼有一个黑圆点。阴阳不是绝对的两分，而是能够相互转化，一直灵活地处在运动中，讲究的是平衡。
中医强调的阴阳平衡思想，反观到社会工作层面，亦可带来诸多的关联与启示。首先，阴阳平衡与社会工作原理具有一定的相通性。社会工作“助人自助”的核心思想，信奉人是可以改变的，是具有内在的自助能力和平衡能力的。社会工作的核心要素与实践系统均有相互对应的阴阳两面。从“人在场境”框架审视，人境和谐可以视为一种整体的阴阳平衡，对立制约、依存互根、消长平衡和相互转化的阴阳关系也融于社会工作的一般过程和本土导向之中。社会工作者在领悟阴阳理论中的简易、变易和不易，可以从总体格局上把握社会工作的深刻意涵，认识其科学性和艺术性。
其次，社会工作亦重视从功能论和系统论的视角理解服务对象，强调环境或系统改变的重要性。社会工作的功能论认为，沦为社会工作服务的对象主要是因社会功能的缺失所致。社会工作专业一直被定义为通过助人以及响应环境的方式来支持人类的成长、健康和社会功能恢复，社会工作实务的基本职责要求将人与环境联系起来思考。“人在环境中”是社会工作的核心理念，认为人、环境及两者间均交互影响，“人”是主要指称个人内在的心理体系、人格发展及自我功能，“环境”则聚焦个人生活中的社会网络及物质环境。在人与环境交互影响中，任何部分的改变都将牵动其他部分，如此不断交互影响以达致平衡状态，这与中医的辨证论治和阴阳平衡思想极为契合。20世纪六七十年代兴起的系统理论对社会工作产生广泛影响，其特别注重对个人和环境的双重聚焦、对众多因素的综合考察、对关联性的重视，共同推进了社会工作实务综融模式的发展。社会工作系统理论一定程度上摆脱了社会工作的西方医学模式，进而倾向于中医的整体观和动态论，即致力于从一个多因的脉络中理解人的行为，突出从广阔的社会情境出发，探寻对案主问题的理解，寻求可能的改变方案。
再次，中医文化的阴阳平衡思想利于增进社会工作生态理论的理解与自然要素在社会工作实务中的自觉运用。社会工作生态理论聚焦于环境中的人以及个体、家庭、小组、社区和他们所在的环境之间的不断互动。在评估人和环境的适应度时，社工必须将环境的地理因素、社会因素、文化因素同时考虑进来。从既有的国内社会工作实践中看，自然环境或自然要素较少被纳入到案主系统的理解及具体的实务干预之中，自然的疗愈功能缺少应有的发现，自然疗法亦不多见。中医天人合一整体观，对人与自然及自然系统的强调，有利于社会工作者认识到自然环境的重要性，进而积极将自然环境更好地融入到个体的发展之中，增进服务对象的自然疗愈，从而切实拓宽社会工作的具体面向和实践模式。
三、望闻问切与社会工作全息识变论
“望闻问切”是众人熟知的中医诊断的基本方法，有中医“医之纲领”之称。“望以察其色”，“望”为四诊之首，系指医者在接触病人时，首先要从神色角度观察病人全身形态的异常，取得对疾病的一些基本判断；“闻以辨其声”，“闻”特指通过听声息和嗅气味，以辨别病人阴阳之盛衰；“问”是注意病人一切的自觉症状，以补助他觉的不足，具体指细心询问症状及病者的基本信息；“切”简称摸脉象，以诊其脉之变化。具体而言，医者在切脉时要求察其是浮是沉，继辨至数为迟为数，又察其形状是长是短，是虚是实，是洪是细。“望闻问切”合称中医四诊，实际上是一个综合诊断与干预的方法，即在整体论指导下，奉行以人为本，强调从人外在的天地人和内在的精气神整体出发，进行综合分析，开展有效的调治干预，从而达至防治疾病、促进身心健康与延年益寿的整体目标。
有学者从身体现象学的视角解读中医的‘望闻问切”四诊的科学性，认为“望闻问切”与视觉中心主义意义上的西方科學有着明显差异。梅落一庞蒂的身体现象学研究表明，非概念化或非表征化的知觉作为观察和认识世界的手段与思维同等重要，因为这种非概念化或非表征化的知觉是人的认识活动发生之前的意识，是思维的前提和基础。中医将人的视觉、嗅觉、听觉和触觉都运用在一起，体现的是一种综合感知，像听觉、触觉、嗅觉和味觉这种感觉参数只能间接地数学化。中医的“望闻问切”具有明显的身体现象学特征，很多时候它们作为一种默会知识，潜存于手艺高超的医师的感觉中，而不能用语言或公式表征出来，但是中医大师却能本能地对病人的病情做出最佳把握。这种最佳把握的概念来自于实际的知觉和操作，而不是一种理性的算计。
事实上，传统中医“望闻问切”中多觉感知病情的方式，也是遵循视觉、嗅觉、听觉和触觉的基本规律，具有较为完备的知识体系。就中医最具特色的脉诊而言，脉象是全身性、综合性的生理病理信息，其变化灵敏而微妙，难以捕捉，需要细腻的指感。脉诊的指感形态则经历代医家的不断完善补充，发展出浮、沉、迟、数、虚、实等26种常见脉，以及弹石、解索、雀啄等7种怪脉图形。再如通过听声音和嗅病气测知病况的闻诊，对“闻”的内容亦有具体分类，即分为声音、语言、呼吸、呕吐、肠鸣和病气等，病气又具体细分为身体气与室内气等。还有望诊和问诊，中医望诊主要是对病人从全身或局部，以及排出物观察，以诊断病情，相应判断亦是建立在系列客观的证据之上；问诊主要是语言交流来了解病人的情况，其感官感知相对较弱，但也包含了诸如年龄、职业、居住环境、生活习惯、既往病史、家庭情况等丰富的信息。
中医的“望闻问切”四诊方法于社会工作实务及本土社会工作实践模式的创新亦存在诸多启发。首先，“望闻问切”四诊与社会工作实务诊断方法在原理上有一致性。直接社会工作实务过程中社会工作者与服务对象基本上处在一个面对面的情境，也是强调社会工作者充分调动多种感官进行全面而细致的观察和综合感知，如社会工作实务面谈中的“察言观色”和“善解人意”，强调目光平视的平等性沟通、聆听技巧等，重视身体语言或非语言信息的搜集，力求信息充分基础上的科学识别与判断。
其次，“望闻问切”四诊方法能弥补社会工作实务过程中部分感知运用的不足。以西医为主要比附对象的社会工作相对偏重“问”的环节，对“望”“闻”部分重视不够，实务过程中缺乏嗅觉和触觉的運用及相关细节的发现，在“切”的过程中，相对依赖仪器、量表等检测数据的分析。这些细节或特点可以在社会工作者的服务记录中有充分的反映，社会工作者的个案服务记录本上通常只是记录一些对话，缺乏多种感官感知结果的呈现，导致总体上的信息单一和不充分。中医“望”“闻”“切”有助于增强社会工作者在实务过程中对综合感知运用的自觉。为促进和提高这种综合感知的自觉，社会工作机构亦可以在服务要求中研发和增加“望”“闻”“切”三方面的操作性方案。
再次，“望闻问切”综合感知方法适切国内目前社会工作实务的发展状况。就微观社会工作而言，社会工作个案服务实践过程中很难做到今天西医依靠诸种仪器检查结果基础上的诊断，即便有时也需要依托一定的量表进行检测，但是这种检测往往也是建立在与案主较为信任和友好的关系之上。国内当前的社会工作服务对象以非自愿性案主居多，针对这些非自愿性案主，更是不便以各种物理的、量表式的机械检测先行，中医“望闻问切”的方式可能来得更柔和，更容易让人亲近。
总体而言，多视角的综合感知和理解服务对象的需求与问题，有利于增进微观社会工作服务的精准性。微观社会工作实务可以积极探索“望闻问切”的工作机制，从“望”“闻”“问”“切”四个维度发展出相应的技巧。目前的社会工作实务的通用过程，接案、预估、计划、介入、评估、结案，只是说明服务的一般过程，“望闻问切”有助于将诊断结果做出具体明确的结构分析，比附到社会工作，可以更多理解为预估和评估的基本模式，“望闻问切”则有利于深化和拓展预估和评估的方法。“望闻问切”四诊方法同样适用于宏观社会工作。“望”可以用于全方位观察社会问题产生的内外部环境，对问题有初步的全局性的感知和了解。“闻”力求多方面的声音，正面的、反面的、内部的、外部的都要听，正所谓兼听则明，偏听则暗，在听的时候要主动倾听，善于倾听，提高听的专注度，在听的过程中少加臆断和中断；“问”，则提倡个体的访谈，小组讨论、调查问卷等多种专业工具的运用；“切”用于望闻问基础上的信息整合与分析判断。
伴随全息理论的发展，近年来中医全息学亦有兴起，对中医“望闻问切”四诊有了更深层次的理解和发展。全息论认为每个部分都是整体的缩影，具有整体的结构，贮存着整个物体的全息信息，生物体的部分与整体、部分与部分之间都存在辨证关系，即任何一个相对独立的部分同整体都有对应关系，两个相邻的相对独立的部分之间存在着对称关系。中医“望闻问切”实际上具有全息识变的特征，“首为诸阳之会，百脉之宗”，中医认为面部能比较灵敏的反映全身的健康状况。以望诊中的目诊为例，中医目诊是通过观察眼睛各部位的神、色、形、态变化来诊断疾病的一种方法，其理论依据是目为五脏六腑的缩影，目与脏腑经络密切相关，眼分五轮八廓，分属于脏腑。目诊因其简单易行、诊断明确而受到历代医家重视。社会工作信奉改变，强调改变，而改变的前提之一便是首先要识得或觉察到变化因子，特别讲究“见微知著”，避免只见树木而不见森林。社会工作者需要具备全息识变的能力，中医“望闻问切”可以为社会工作的全息识变提供借鉴。
四、治未病与社会工作积极防变论
治未病是中医文化的又一核心思想，《素问·四气调神大论》有言，“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，以此为源，历代医家对“治未病”均特别重视。汉末张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；唐代孙思邈强调“上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。历经历代医家的不断充实和完善，中医“治未病”业已形成“未病先防”“既病防变”和“馐后防复”的理论体系。“未病”本身给具体区分为五类形态：“未生”即无病状态、“未发”即亚健康状态、“未盛”即疾病初期、“未传”即患病但未传变状态、“未复”即未完全康复状态。有研究进一步将治未病细分为养生防病、将病防发、有病早治、既病防变、病盛防危、病后防复等六个方面。以上观之，治未病的核心思想，落实在一个“防”字上，并且是分阶段和分类型的积极预防。
中医治未病在分阶分类预防体系构建的基础上，进一步提炼出“重神轻形”或“神主形从”的治未病方法。中医认为人体疾病的发生多由伤“神”引起，治未病的关键并非仅指形体上的预防，更应注重对心神的调节与养护，强调人体自然状态下心神与自然精气的相通，正所谓“真气从之，精神内守，病安从来”，“抱神以静，形将自正”，“神将守形，形乃长生”。《黄帝内经·素问》解释疾病的发生是因人体正气不足所致，正所谓“正气存内，邪不可干”，增强正气是未病先防的前提。正气从何而来？“恬淡虚无，真气从之”，即宁神虚静能够导引体内正气的运行，从而起到辟邪防病和治未病的作用。
中医治未病的思想及相应体系，可为我们理解社会工作的本质、服务对象及干预方法提供诸多启发。首先，治未病思想有利于深化社会工作预防功能的认识。整合社会资源，协调社会关系，预防和解决社会问题，恢复和发展社会功能，促进社会和谐，是社会工作的基本功能定位，然而在社会工作实践过程中，预防的功能缺乏应有的重视。当前证据为本主导的社会工作比较重视临床社会工作的治疗性和对显性问题的回应，相对忽视社会工作的预防功能，疏于社会工作对隐性问题或潜在问题的应对。治未病的理念，实际上告诉我们社会工作的服务对象不仅仅是显性问题的应对，高明之处还在于对潜在问题的发现和判断，这一定程度上需要突出或拓展社会工作的预防功能。有社会问题医生之美誉的社会工作既要治已病，还要治未病。中国文化讲求“隐忍”和“自省”，很多问题和需求并没有像西方那样及时显现出来，即已病的部分或许只是冰山一角，未病的部分则是冰山基石，治未病恰是对既有社会工作实践的更大挑战。
其次，中医治未病体系有助于社会工作对象的理解及拓展。以预防和解决社会问题为基本导向的社会工作，亦可根据未病、欲病、已病之说，将社会问题分为潜在社会问题、初露端倪的社会问题和严重社会问题。针对每类社会问题，做好社会工作干预准备，不同的社会问题，采取不同的干预方式。治未病有利于让我们对社会工作的服务对象有更深入的认识，以进一步拓宽现有的社会工作服务范圍。现有的社会工作服务主要面向老年、妇女、未成年、残障等特殊群体，面向“已病”的显性的社会问题或问题人群，偏重证据为本导向的治疗理路。根据“未病”未生、未发、未盛、未传、未复的分类，亦可将社会工作的对象做相应的分类和拓展。
再次，中医治未病的思想与方法亦对社会工作服务有所启发。社会工作服务亦可分为治未病、治欲病、治已病的三种境界，其中，治未病者为“上医”，是社会工作的最高境界，治个体和社会“未病”的水平亦可视为衡量社会工作者能力的重要标尺。治未病的关键在于敏于感知问题或需求，善于发现问题和需求，及时地将问题控制在萌芽期。当前国内社会工作服务实践中，社会工作者多是运用社会工作专业方法解决政府或其他服务购买方给定的问题和任务，趋于一种被动应接式的服务生产与传输，普遍缺少见微知著、未雨绸缪的意识和能力，社会工作者的敏感度、感知力、倡导力有待大幅提升。此外，中医治未病“神主形从”的思想与方法，强调了养神聚气与内在自我调理的重要性，比附到社会工作实务领域，社会工作的“治未病”亦需要重视提高服务对象的“精气神”，善于激发案主的生命意义感，让案主学会养心养神，在心神调适中通向自我的改变和重塑。既有的社会工作服务很多时候偏重实物资源的整合与供给，相对缺失精神资源的开发与供给。社会工作服务最终是让服务对象意识到自己的能量与权责，促发服务对象改变的意愿，提升服务对象的生命意义感。
中医治未病有21世纪最理想的健康医学理论之誉，近年来在政府的积极倡导下，治未病已成为指导医疗卫生行业建立和强化预防保健职能的核心理念，进入国家医疗卫生战略的层面，国家全面启动了“治未病”健康工程。社会工作的治未病体系建设亦有必要。治未病体系的建设要求精确判断“未病”状态，把握疾病或问题的发生、发展以及传变、转化规律。为此，需要进一步加强社会工作“治未病”观念教育，尤其突出社会问题演变规律的研究，对社会需求的判断更有前瞻性，对社会问题的发生有更好的预见性。
五、结语
信奉服务对象改变的可能性并积极追求改变是社会工作的核心理念，然而，社会工作的改变理论却较少见诸有力的讨论或阐释。社会工作理论与实践的发展亟须本土社会工作理论的建构，有如佩恩所言，国家的、法律的和文化的特性意味着社会工作需要对其所处的环境特别对待，在全球舞台上的社会工作应该在特性和共性之间保持平衡，必须确认并抵制仅仅是融入共性而拒绝个性的做法。传统文化资源是本土社会工作理论建构的重要基石，源远流长的中医文化是中国传统文化的重要结晶与构成。立足阴阳五行文化内核的中医之道博大精深，蕴藏着丰富的社会工作智慧。中医文化与社会工作在理念和理论上均存在诸多的相通之处，诸如改变理念、人本理念、系统理论等，都有着很多的共性，同时也存在自身的特殊性，中医文化里的阴阳平衡定律、辨证论治思想、治未病体系、望闻问切诊断方法，可为把脉当代社会工作发展脉象、创新建构中国本土社会工作理论与方法体系提供诸多新的启示，亦为创新和丰富全球社会工作体系创造了可能。
（文字编辑：邹红 责任校对：徐朝科）
摘要：传统文化资源是本土社会工作理论建构的重要基石。源远流长的中医文化是中国传统文化的重要结晶与构成，而立足阴阳五行文化内核的中医之道博大精深，蕴藏着丰富的社会工作智慧。具体而言，中医文化里的阴阳平衡定律、辨证论治思想、治未病体系、望闻问切诊断方法，可为把脉当代社会工作发展脉象、创新建构中国本土社会工作理论与方法体系提供诸多启示。
关键词：中医文化；把脉；本土社会工作
中图分类号：C916 文献标识码：A 文章编号：1671-623X（2018）04-0012-06
社会工作本土化是国内社会工作发展的重要议题，本土化要求社会工作运作须与当地实际相契合，即专业社会工作者的角色契合不同国家或地区的需要。这种本土与非本土元素的有机结合，需要新的理论整合。就实践层面而言，源自西方的社会工作价值、知识和技巧在中国的传人面临本土化的适应与转化困境，亟须本土社会工作理论的建构.以及时回应中国社会工作快速发展的现实需求。
一、问题提出
值得欣慰的是，在中国社会工作的快速发展过程中，诸多学人对社会工作的本土化及本土社会工作理论建构进行了积极的倡导和探索。在社会工作本土化和本土社会工作理论倡导方面，王思斌认为，社会工作本土化就是将一套包含政治、经济、社会文化体系的西方社会工作模式引人我国后，中西相互影响并逐渐适应我国社会需要而发挥作用的过程。李迎生认为，西方社会工作的理论与方法在中国本土存在部分不适应性，诸如中国差序格局的存在，国人对陌生人难以产生真正的信任，在中国这样一个人口众多、经济欠发达、社会服务需求却又十分巨大的大国，个案工作方法恐难大范围内全面实施，为此，对西方社会工作实施理论加以本土改造是中国社会工作发展的必然要求。文军认为，现代社会工作的知识体系主要是外来的，但服务对象和处境却永远是本土的。何雪松强调，建构社会工作的本土化理论，既是为了回应中国社会工作不断发展的实践需要，超越现有西方社会工作知识霸权的要求，建立以“中国为中心”的知识体系的文化自觉，也是为了适应全球经济社会变迁的全新挑战，建构一个本土性和世界性兼有的社会工作理论提供基础。
在社会工作本土化和本土社会工作理论探索方面，殷妙仲认为，本土化所反映的是外来的东西进人另一社会文化区域并适应后者的要求而生存和发挥作用的过程，即强调外来者对它所进入的社会文化区域的适应性变迁，也特别强调后者的主体性，为此主张中国社会工作的发展一定要扎根于中国复杂的国情，有机地结合本土和非本土社会工作的技术和文化价值基因。何雪松强调文化自觉是建构社会工作本土化的知识体系与实践体系题中应有之义，主张本土化就是处境化，即应立足于既有的社会工作理论，重视实践智慧、本土思想和制度传统的发掘，强调从本土思想资源中寻求智慧，对传统进行“创造性转化”，以寻求一个可与国际同行对话的、具有一般意义的、立足于科学研究的知识体系。王思斌亦强调要重视社会制度的异质性和文化的差异，并参照西方社会工作理论和实践模式，着重从中国本土已有的助人模式出发，深入探讨中国本土社会工作的基本形式及其功能。钟桂男尝试运用儒家理论、道德观、技术去建构儒家社会工作学的教育与实践模式。黄耀明比较系统地从宏观层面梳理了传统文化与社会工作的关联及对西方社会工作价值内涵的可能补充。顾东辉别开生面地考察了社会工作隐含的阴阳之道，探讨了阴阳之道中的积极元素对专业社会工作发展的启示。
综上所述，有关社会工作本土化与本土社会工作理论建构的研究主要涉及两方面：一是对本土社会工作重要性的强调及呼吁，普遍认为中国人的思想观念和行为模式作为构成性因素，在社会工作的实践环节以不同的方式呈现，在一定程度上挑战了外来的社会工作理论与实践模式，为此亟须更加贴近中国实际的理论框架和实践模式。二是主要从中国传统社会福利思想的角度宏观阐释中国传统文化与社会工作价值的相关性，试图探寻与社会工作相适应的、富有中国特色的本土思想资源或相关知识。的确，重新梳理本土思想资源是建构本土社会工作的理论基础。但从整体上看，既有的本土思想文化资源的探索仍是非常初步的，中华文明源远流长，具有丰厚的思想文化资源，存在相当的探寻和发掘空间；此外，既有研究视角比较多地集中在传统思想文化资源在价值层面与社会工作的相通性或互补性，较少探讨在社会工作实务方法或实践机制上的相关性及启示等。中医不失为中国传统文化之灿烂结晶，如科技史家胡道静所言，中医学这一生命文化的胚胎，是中国整个传统文化和社会历史推进的舵桨，是中国传统文化区别于世界文化的分水岭。中医文化的重要性及其文化资源的丰富性不言而喻，本文试图考察中医文化资源与社会工作在价值、知识和技术等多层面的相关性及其启示，以期助力中国本土社会工作的建构，并为全球社会工作理论体系和实践模式的發展提供新的思想和知识。
二、阴阳平衡与社会工作系统改变论
中医是人们在朴素唯物论和自发的辩证法思想指导下长期医疗实践的重要结晶，阴阳五行既是中国传统文化的总框架，也是中医药理论体系的主体框架。论中医不可不辨阴阳，阴阳平衡是其核心主张。中医阴阳学说最早源于《易经》，成熟于《黄帝内经》。“阴阳合，故能有子”，《黄帝内经》将阴阳五行作为生命之本，以气与阴阳五行共同构建了人体的生命观。《黄帝内经·素问》半数以上篇章论及阴阳，诸如，“阴阳者，天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，“医道虽繁，而可以一言以蔽之者日：阴阳而已”。中医认为疾病的产生皆是阴阳失调的结果。作为中医最早经典的《黄帝内经》，以阴阳学说为经、五行学说为纬，构筑了中医的整体观。钱学森在构建现代科学技术体系时对中医整体论给予很高评价，认为中医是整体论，是从整体和从系统看问题的，中医现代化必将引起科学革命。的确，从整体观看，人体内阴外阳，经络相贯，遍布全身，形成一个纵横交错的联络网，通过有规律的循行和复杂的联络交会，组成了经络系统，将人体五脏六腑、肢体官窍及皮肉筋骨等组织紧密地联结成统一的有机整体，从而保证了生命活动的正常进行。与此同时，中医整体观将人与自然视为一个整体，主张“天人相应，法于阴阳”，人与天地相参，与日月相应。天人合一，身心合一，人与自然、社会互相联系，并保持协调和相对稳定状态，才能免遭病邪侵扰以维持健康。
建立在阴阳五行整体论和系统论基础上的中医诊治过程中，还特别强调从系统的角度进行施治和改变。以作为中医特色的辨证论治为例，中医在分析病因、病位、病性及其发展变化趋势时，特将“钲”字理解成一种功能状态，以区别于西医病症中的“症”。辨证论治指称的是辨别病人的功能状态，通过用药使病人从非正常的病态调整到正常的功能状态，即健康的功能状态。中医相信人体天然就有抵抗细菌的功能，中医用药不是直接去作用于病灶，而是将人体的功能状态调整到正常的状态，病灶的问题自然就迎刃而解。
阴阳五行不仅是一个整体的概念，亦是深具辩证运动的意涵。《黄帝内经》从多个角度和层次阐释了中医的阴阳定律，有将之概括为六大方面：一是阴阳应象，两分匀平；二是阴阳有序，正反对称；三是阴阳刚柔，阳动阴静；四是阴阳互根，阳气阴形；五是阴阳反复，终始嗣续；六是阴阳离合，交感生生。正所谓重阴必阳，重阳必阴。阴阳定律中的辩证思维，有别于源自西方的对立统一定律：一是阴阳是相互依存的双方，异于对抗的矛盾双方；二是阴阳是一个体系中的“对峙”，是元气的两种相反的运动形式，其共同发展不能分割，因而异于矛盾的二者对立；三是阴阳展示的是中国元气论的一元和合，对立统一是西方哲学的二元分立。阴阳亦并无好坏之分，中国的阴阳图，阴中有阳，阳中有阴，阴鱼有一个白圆点，阳鱼有一个黑圆点。阴阳不是绝对的两分，而是能够相互转化，一直灵活地处在运动中，讲究的是平衡。
中医强调的阴阳平衡思想，反观到社会工作层面，亦可带来诸多的关联与启示。首先，阴阳平衡与社会工作原理具有一定的相通性。社会工作“助人自助”的核心思想，信奉人是可以改变的，是具有内在的自助能力和平衡能力的。社会工作的核心要素与实践系统均有相互对应的阴阳两面。从“人在场境”框架审视，人境和谐可以视为一种整体的阴阳平衡，对立制约、依存互根、消长平衡和相互转化的阴阳关系也融于社会工作的一般过程和本土导向之中。社会工作者在领悟阴阳理论中的简易、变易和不易，可以从总体格局上把握社会工作的深刻意涵，认识其科学性和艺术性。
其次，社会工作亦重视从功能论和系统论的视角理解服务对象，强调环境或系统改变的重要性。社会工作的功能论认为，沦为社会工作服务的对象主要是因社会功能的缺失所致。社会工作专业一直被定义为通过助人以及响应环境的方式来支持人类的成长、健康和社会功能恢复，社会工作实务的基本职责要求将人与环境联系起来思考。“人在环境中”是社会工作的核心理念，认为人、环境及两者间均交互影响，“人”是主要指称个人内在的心理体系、人格发展及自我功能，“环境”则聚焦个人生活中的社会网络及物质环境。在人与环境交互影响中，任何部分的改变都将牵动其他部分，如此不断交互影响以达致平衡状态，这与中医的辨证论治和阴阳平衡思想极为契合。20世纪六七十年代兴起的系统理论对社会工作产生广泛影响，其特别注重对个人和环境的双重聚焦、对众多因素的综合考察、对关联性的重视，共同推进了社会工作实务综融模式的发展。社会工作系统理论一定程度上摆脱了社会工作的西方医学模式，进而倾向于中医的整体观和动态论，即致力于从一个多因的脉络中理解人的行为，突出从广阔的社会情境出发，探寻对案主问题的理解，寻求可能的改变方案。
再次，中医文化的阴阳平衡思想利于增进社会工作生态理论的理解与自然要素在社会工作实务中的自觉运用。社会工作生态理论聚焦于环境中的人以及个体、家庭、小组、社区和他们所在的环境之间的不断互动。在评估人和环境的适应度时，社工必须将环境的地理因素、社会因素、文化因素同时考虑进来。从既有的国内社会工作实践中看，自然环境或自然要素较少被纳入到案主系统的理解及具体的实务干预之中，自然的疗愈功能缺少应有的发现，自然疗法亦不多见。中医天人合一整体观，对人与自然及自然系统的强调，有利于社会工作者认识到自然环境的重要性，进而积极将自然环境更好地融入到个体的发展之中，增进服务对象的自然疗愈，从而切实拓宽社会工作的具体面向和实践模式。
三、望闻问切与社会工作全息识变论
“望闻问切”是众人熟知的中医诊断的基本方法，有中医“医之纲领”之称。“望以察其色”，“望”为四诊之首，系指医者在接触病人时，首先要从神色角度观察病人全身形态的异常，取得对疾病的一些基本判断；“闻以辨其声”，“闻”特指通过听声息和嗅气味，以辨别病人阴阳之盛衰；“问”是注意病人一切的自觉症状，以补助他觉的不足，具体指细心询问症状及病者的基本信息；“切”简称摸脉象，以诊其脉之变化。具体而言，医者在切脉时要求察其是浮是沉，继辨至数为迟为数，又察其形状是长是短，是虚是实，是洪是细。“望闻问切”合称中医四诊，实际上是一个综合诊断与干预的方法，即在整体论指导下，奉行以人为本，强调从人外在的天地人和内在的精气神整体出发，进行综合分析，开展有效的调治干预，从而达至防治疾病、促进身心健康与延年益寿的整体目标。
有学者从身体现象学的视角解读中医的‘望闻问切”四诊的科学性，认为“望闻问切”与视觉中心主义意义上的西方科學有着明显差异。梅落一庞蒂的身体现象学研究表明，非概念化或非表征化的知觉作为观察和认识世界的手段与思维同等重要，因为这种非概念化或非表征化的知觉是人的认识活动发生之前的意识，是思维的前提和基础。中医将人的视觉、嗅觉、听觉和触觉都运用在一起，体现的是一种综合感知，像听觉、触觉、嗅觉和味觉这种感觉参数只能间接地数学化。中医的“望闻问切”具有明显的身体现象学特征，很多时候它们作为一种默会知识，潜存于手艺高超的医师的感觉中，而不能用语言或公式表征出来，但是中医大师却能本能地对病人的病情做出最佳把握。这种最佳把握的概念来自于实际的知觉和操作，而不是一种理性的算计。
事实上，传统中医“望闻问切”中多觉感知病情的方式，也是遵循视觉、嗅觉、听觉和触觉的基本规律，具有较为完备的知识体系。就中医最具特色的脉诊而言，脉象是全身性、综合性的生理病理信息，其变化灵敏而微妙，难以捕捉，需要细腻的指感。脉诊的指感形态则经历代医家的不断完善补充，发展出浮、沉、迟、数、虚、实等26种常见脉，以及弹石、解索、雀啄等7种怪脉图形。再如通过听声音和嗅病气测知病况的闻诊，对“闻”的内容亦有具体分类，即分为声音、语言、呼吸、呕吐、肠鸣和病气等，病气又具体细分为身体气与室内气等。还有望诊和问诊，中医望诊主要是对病人从全身或局部，以及排出物观察，以诊断病情，相应判断亦是建立在系列客观的证据之上；问诊主要是语言交流来了解病人的情况，其感官感知相对较弱，但也包含了诸如年龄、职业、居住环境、生活习惯、既往病史、家庭情况等丰富的信息。
中医的“望闻问切”四诊方法于社会工作实务及本土社会工作实践模式的创新亦存在诸多启发。首先，“望闻问切”四诊与社会工作实务诊断方法在原理上有一致性。直接社会工作实务过程中社会工作者与服务对象基本上处在一个面对面的情境，也是强调社会工作者充分调动多种感官进行全面而细致的观察和综合感知，如社会工作实务面谈中的“察言观色”和“善解人意”，强调目光平视的平等性沟通、聆听技巧等，重视身体语言或非语言信息的搜集，力求信息充分基础上的科学识别与判断。
其次，“望闻问切”四诊方法能弥补社会工作实务过程中部分感知运用的不足。以西医为主要比附对象的社会工作相对偏重“问”的环节，对“望”“闻”部分重视不够，实务过程中缺乏嗅觉和触觉的運用及相关细节的发现，在“切”的过程中，相对依赖仪器、量表等检测数据的分析。这些细节或特点可以在社会工作者的服务记录中有充分的反映，社会工作者的个案服务记录本上通常只是记录一些对话，缺乏多种感官感知结果的呈现，导致总体上的信息单一和不充分。中医“望”“闻”“切”有助于增强社会工作者在实务过程中对综合感知运用的自觉。为促进和提高这种综合感知的自觉，社会工作机构亦可以在服务要求中研发和增加“望”“闻”“切”三方面的操作性方案。
再次，“望闻问切”综合感知方法适切国内目前社会工作实务的发展状况。就微观社会工作而言，社会工作个案服务实践过程中很难做到今天西医依靠诸种仪器检查结果基础上的诊断，即便有时也需要依托一定的量表进行检测，但是这种检测往往也是建立在与案主较为信任和友好的关系之上。国内当前的社会工作服务对象以非自愿性案主居多，针对这些非自愿性案主，更是不便以各种物理的、量表式的机械检测先行，中医“望闻问切”的方式可能来得更柔和，更容易让人亲近。
总体而言，多视角的综合感知和理解服务对象的需求与问题，有利于增进微观社会工作服务的精准性。微观社会工作实务可以积极探索“望闻问切”的工作机制，从“望”“闻”“问”“切”四个维度发展出相应的技巧。目前的社会工作实务的通用过程，接案、预估、计划、介入、评估、结案，只是说明服务的一般过程，“望闻问切”有助于将诊断结果做出具体明确的结构分析，比附到社会工作，可以更多理解为预估和评估的基本模式，“望闻问切”则有利于深化和拓展预估和评估的方法。“望闻问切”四诊方法同样适用于宏观社会工作。“望”可以用于全方位观察社会问题产生的内外部环境，对问题有初步的全局性的感知和了解。“闻”力求多方面的声音，正面的、反面的、内部的、外部的都要听，正所谓兼听则明，偏听则暗，在听的时候要主动倾听，善于倾听，提高听的专注度，在听的过程中少加臆断和中断；“问”，则提倡个体的访谈，小组讨论、调查问卷等多种专业工具的运用；“切”用于望闻问基础上的信息整合与分析判断。
伴随全息理论的发展，近年来中医全息学亦有兴起，对中医“望闻问切”四诊有了更深层次的理解和发展。全息论认为每个部分都是整体的缩影，具有整体的结构，贮存着整个物体的全息信息，生物体的部分与整体、部分与部分之间都存在辨证关系，即任何一个相对独立的部分同整体都有对应关系，两个相邻的相对独立的部分之间存在着对称关系。中医“望闻问切”实际上具有全息识变的特征，“首为诸阳之会，百脉之宗”，中医认为面部能比较灵敏的反映全身的健康状况。以望诊中的目诊为例，中医目诊是通过观察眼睛各部位的神、色、形、态变化来诊断疾病的一种方法，其理论依据是目为五脏六腑的缩影，目与脏腑经络密切相关，眼分五轮八廓，分属于脏腑。目诊因其简单易行、诊断明确而受到历代医家重视。社会工作信奉改变，强调改变，而改变的前提之一便是首先要识得或觉察到变化因子，特别讲究“见微知著”，避免只见树木而不见森林。社会工作者需要具备全息识变的能力，中医“望闻问切”可以为社会工作的全息识变提供借鉴。
四、治未病与社会工作积极防变论
治未病是中医文化的又一核心思想，《素问·四气调神大论》有言，“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，以此为源，历代医家对“治未病”均特别重视。汉末张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；唐代孙思邈强调“上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。历经历代医家的不断充实和完善，中医“治未病”业已形成“未病先防”“既病防变”和“馐后防复”的理论体系。“未病”本身给具体区分为五类形态：“未生”即无病状态、“未发”即亚健康状态、“未盛”即疾病初期、“未传”即患病但未传变状态、“未复”即未完全康复状态。有研究进一步将治未病细分为养生防病、将病防发、有病早治、既病防变、病盛防危、病后防复等六个方面。以上观之，治未病的核心思想，落实在一个“防”字上，并且是分阶段和分类型的积极预防。
中医治未病在分阶分类预防体系构建的基础上，进一步提炼出“重神轻形”或“神主形从”的治未病方法。中医认为人体疾病的发生多由伤“神”引起，治未病的关键并非仅指形体上的预防，更应注重对心神的调节与养护，强调人体自然状态下心神与自然精气的相通，正所谓“真气从之，精神内守，病安从来”，“抱神以静，形将自正”，“神将守形，形乃长生”。《黄帝内经·素问》解释疾病的发生是因人体正气不足所致，正所谓“正气存内，邪不可干”，增强正气是未病先防的前提。正气从何而来？“恬淡虚无，真气从之”，即宁神虚静能够导引体内正气的运行，从而起到辟邪防病和治未病的作用。
中医治未病的思想及相应体系，可为我们理解社会工作的本质、服务对象及干预方法提供诸多启发。首先，治未病思想有利于深化社会工作预防功能的认识。整合社会资源，协调社会关系，预防和解决社会问题，恢复和发展社会功能，促进社会和谐，是社会工作的基本功能定位，然而在社会工作实践过程中，预防的功能缺乏应有的重视。当前证据为本主导的社会工作比较重视临床社会工作的治疗性和对显性问题的回应，相对忽视社会工作的预防功能，疏于社会工作对隐性问题或潜在问题的应对。治未病的理念，实际上告诉我们社会工作的服务对象不仅仅是显性问题的应对，高明之处还在于对潜在问题的发现和判断，这一定程度上需要突出或拓展社会工作的预防功能。有社会问题医生之美誉的社会工作既要治已病，还要治未病。中国文化讲求“隐忍”和“自省”，很多问题和需求并没有像西方那样及时显现出来，即已病的部分或许只是冰山一角，未病的部分则是冰山基石，治未病恰是对既有社会工作实践的更大挑战。
其次，中医治未病体系有助于社会工作对象的理解及拓展。以预防和解决社会问题为基本导向的社会工作，亦可根据未病、欲病、已病之说，将社会问题分为潜在社会问题、初露端倪的社会问题和严重社会问题。针对每类社会问题，做好社会工作干预准备，不同的社会问题，采取不同的干预方式。治未病有利于让我们对社会工作的服务对象有更深入的认识，以进一步拓宽现有的社会工作服务范圍。现有的社会工作服务主要面向老年、妇女、未成年、残障等特殊群体，面向“已病”的显性的社会问题或问题人群，偏重证据为本导向的治疗理路。根据“未病”未生、未发、未盛、未传、未复的分类，亦可将社会工作的对象做相应的分类和拓展。
再次，中医治未病的思想与方法亦对社会工作服务有所启发。社会工作服务亦可分为治未病、治欲病、治已病的三种境界，其中，治未病者为“上医”，是社会工作的最高境界，治个体和社会“未病”的水平亦可视为衡量社会工作者能力的重要标尺。治未病的关键在于敏于感知问题或需求，善于发现问题和需求，及时地将问题控制在萌芽期。当前国内社会工作服务实践中，社会工作者多是运用社会工作专业方法解决政府或其他服务购买方给定的问题和任务，趋于一种被动应接式的服务生产与传输，普遍缺少见微知著、未雨绸缪的意识和能力，社会工作者的敏感度、感知力、倡导力有待大幅提升。此外，中医治未病“神主形从”的思想与方法，强调了养神聚气与内在自我调理的重要性，比附到社会工作实务领域，社会工作的“治未病”亦需要重视提高服务对象的“精气神”，善于激发案主的生命意义感，让案主学会养心养神，在心神调适中通向自我的改变和重塑。既有的社会工作服务很多时候偏重实物资源的整合与供给，相对缺失精神资源的开发与供给。社会工作服务最终是让服务对象意识到自己的能量与权责，促发服务对象改变的意愿，提升服务对象的生命意义感。
中医治未病有21世纪最理想的健康医学理论之誉，近年来在政府的积极倡导下，治未病已成为指导医疗卫生行业建立和强化预防保健职能的核心理念，进入国家医疗卫生战略的层面，国家全面启动了“治未病”健康工程。社会工作的治未病体系建设亦有必要。治未病体系的建设要求精确判断“未病”状态，把握疾病或问题的发生、发展以及传变、转化规律。为此，需要进一步加强社会工作“治未病”观念教育，尤其突出社会问题演变规律的研究，对社会需求的判断更有前瞻性，对社会问题的发生有更好的预见性。
五、结语
信奉服务对象改变的可能性并积极追求改变是社会工作的核心理念，然而，社会工作的改变理论却较少见诸有力的讨论或阐释。社会工作理论与实践的发展亟须本土社会工作理论的建构，有如佩恩所言，国家的、法律的和文化的特性意味着社会工作需要对其所处的环境特别对待，在全球舞台上的社会工作应该在特性和共性之间保持平衡，必须确认并抵制仅仅是融入共性而拒绝个性的做法。传统文化资源是本土社会工作理论建构的重要基石，源远流长的中医文化是中国传统文化的重要结晶与构成。立足阴阳五行文化内核的中医之道博大精深，蕴藏着丰富的社会工作智慧。中医文化与社会工作在理念和理论上均存在诸多的相通之处，诸如改变理念、人本理念、系统理论等，都有着很多的共性，同时也存在自身的特殊性，中医文化里的阴阳平衡定律、辨证论治思想、治未病体系、望闻问切诊断方法，可为把脉当代社会工作发展脉象、创新建构中国本土社会工作理论与方法体系提供诸多新的启示，亦为创新和丰富全球社会工作体系创造了可能。
（文字编辑：邹红 责任校对：徐朝科）
