慢性骨髓炎法医临床伤残评定研究
关键词 慢性骨髓炎 法医评定 伤残 因果分析
作者简介：徐万华，毕节市第一人民医院法医司法鉴定所。
中图分类号：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻标识码：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.04.287
慢性骨髓炎（Chronic osteomyelitis）是一种由于化脓性细菌经过血液循环或者外伤侵入骨组织引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，该疾病主要临床症状为骨组织增生、硬化以及坏死从而形成窦道和无效腔等，严重损害患者的身体健康。疾病发生后，病灶内瘢痕组织和坏死的组织具有残留和局部血液循环差等原因，使得药物很难达到病灶部位，从而出现治疗困难以及久治不愈等情况[1]。慢性骨髓炎在交通事故等不良事件中其损伤程度会比一般人员严重，导致相同的残疾情形，出现不同的结果[2]。但《人体损伤致残程度分级》对于个别条款的表述和解释具有一定模糊性，因在伤残评定中需要根据患者的具体情况进行分析，从而获得最准确结果。根据以上情况，本次重点分析法医临床伤残评定中慢性骨髓炎应用。一、资料与方法
（一）基础资料
2018年1月-2019年的10例慢性骨髓炎在交通事故中损伤患者，年龄范围25-68岁，平均年龄（32.2？.1）岁，均由窦道形成，救治不愈合，并且创面明显。
（二）法医致残评定
《人体损伤致残程度分级》[3]对事故造成的影响进行分析，并结合患者的临床资料对骨髓炎病情进行分析，结合病情对患者的伤残程度进行评价。
（三）数据分析
将数据纳入办公软件Excel中进行总结分析。二、 结果
（一）评定结果
本次10例患者中，5例损伤不构成残疾，2例八级伤残;3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎构成八级伤残。
（二）案例分析
案例一，案例回顾：45岁的男性患者刘某，于2018年9月1日，骑电动车逆行与迎面过来的小桥车发生碰撞，碰撞后出现左下肢疼痛伴随流血，并且活动受到一定限制，X线检查显示左侧胫骨、腓骨出现开放性骨折，之后进行清创以及相应的骨折复位术治疗。治疗2个月后患者出现“左下肢伤后红肿、流脓”，到院接受X线检查显示左侧胫骨下段骨皮连续性中断，局部骨髓腔内的骨密度不均一，并且出现高密度的斑状阴影，临床诊断为左胫骨慢性骨髓炎，并于2019年3月12日进行骨水泥和抗菌药物植入治疗，以上治疗后患者术后效果理想。2019年9月1日因交通事故委托进行伤残鉴定，鉴定时进行X线复查，结果显示左侧胫骨骨折处出现大量的骨痂，骨线模糊不清，并且体格检查发现左侧肢体活动受限明显。结合以上情况法医给予的鉴定意见为：被鉴定人刘某为左下肢损伤，但不构成残疾。案例鉴定：患者开放性骨折并发慢性骨髓炎已经确诊，影响学显示斑块状的高密度阴影，符合骨髓炎形成表现。但骨髓炎过了1年的治疗，鉴定时已经出现愈合情况，并且无其他的功能性障碍，根据伤残所致功能障碍存在原则，其不符合标准，因此认为是不构成伤残等级。
案例二，案例回顾：60岁女性陈某，2017年4月15日摔伤后出现右踝部肿胀，并伴随明显疼痛。CT等影像学检查显示为右侧的胫腓骨下段粉碎性骨折，并且骨折类型为非开放性。给予患者采取右胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位术治疗，治疗后未见不适，并在治疗10d后出院。同年7月10日入院对钢板螺钉取出，9月12日因“刀口中部针眼处红肿、流脓”入院治疗，对体格进行检查显示由于手术刀口中部遗留线头导致组织红肿溃烂，并及时给予抗生素等治疗，将线头取出。治疗出院后因该部位总出现红肿以及活动受限多次在门诊接受检查和治疗，于2018年4月18日行MRI检查显示胫腓骨下段骨折术后慢性骨髓炎，临床诊断为：右侧胫骨下段骨髓炎。2018年6月22日该患者委托进行伤残鉴定，鉴定时将复查CT，显示右侧胫腓骨下段形态不完整，右侧胫骨下段部分骨皮连续中断，局部髓腔内骨密度不均匀，符合骨髓炎的影像学诊断标准，体格检查其左侧肢体的膝关节活动正常，左侧的踝关节活动轻微受限。根据以上情况本次法医鉴定意见：被鉴定人陈某右侧胫腓骨骨折术后骨髓炎，为八级伤残。案例鉴定：根据患者病历资料结合影像学检查，显示有高密度的死骨影，可确诊为慢性骨髓炎，并且疾病的病程已经超过1年，鉴定时显示骨髓炎是客观存在的，因此评定为八级伤残。但是本次鉴定中需要注意的是，被鉴定人为粉碎性骨折，骨折部位低、血供差、临床治疗后容易出现骨不愈以及骨髓炎等情况，加上患者年龄较大，以上因素也是导致骨髓炎的因素，因此其自身也要承担一定责任。
案例三，案例回顾：陈某男，55岁，2016年1月11日因在劳作时右小腿被农机压伤出现疼痛和流血，活动受限1小时后入院接受治疗。医生采取右下肢清创术治疗并进行复位固定和肌肉修复手术治疗，经过检查诊断为右胫腓骨开放粉碎性骨折合并肌肉损伤;右腿出现异位残留合并局部的肌肉坏死。治疗效果不理想后转至上一级医院接受治疗，在医院接受治疗的形式为右下肢扩窗VSD吸引、人工骨植入术治疗，在出院时诊断为胫前皮肤损伤合并感染，胫骨骨折。2018年2余月3日出现伤口流脓到院检查，然后再行右下肢扩创、人工骨植骨以及VSD负压吸引术等治疗。出院后9个月再次发现伤口流脓，入院接受优胫骨骨髓开窗引流术治疗。出院后6个月再次入院接受胫骨骨髓炎开窗术引流治疗，出院诊断为胫腓骨骨折后骨髓炎。之后因医疗纠纷并委托进行伤残程度鉴定，鉴定时复查X线显示右侧胫骨骨髓炎明显，检查体格显示伤者遗留右踝关节60%功能丧失。根据以上情况鉴定意见：被鉴定人陈某右小腿开放性粉碎性骨折合并骨髓炎构成八级伤残，自身原发性损伤、污染为重要元素，医疗因素对于慢性骨髓炎起到次要作用。案例鉴定：根据临床资料，患者的损伤部位情况以及影像学检查，已经确定为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎至邻近踝关节功能障碍，但同一部位和性质的残疾按照条款竞争原则，最终为慢性骨髓炎的八级伤残定义。本患者污染严重，病灶附近出现软组织损伤合并血供差，即使是规范的手术治疗也不能很好的控制感染。
三、讨论
（一）慢性骨髓炎病理学特点
窦道是慢性骨髓炎病灶向外环境排出坏死组织以及脓液通道，病灶中的病原菌将随着分泌物流出体外。骨髓炎感染治病菌情况比较复杂，有混合性、多重性以及交叉性，甚至会出现真菌感染等，严重威胁患者的生命安全。临床研究显示[4]，其感染的细菌主要为葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等，其中主要的细菌为葡萄球菌、铜绿假单胞菌。慢性骨髓炎的难治性除其疾病本身的解剖学和病理学特点决定外，还存在各种因素。其中细菌生物膜理论获得广泛认可，慢性骨髓炎的细菌生物膜理是导致慢性骨髓炎难治性的主要原因。细菌生物膜由细菌群附着在有生命或者无生命的物体表面上，并且分泌胞外大分子将其自身包裹，具有特殊的内部生态坏境和不同的细菌基因表达。细菌生物膜还可以在坏死的组织、骨组织表面形成，对于细菌具有较强的保护作用，以上结果使得抗菌药物很难起到治疗作用。慢性骨髓炎的各种致病菌，在形成细菌生物膜的过程中有独特的特点，因此在临床治疗的坚定中需要根据具体情况进行分析。
慢性骨髓炎由于死骨或者死腔的存在，加上周围瘢痕生长或者血管的损伤，导致血液循环受到障碍，使得抗生素等药物不能很好到达病灶部位，使得治疗难度大[5]。慢性骨髓炎比较难根治，治疗后虽然全身症状消失，但骨内能还存在脓性的分泌物或者坏死骨病灶，因此具有较高发病率。对于该疾病目前临床治疗手段主要为手术清除坏死组织以及抗感染治疗[6]。由于治疗后最终结果具有个体差异性，对患者身体状况影响也大，因鉴定有一定的分歧。
（二）法医鉴定
《人体伤残程度分级》中对于脊柱、骨盆以及四肢的损伤规定：四肢长骨开放性骨折合并慢性骨髓炎、大块死骨形成，1年异常不愈。在该评定中可概况为损伤部位、类型、影响学检查以及病程为主要因素[7]。在本次的鉴定中，我们根据按照以上三要素对伤者的具体情况进行分析，并结合其污染环境最终下定结论。经以上的综合分析获得，10例患者中，5例损伤不构成残疾，2例八级伤残;3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎构成八级伤残。一些患者虽然表面看起来是由于医疗事故等操作慢性骨髓炎的发生，但是经过分析发现慢性骨髓炎的发生于创面环境污染以及患者的基础疾病等具有比较密切的关系，创面受到污染会延迟愈合，长久不愈合可导致慢性骨髓炎，患者自身疾病比如糖尿病会导致愈合速度减慢等从而导致其换上慢性骨髓炎。此外在法医鉴定中，需要结合患者的早期诊断情况并、患者自身情况以及近期的影像学检查等进行分析，从而获得准确公正的结果。四、结论
综上所述，经本次分析笔者认为：慢性骨髓炎法医临床伤残评定中需要结合患者的病史以及事故进行分析，从而获得准确的结果。
参考文献：
[1]赵勇，周大鹏，田竞，等.抗生素骨水泥占位器在治疗慢性骨髓炎中的应用[J].临床军医杂志，2014，42（5）：469-471.
[2]H Erdem G，Salazar R，Kimata C，et al.Staphylococcus aureusosteomy-elitis in Hawaii.Clin Pediatr（Phila），2017，49（5）：477-484.
[3]司法部司法鉴定管理局《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016.
[4]Diao YY，Li HY，Fu YH，et al. Doxorubicin-loaded PEG-PCL copolymer micelles enhance cytotoxicity and intracellular accumulation of doxorubicin in adriamycin-resistant tumor cells [J].Int J Nanomedicine，2017（6）：1955.
[5]Li X，Li P，Zhang Y，et al. Novel mixed polymeric micelles for enhancing delivery of anticancer drug and overcoming multidrug resistance in tumor cell lines simultaneously[J].Pharm Res，2010，27（8）：1498.
[6]程素丹，祝軍峰，吴建青.抗生素骨水泥治疗慢性骨髓炎临床治疗效果分析[J].浙江临床医学，2017，19（10）：1827-1829.
[7]Hatzenbuehler J，Pulling T J.Diagnosis and management of osteomyelitis[J].Am Fam Physician，2016，84（9）：1027-1033.
