颈肩部护理预防耳廓再造术后颈肩部活动受限并发肌肉损伤疗效观察
阮晶晶 王东丹 姜海霞 袁凤华 刘暾
[摘要]目的：探討系统的颈肩部护理对预防耳廓再造术后颈肩部活动受限并发肌肉损伤的临床疗效。方法：纳入2018年1月-2018年12月在笔者科室行耳廓再造术的117例患者为实验组，由责任护士进行系统的颈肩部护理。另纳入2017年1月-2017年12月在笔者科室行耳廓再造术且未进行系统的颈肩部护理的患者120例为对照组，分析两组术后3、6个月回访数据，分别统计颈肩部肌肉损伤症状并进行比较。结果：术后3个月，实验组患者中16例（13.7%）出现颈部活动轻度受限等颈部肌肉损伤症状，通过有针对性的护理干预后，均于术后6个月好转。术后3个月，对照组患者中30例（25.0%）出现正面观歪脖、落枕、颈肩部活动受限等颈部肌肉损伤症状，与实验组比较差异具有统计学意义（P=0.028）。此外，对照组1例患者术后6个月出现寰枢椎半脱位。结论：通过系统的颈肩部护理干预，可显著降低患者颈肩部肌肉损伤症状发生率，减少耳廓再造术后颈部活动受限、落枕等不良反应的发生率。
[关键词]小耳畸形;耳廓再造术;颈肩部肌肉损伤;康复训练;早期护理;落枕;寰枢椎半脱位
[中图分类号]R473? ? [文献标志码]B? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0177-04
Efficacy of Neck and Shoulder Nursing on Prevention of Muscle Injury after Auricle Reconstruction
RUAN Jing-jing，WANG Dong-dan，JIANG Hai-xia，YUAN Feng-hua，LIU Tun
（The Fourth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）
Abstract： Objective? To explore the efficacy of systematic nursing of neck and shoulder on prevention of muscle injury after auricle reconstruction. Methods? 117 patients （the experimental group） who underwent auricle reconstruction and systematic neck and shoulder care given by nurses in our department from January 2018 to December 2018 were included. 120 patients （the control group） who underwent auricle reconstruction without systematic neck and shoulder care in our department from January 2017 to December 2017 were included. Analyzed and compared the data of neck and shoulder muscle injury at 3 and 6 months postoperatively. Results? 16 patients （13.7%） in the experimental group had symptoms of neck muscle injury such as mild restriction of neck movement 6 months postoperatively， and all the patients got relief after systematic neck and shoulder care. Three months after the operation， 30 patients （25.0%） in the control group had symptoms such as head tilt， falling pillow， abnormal neck and shoulder movement. The difference between the two groups was statistically significant （P=0.028）. Besides， one patient had atlantoaxial subluxation in the control group 6 months after operation. Conclusion? Through systematic nursing intervention of neck and shoulder， it can significantly reduce the incidence of neck and shoulder muscle injury， such as restriction of neck movement and have a stiff neck after auricle reconstruction，and improve patient satisfaction.
Key words： microtia; auricle reconstruction; neck and shoulder muscle injury; rehabilitation training; early nursing; stiff neck; atlantoaxial subluxation
先天性耳廓缺失是整形外科常见先天性畸形，全球发病率为0.8～4.53/万人[1-2]，发病率仅次于唇腭裂，严重影响患者容貌及心理健康。目前，常见治疗方法为通过改良的Nagata法或皮肤扩张法行耳廓再造术[1-4]，既可有效改善患者容貌，又可避免异物排斥、假体外露等风险，是目前国内公认的理想治疗手段。耳廓再造术手术难度大、技术要求高，是最复杂的整形外科手术之一[3，5-6]。术中利用患者自体肋软骨雕刻耳支架，手术时间通常需续持4h以上，且需全麻使患者全身肌肉松弛，头部偏向一侧并后仰。如此长时间固定姿势易导致颈部肌肉疲劳甚至损伤，造成如胸锁乳突肌僵直等并发症。此外，术后患侧耳部需包扎敷料，敷料隆起将导致患者平躺时头部易过度偏向健侧。同时，家属和患者专注点多放在保护患侧再造耳，易诱使患者偏头睡眠，呈习惯性歪头，以上种种因素均易造成术后患者颈肩部肌肉损伤，常表现为落枕[7]、颈部疼痛、头颈部的旋转活动受限、僵直，严重时可并发寰枢椎半脱位[1]。围手术期护理以专业的护理技术为基础，对患者术前及术后可能出现的风险进行护理干预，目前在多种外科手术中均有良好的应用[8]。因此，围手术期护理至关重要，术后尽早加强患者颈部护理及宣教，预防术后颈部肌肉损伤，是耳廓再造术后护理的重要环节。本研究将探讨系统的颈肩部护理预防耳廓再造术后颈肩部活动受限并发肌肉损伤的临床疗效。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：2018年1月1日-2018年12月31日在笔者医院行全麻下耳廓再造术的117例先天性小耳畸形患者为实验组，围手术期由责任护士进行系统的颈肩部护理，其中男性90例，女性27例;年龄6～24岁，平均（9.93±3.91）岁;均为单侧小耳畸形，左侧40例，右侧77例;平均身高（140.29±13.33）cm;体重21～70kg，平均（34.54±9.53）kg;身体质量指数平均（17.28±2.55）kg/m2，排除其他疾病。
2017年1月1日-2017年12月31日在笔者医院行全麻下耳廓再造术的120例先天性小耳畸形患者为对照组，围手术期未进行系统的颈肩部护理。男性88例，女性32例;年龄5～25岁，平均（10.33±4.05）岁;均为单侧小耳畸形，左侧38例，右侧82例;平均身高（142.00±12.75）cm;体重21～70kg，平均（36.97±8.89）kg;身体质量指数平均（18.10±2.03）kg/m2，排除其他疾病。两组患者性别、年龄、身高、体重、身体质量指数等一般资料具有良好可比性（P>0.05），见表1。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合先天性小耳畸形的临床诊断标准，于笔者医院行耳廓再造术;②凝血功能及血象正常;③患儿及家属无精神障碍，对实验知情且自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等主要脏器功能障碍者;②临床资料不完整及不能接受全程围手术期护理者;③术前合并严重感染者;④合并其他部位畸形者。
1.3 系统颈肩部护理措施：围手术期责任护士对实验组患者进行系统的颈肩部护理，家庭康复指导，对16例术后颈部活动受限明显者给予强化训练。对照组患者进行常规术后护理，家庭康复指导，未进行预防颈部肌肉损伤的系统颈肩部护理。系统颈肩部护理措施如下：
1.3.1 术前宣教：起居护理，更换符合人体曲线的个性化耳枕，既能保持颈部仰卧位的生理弧度[9]，又能避免侧卧时患侧耳部受压的风险，睡眠中颈部处于零压力状态，缓解颈肩肌肉疲劳。按照中国人的体格，枕头的合适高度为：仰卧位头后枕为（6±1）cm，仰卧位颈部枕为（11±1）cm，侧卧位脸侧部枕为（13±1）cm。
1.3.2 术中指导：①全麻插管后，术者将患者头部平放偏向一侧适度，切勿过度后仰;②术中巡回护士及时提醒医生每间隔30min更换患者头部体位，防止患者长时间偏头体位。
1.3.3 术后护理
1.3.3.1 物理治疗：术后患者多表现为颈肩疼痛、斜方肌压痛阳性、落枕等。术后根据中医理论，采用“皮肤吃药”物理疗法[7]，如棉垫热敷：使皮肤表面温度升高，皮肤微小血管扩张，增加汗腺的分泌，促进血液和淋巴液的循环，有利于症状的缓解消失[7]。按摩患侧胸锁乳突肌可产生热能，促进血液循环，增加局部组织的血管营养，并可通过加速纤维组织分解促进肌群的修复[10]：患者取坐位，肩部涂少量红花油，医生站在患者后方，左手扶住患者头顶位置用右手拇指放在患者颈肩肿胀处轻柔按摩，并向肩外轻轻推捋以分离痛点，3～6次/天，疼痛可缓解。若患者主诉颈部疼痛难忍，转动困难，家属切勿强行按摩，及时通知医生给予处理，避免二次伤害。
1.3.3.2 康復训练：①头颈“微运动”：旋转颈部使胸锁乳突肌得到最大限度拉伸，长期锻炼可缓解肌肉萎缩，使肌肉恢复伸展性及活动功能。方法如下：患者自然直立，双眼平视正前方，家属站于患者后方，双手轻握患者双侧肩部，始终保持患者肩部固定不动，患者头部左旋、右旋、后旋、前旋，3～5次/天，5～10分钟/次（见图1），转动范围不要超过患儿头部最大旋转角度，避免暴力对颈部肌肉神经损伤[10]，避免造成二次伤害;②“贴墙”运动：患者保持直立，面向墙面，患侧耳朵充分贴墙、胸部紧贴墙壁。每日3～5次，每次5～10min，从而最大限度地延长患侧胸锁乳突肌之间的距离，加强头颈部功能锻炼，减少或防止术后胸锁乳突肌断端与周围组织的再粘连，避免颈部活动受限。一些简单实用的康复操可改善患者颈部的血液循环，松解粘连和痉挛的软组织，无颈椎病者可起到预防作用;③结合娱乐方式进行护理宣教：家长也可使用灯光、玩具或者患儿喜欢的视频等放于患儿头部正前方或偏向患侧耳朵前方，吸引患儿注意力，使其头部向此方向旋转，加强颈部肌肉拉伸[11]，同时家属双手固定患者肩部，人工干预调节患者观看视频的角度。同时配合患者主动及被动功能锻炼，使患侧颈部周围软组织逐渐牵伸、扩张，校正颈部姿势，取得更好的治疗效果[12]。
1.3.3.3 家庭护理：1）患儿回归家庭后，由监护人对其进行家庭康复训练（头颈“微运动”和“贴墙”运动）。具体训练：①由责任护士向家长说明康复训练治疗原理、操作方法、治疗效果等基础知识[13]，加强家长对康复知晓率;②负责微信平台的护士定期发送科室制作的颈椎操视频，教会患者及家属康复训练，提高重视度;③家长进行实际操作，其过程中由责任护士依次纠正并及时改正错误操作，至完全掌握;2）根据患者自身情况，确保患儿舒适度，强化家属看护患儿每日酌情训练。如若发现患者出现扭头困难，或明显“落枕”现象，及时通过微信平台发图片与护士和医生联系，及时进行专业纠正，早期开始头颈部运动，进行功能锻炼，避免患儿习惯性头颈歪斜，造成胸锁乳突肌周围瘢痕性粘连而影响手术效果[11]，为患者行耳廓再造二期手术做好准备。
1.4 评价指标：分别于术后3个月对实验组及对照组患者进行随访统计，随访方式包括面诊、电话、微信平台等。对存在颈肩部肌肉损伤症状的患者进行颈部肌肉强化护理（具体同术后护理），术后6个月再次随访统计。
疗效指标参考《中医病证诊断疗效标准》[14]，治愈：颈项部疼痛、酸胀消失，压痛点消失，颈部功能活动恢复正常;好转：颈项部疼痛减轻，颈部活动改善;未愈：症状无改善。治疗总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。
1.5 统计学分析：所有统计数据均输入EpiData数据库，使用SPSS 22.0统计软件进行分析。年龄、身高、体重、体重指数、平均手术时长、住院时间采用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较采用t检验。术后颈肩部肌肉损伤发生率比较采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 术后3个月随访结果：实验组：16例（13.7%）患者术后出现不同程度的颈肩部肌肉损伤，16例颈部活动均受限，其中特发性斜颈4例，高低肩14例，慢性疼痛11例;对照组：30例（25.0%）患者术后出现不同程度的颈肩部肌肉损伤，30例颈部活动均受限，其中特发性斜颈7例，高低肩24例，慢性疼痛25例，关节半脱位1例。实验组部分患者出现轻中度“歪脖”症状康复训练后好转（典型病例见图2）。两组患者颈肩部肌肉损伤发生率比较差异具有统计学意义（P=0.028），见表2。
2.2 术后6个月随访结果：实验组的16例轻度颈部活动受限患者通过护理干预后疗效显著，颈部肌肉损伤症状均消失。对照组的30例患者轻度“歪脖”症状仍持续，其中1例患者自觉颈部活动受限更加明显，鉴定为寰枢椎半脱位。
3? 讨论
先天性小耳畸形患者进行耳廓再造的平均手术时长为130.21min，术中颈肩部长时间处于同一体位（头偏向一侧），易导致颈部血流量降低、组织缺氧、水肿、加速颈部韧带的损伤[15]。术后患者颈肩部肌肉损伤与手术时间呈正相关。尽可能缩短手术时长，术中及时更换体位，对发生颈肩肌肉损伤有预防作用。
颈肩肌肉损伤多发生在学龄前儿童，此时患儿年龄偏小，较成人自控能力差，“错保意识”强。且多数家属过分关注再造耳的成活率，忽视患儿颈肩部活动异常，延误颈肩肌肉损伤治疗康复时机。因此家长的日常康复训练是后期治疗的重要过程，在本病治疗过程中，康复护士首先做好患儿家长的健康教育工作，针对疾病讲解解剖、保健知识，制定日常康复计划，加强日常规范的颈部功能训练，促进胸锁乳突肌功能的恢复，减少错误的治疗方法，指导、落实日常康复护理措施，定期评估病情，帮助、解答各种护理难题[16]。
由于以上种种原因，颈肩部肌肉损伤的患者治疗方式和护理方式，目前还有许多需要探讨的地方。体会到做好患儿的护理跟治疗同样重要，非手术疗法多由医生、护士和家长协同完成，治疗成功的关键是依靠家长的长期配合和正确的家庭护理方法，对于斜颈患儿，早期采用医院和家庭的互助治疗模式，可有效缓解患儿肩颈部不适症状，恢复其颈部活动功能，使患儿早日康复[17]。因此，围手术期护士及家属应密切观察患者是否出现颈部活动受限等颈肩肌肉损伤症状，若出现不适症状应及时给予针对性的护理干预措施。干预越及时，术后患者恢复越快。
提高护理人员责任心，结合物理疗法、微信平台、术后随访和家庭康复指导，早期全方位护理，可降低颈肩部肌肉损伤症状发生率，缓解患者颈肩部肌肉损伤相关症状，避免严重并发症的发生。
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[收稿日期]2019-11-12
本文引用格式：阮晶晶，王东丹，姜海霞，等.颈肩部护理预防耳廓再造术后颈肩部活动受限并发肌肉损伤疗效观察[J].中国美容医学，2020，29（12）：177-180.
