临床药师参与一例克罗恩病伴脓毒血症用药调整的案例分析
潘海南 裔照国 张伟
【摘要】目的 探討临床药师在临床疑难病例中给予个体化治疗的作用。方法 通过1例克罗恩病伴脓毒血症，营养不良的案例，结合患儿的病理生理特点制定个体化给药方案。讨论英夫利昔单抗在克罗恩病中的有效性研究，适应症和安全性。结论 临床药师在临床疾病治疗过程中，在协助医师合理用药方面发挥了极大的作用，提出的药物治疗建议获得了临床的认可。临床药师参与药物治疗，对提高临床诊疗水平及保障患者用药安全、有效、经济、合理都具有极大的帮助和促进作用。
【关键词】临床药师;案例分析;克罗恩
【中图分类号】R94 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.25..01
克罗恩（CD）[1]是炎症性肠病一种，常发于青少年，男多女少。主要临床表现为腹泻，腹痛，体重减轻，发热，发育迟缓，严重者可造成肠穿孔或癌变。临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动的严重程度≤4分为缓解期;5～8分为中度活动期;≥9分为重度活动期。
1 病例摘要
患儿，女，6岁，体重15 kg，因“反复腹痛5月余，发热伴腹泻6天”入院。肠镜、胶囊内镜、腹部MRI”等检查考虑“克罗恩病”可能，目前已予肠内营养3个半月余，加用“美沙拉嗪”口服半月余;6天前患儿6天前患儿无明显诱因下出现发热，热峰39.7℃，可自行退热，热时无寒战，热退时有大汗淋漓。患儿有腹泻，黄色稀水样便，伴有粘液，偶有少许血丝，5～6次/天，伴有腹痛，中下腹明显。查粪常规：脓细胞3+，隐血阳性;予“拉氧头孢、红霉素”治疗后仍无好转。肠镜下患儿溃疡严重，有肠穿孔危险。故临床医师请求会诊，临床药师会诊后建议继续使用肠内营养治疗，加用英夫利昔单抗100 mg，建议患儿在使用英夫利昔单抗时，医生护士做好抢救准备，预防出现输液反应，预防感染。会诊同意使用英夫利昔单抗，遂给予英夫利昔单抗100 mg，症状缓解，顺利出院。
2 分析与讨论
根据《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013，深圳）》[2]，克罗恩病（CD）患者中合并营养不良者高达86.7%，表现为消瘦和体重下降。微量元素和维生素缺乏很常见，病史漫长者尤其明显。合并营养摄入不足、生长发育迟缓及停滞的儿童，强烈建议给予营养支持治疗。因为营养支持可以促进生长发育的作用，激素不具备这一优势，因此营养支持治疗是基础。
2014年ECCO/ESPGHAN制定的“儿童克罗恩病治疗共识” [3]中提出，英夫利昔单抗适用于激素耐药的活动性CD的诱导缓解与维持治疗;建议合并严重肠外表现者早期使用，例如重度关节炎、坏疽性脓皮病;有预后不良高危因素的CD患儿首选生物制剂，这些高危因素包括溃疡较深、足量激素治疗后疾病无缓解、病变广泛、明显发育迟滞、严重骨质疏松、起病时即合并狭窄和穿透病变、严重肛周病变等。2010年世界胃肠病大会制定的伦敦声明中讨论了生物疗法的安全性和免疫原性，关于生物制剂对克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎的随机对照研究表明，生物制剂基本安全，但有一小部分患者在生物治疗方面有严重的副作用。也指出IFX可用于儿童CD的诱导与维持缓解治疗，尤其用于合并皮肤和眼部病变等肠外并发症的患者。患儿现存在肠穿孔高危因素，有英夫利息单抗使用指征（中度营养不良、全肠内营养无法诱导缓解、1月前复查结肠镜见升结肠巨大溃疡），评分39.5分，CD重度活动。
2014年ECCO/ESPGHAN制定的“儿童克罗恩病治疗共识”提到：生物制剂IFX最常见的不良反应是输液反应，包括气短、面色潮红、恶心、头痛、低氧血症和心动过速;汇总18项儿童研究，1100使用IFX的患儿中168名出现了输液反应，发生率约为15%。其次是迟发性过敏反应，发生率约为8%。另一个严重的不良反应就是机会感染。根据该专家共识1483个使用IFX患儿中有49名发生了严重的感染，发生率约为3.3%。其中包括脓毒症、脑膜炎、肺炎、脓肿、带状疱疹或水痘感染，EBV相关的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症，皮肤真菌感染和深部真菌感染。应关注患儿使用期间以及使用后的不良反应。
3 小 结
本例患者考虑为克罗恩重度活动期，临床药师参与会诊，结合专业优势，通过查阅相关文献，根据患者的实际情况协助医生制定更完善的药物治疗方案，为患者提供个性化用药建议，同时为患者提供更好的药学监护与服务，保证用药安全，提高了医疗质量。这些都充分体现了临床药师在药物治疗实践中的重要作用，保证了患者安全、有效、合理地使用药物。
参考文献
[1] 李 青，林荣芳.1例克罗恩病伴腹腔脓肿患者的药学监护[J].中国药师（12）：2316-2318，共3页.
[2] 刘丛海，吴美霖，彭绍贤，et al.临床药师参与肺部感染伴脓毒血症患者的抗感染治疗实践[J].中国医院用药评价与分析，19（02）：110-111+115.
[3] Ruemmele F M，Veres G，Kolho K L et al.Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease.[J].J Crohns Colitis，2014，8：1179-207.1242-1245.
