基于关联规则的国医大师治疗便秘用药规律研究暨便通胶囊用药分析
郑植彬 肖飞 裴学军 周祯祥
摘要 目的：探索國医大师治疗便秘的用药规律。方法：收集国医大师治疗便秘病的处方，录入“中医传承辅助平台系统（V2.50）”，通过该系统所集成的数据挖掘方法，分析处方中药物的使用情况，总结性味归经、核心药物、核心药对、组方规律，明确国医大师治疗便秘病的用药规律。结果：国医大师治疗便秘所用诸药以性温、平、寒，味甘、苦、辛，归属脾、胃经者居多，所选30味高频药物中频次位列前5的依次为当归、枳实、火麻仁、白术、党参，药类以补虚药为最多，其次是行气药、清热药，具有润肠通便作用的药物计15味，占50%;经关联规则分析获得15对药物组合，13条规则。结论：国医大师治疗便秘多抓住其粪便干硬的特点，主用润药，濡润大肠，又兼顾脾胃，调畅气机。对于久病顽秘，则或重用润药或适当泻下或化瘀通便或从中论治，灵活多变。便通胶囊精血津共治，肝脾肾同调，深得国医大师辨证精髓，用治精亏血虚肠燥、脾虚气滞夹热之便秘颇为合宜，老年人多精血阳气亏虚，用便通胶囊防治恰到好处。
关键词 国医大师;便秘病;用药规律;数据挖掘;便通胶囊
Abstract Objective：To explore the medication rule of Chinese medicine master in the treatment of headache. Methods：Chinese medicine masters′ prescription in the treatment of headaches were collected. “Traditional Chinese Medicine Auxiliary Platform System （V2.50）” were entered. Through the data mining method integrated in the system， the use of prescription drugs were analyzed， nature and flavor and channel tropism， core drugs， core drug pairs， and formulating rules were summarized， and the rules of traditional Chinese medicine masters for the treatment of constipation were classified. Results：The medicines used by national TCM masters to treat constipation were warm， calm， cold in nature， sweet， bitter， and pungent. Most of them belonged to the spleen and stomach meridian. The top 5 of the 30 high-frequency medicines selected were Radix Angelicae Sinensis， Fructus Aurantii Immaturus， and Fructus Cannabis， Rhizoma Atractylodis Macrocephalae， Radix Codonopsis. The most common drugs were tonic drugs， followed by qi promoting drugs and heat-clearing drugs. There were 15 drugs with a laxative effect， accounting for 50%; 15 drug combinations were obtained through the analysis of association rules， with 13 rules. Conclusion：In the treatment of headache， national Chinese medicine masters usually take Rhizoma Ligustici Chuanxiong as the core drug. The main moisturizing medicine is used to moisturize the large intestine. It also take care of the spleen and stomach， and regulate the qi. For those with chronic diseases and stubborn secrets， it is necessary to re-use moisturizing drugs， or appropriately purging or remove blood stasis and laxation， or treat them from it， which is flexible and changeable. Biantong Capsule treats the essence， blood and body fluid together. The liver， spleen and kidney are in harmony. It is the essence of national TCM masters. It is suitable for treating constipation caused by deficiency of essence， blood deficiency and intestinal dryness， spleen deficiency and stagnation of qi and heat. The elderly have more essence， blood， and deficiency of yang and qi. The prevention and treatment with Biantong Capsules is right and good.
Keywords National traditional Chinese medicine masters; Constipation disease; Medication rule; Data mining; Biantong capsule
中图分类号：R242;R249文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.015
便秘是以排便困难，3 d以上不排便，大便质硬，或怒挣难下等为特征的脾系病[《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T 1.1-2009）]。其危害较多，会导致腹胀、口气、食欲下降、痔疮、记忆力下降、痤疮、痛经等疾病的发生，增加罹患胆结石、高血压、肠癌、乳腺癌等疾病的风险，于素有心脑血管疾病的患者更是埋下了一颗致命的“定时炸弹”[1-3]。对此，患者习惯使用泻药以图一时之快，然泻药多短暂取效旋即复发，长期使用又会加重“肠燥”，使便秘更加顽固。所以，如何正确地、有效地选择药物治疗便秘，显得尤为关键。
国医大师代表当代中医界最高的水平，他们对便秘的认识最为透彻。便通胶囊（国药准字Z19990071）是健民药业集团生产的用于治疗便秘的中成药，临床用治慢性便秘疗效颇佳且不易反复[4]。现通过总结国医大师治疗便秘的用药规律，对照便通胶囊的药物组成，以期更好地掌握便通胶囊的适应证，使之更好地服务于临床。
1 资料与方法
1.1 处方来源 本研究所选资料来源于国医大师公开出版、公开发表的医案医话。
1.2 纳入标准 1）对象：成年人;2）剂型：汤剂;3）剂量：处方剂量明确，且为1 d内服剂量;4）范围：首诊处方。
1.3 排除标准 1）排除中药方药和其他治疗手段同时应用的处方，如配合使用中成药、西药或手术等;2）排除在不同发表刊物重复出现的相同医案。
1.4 分析软件
采用由中国中医科学院中药研究所提供的“中医传承辅助平台系统（V2.50）”软件。该软件拥有本研究所需的频次统计、关联规则等数据挖掘功能，适合本研究。
1.5 处方的录入与核对
选取符合本研究标准的医案，并对数据进行清洗。数据清洗包括1）规范中药名称：参考《中华人民共和国药典》2020年版;2）统一中医病名：参考行业标准《中医病症分类与代码》（修订版）;3）统一剂量单位：药物剂量单位统一为“g”。经数据清洗后，处方录入“中医传承辅助平台系统（V2.50）”中，建立国医大师治疗便秘病经验数据库。为确保该数据的可靠性与准确性，由双人负责数据的录入及审核。
1.6 数据分析
利用“中医传承辅助平台系统（V2.50）”软件中的“统计报表”及“数据分析”功能，对国医大师治疗便秘病的基本用药情况及组方规律等进行统计和分析。
2 结果
国医大师治疗便秘病经验数据库共录入处方79条，药物187味。
2.1 药物性味统计
头痛病所用187味药物的四气分布以温性居多，频次达353次，占40.76%，其次为平性（233次，占26，91%）、寒性（231次，占26.67%）;五味分布以甘、苦、辛居多，频次分别达516次、492次、333次。见图1。
2.2 药物归经统计
归经分布以脾经（477次）、胃经（407次）为多，其次为肝经（344次）、肺经（326次）、大肠经（267次）。见图2。
2.3 常用药物频次统计
在187味药中，用药共达905频次，频次排列前5的药物依次为，当归、枳实、火麻仁、白术、党参。频次居前30位的药物见表1。
2.4 常用药物分类
按照全国高等中医药院校规划教材（第十版）《中药学》（周祯祥、唐德才主编）目录对中药进行分类。便秘病涉及12大类常用药物，其中补虚药所占的频次最高，达197次（21.77%），其次是行气药（54次，5.97%）、清热药（43次，4.75%）。其中具有润肠通便作用的药物有：当归、火麻仁、郁李仁、生地黄、白芍、麦冬、何首乌、桃仁、苦杏仁、瓜蒌、决明子、肉苁蓉、莱菔子、黑芝麻、玄参，计15味，占常用药物的50%。见表2。
2.5 基于关联规则的组方规律展示
关联规则算法有支持度和置信度2个重要属性。支持度表示2种或者多种中药在所有处方中同时出现的比例;置信度表示中药X出现时，中药Y同时出现的概率。设置支持度个数≥10个，获得药物组合。结果显示，在支持度个数≥10个的条件下，获得15对药物组合，此即为本研究中治疗便秘病的常用药对。见表3。
分析药物组合的用药规则，当支持度≥10个，置信度≥0.5时，共产生13条规则。见表4。
进行关联规则的网络展示，可直观地看到在支持度≥10个，药物的关联情况。见图3。
3 分析与讨论
国医大师治疗便秘，注重辨证论治，不拘一格，常多法共施，数方同用，诸药并进，屡建奇功，现将其診疗特点分述如下。
3.1 主用润药，濡润大肠
本研究发现，国医大师治疗便秘紧扣其大便干燥的特点，用药以润肠通便药居多。有学者统计国医大师周仲瑛教授治疗便秘的证型分布，发现以津亏肠燥型出现概率最高，与此不谋而合[5]。国医大师所用润药主要有以下四类特点：1）种仁类，种仁类药多富含油脂、味甘质润，能润燥滑肠，适用于各类便秘，如火麻仁、郁李仁、桃仁、苦杏仁、瓜蒌（含瓜蒌子）、决明子、莱菔子等;2）滋补肾阴肾精类，肾主五液，开窍于二阴（《类证制裁》），肾实则津液足而大便润;肾虚则津液竭而大便秘（《证治汇补》），诸师常选肉苁蓉、何首乌等滋阴补肾，令津液化生有源，燥解便下;3）养阴类，养阴类药如生地黄、玄参、麦冬等能养阴增液，又能清热，适用于治疗肠燥津亏，无水舟停而结粪不下;4）养血类，因“津血同源”，养血药如当归、白芍等有助于津液的化生，又可涵养肝气，以助肝气疏泄，肝气的正常疏泄有助于肠腑之气通畅。
3.2 调理脾胃，调畅气机
便秘的基本病机属大肠传导失常，和脾、胃、肺、肝、肾的关系亦颇为密切。国医大师治疗便秘主用润肠药的同时，亦非常注重脏腑气化功能的正常。周学文教授认为本病的治疗当“以调理脾胃为中心，以调畅气机贯穿始终”[6]。脾胃地处中焦，为一身气机之枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾升则水津得以敷布而大肠自濡，胃降则腑气得以通畅而糟粕自排。此外，肺主治节，通调水道，又与大肠相表里;肝主疏泄，调畅气机，又与大肠相别通;肾阳为全身阳气之本，主温煦和推动作用，大肠的传导功能有赖于肾气化作用;肺、肝、肾的气机失常亦会导致腑失通利。国医大师常用健脾补气药有白术、党参、黄芪、甘草，药对有党参-白术;常用通行胃肠气机药有枳实、厚朴、陈皮、砂仁、槟榔、莱菔子，药对有枳实-厚朴;常用宣降肺气药有瓜蒌、苦杏仁;常用疏肝药有柴胡、香附;常用温肾阳药有肉苁蓉。
3.3 久病顽秘
对于便秘日久或顽固性便秘，国医大师又有其独特心法。1）重用润药：大剂量使用通便药，如张志远教授喜重用瓜蒌润肠，常用30～90 g[7];颜正华教授则青睐白术通便，最高可达60 g[8];郭子光教授则多用肉苁蓉至40 g治各种虚秘[9]。2）适当泻下：国医大师普遍主张泻下药如大黄、芒硝、番泻叶等当慎用、避免长期使用，但又不拘泥此说。如便秘日久，湿热证明显者，或泻下轻剂难以取效，而患者又无虚象时，颜正华教授会适时加入大黄，从小量（3～6 g）开始，不效再增，以大便通而不溏为度[10]。3）化瘀通便：“百药不效，逐瘀一法，对于久病之人又经他医屡治不效者。”张磊教授习用血府逐瘀汤疏其气血以通便[11];周仲瑛教授则善用蜣螂治疗慢性顽固性便秘，借其虫药攻窜之性，发挥推陈破瘀通便之功[12];熊继柏教授对于有较严重外伤史或手术史患者及不完全性肠梗阻患者证见便秘胸腹胀痛拒按、痛有定处，从瘀血便秘论治，用吴鞠通桃仁承气汤[13]。4）从中论治：王绵之教授[14]云“久病不效从中治”。长期依赖泻药或灌肠通便的患者，病延日久，脾胃多虚，朱良春教授常用理中汤或四君子汤加味治疗，寒闭较甚者再合用半硫丸[15]。若患者大便黏滞不爽，里急后重，而非粪便干结，李玉奇教授认为此种便秘病属脾虚湿困，气化失司，治当健脾化湿，行气化滞，通里攻下，单纯润肠通便则无效[16]。
3.4 便通胶囊
便通胶囊由当归、白术、枳实、肉苁蓉、桑椹、芦荟组成，其中当归辛香甘润“最能滑肠”（《医学衷中参西录》），凡“大便燥结，非君之以当归，则硬粪不能下”（《药性通考》），是国医大师治疗便秘用药频次最高的药物。白术甘温健脾升清，“乃扶植脾胃，消食除痞之要药”（《本草汇言》），国医大师李今庸教授赞其能“一以合中，复其转输津液的正常功能;一以培土，固其后天精血化生的源泉”[4];枳实辛行苦降，“有流通破结之功，倒壁推墙之用，凡有积滞壅塞、痰结瘕痞，必须用之”（《本草新编》）。枳实伍白术，健脾导滞，能加强清升浊降之用，便通胶囊选此二药符合国医大师治疗便秘调理脾胃、调畅气机的思路。桑椹能“滋肝肾，充血液”（《随息居饮食谱》），“久服黑发明目”（《滇南本草》），“润而下行”（《本草经疏》）通大便，为李玉奇教授首选的润肠通便药之一[17]。肉苁蓉甘温质润，能补肾阳，益精血，起阳痿，暖腰膝，“滋木清风，养血润燥，善滑大肠，而下结粪，其性从容不迫，未至滋湿碍脾，非诸润药可比”（《玉楸药解》），乃李辅仁、郭子光、王烈等教授常用之药[9，18-19]。芦荟苦寒入肝，专主泻肝涤热，“凡属肝脏为病有热者，用之必无疑”（《本草求真》），又“主濡阳明燥化”（《本草乘雅半偈》），能泻热通便，徐经世教授盛赞其为“肝郁化热型便秘不易之佳品”[20]。
本品以当归、肉苁蓉、桑椹补益肝肾精血润肠，枳实、白术健脾行气导滞，芦荟清肝解郁通便，芦荟“味极苦，气极寒”（《本草汇言》）得诸温润药而无苦寒伤阴损阳之弊;诸润药得枳实、白术而免滋腻碍胃之嫌，诸药合用刚柔相济，寒热同调，肝脾肾同治，适用于精亏血虚肠燥，脾虚气滞夹热之便秘，证见大便秘结或排便乏力、腹胀纳差、神疲气短、面色萎黄、头晕目眩、腰膝酸软、心烦易怒等。
李辅仁教授指出：老年人年龄日增，天癸渐衰，精血亏虚，加之热病伤阴或久病体虚，耗伤阴液易出现便秘[18]。王绵之教授强调老年人便秘主因肾的阴精和阳气亏耗，而使大肠失于阳气的温煦推动和阴津的濡养[21]。便通胶囊精血阴阳同补，用于老年性便秘的防治亦非常合适。
综上所述，国医大师治疗便秘多抓住其粪便干硬的特点，主用润药，濡润大肠，又兼顾脾胃，调畅气机。对于久病顽秘，则或重用润药或适当泻下或化瘀通便或从中论治，灵活多变。便通胶囊精血津共治，肝脾肾同调，深得国医大师辨证精髓，用治精亏血虚肠燥、脾虚气滞夹热之便秘颇为合宜，老年人多精血阳气亏虚，用便通胶囊防治恰到好处。
本研究运用数据挖掘方法对国医大师们治疗便秘病的用藥规律进行分析，统计出了性味归经、高频次药物、常用药对、核心组合。相较传统医案整理，此种方法更为方便、直观，更能呈现隐藏于医案中的用药规律，这为国医大师学术经验的传承带来了有益的参考，也为便秘病的防治提供了一定的思路。
参考文献
[1]胡智，王吉.老年人便秘的危害与防治[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（7）：975.
[2]佚名.女性便秘危害大[J].幸福（婚姻），2012，29（4）：7.
[3]岑湘梅.便秘的危害[J].金秋，2017，26（16）：56.
[4]肖飞，翟莉，唐庆，等.便通胶囊治疗慢性便秘的作用机制分析[J].世界中医药，2016，11（12）：2802-2803.
[5]陈美玲.基于数据挖掘的周仲瑛教授辨治便秘临床经验探讨[D].南京：南京中医药大学，2018.
[6]汲泓.周学文教授治疗便秘经验浅谈[J].亚太传统医药，2010，6（2）：36-37.
[7]潘琳琳，王淞，孙君艺，等.国医大师张志远活用瓜蒌经验[J].江苏中医药，2019，51（12）：12-14.
[8]吴嘉瑞，张冰.国医大师临床经验实录：国医大师颜正华[M].北京：中国医药科技出版社，2011：1.
[9]黄学宽.郭子光临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，2009：271.
[10]吴嘉瑞，张冰.国医大师颜正华教授诊疗便秘临证经验探析[J].中华中医药杂志，2012，27（7）：1835-1837.
[11]韩颖萍.张磊国医大师运用血府逐瘀汤临床验案举隅[J].中医研究，2019，32（5）：37-39.
[12]陈四清.国医大师周仲瑛从气滞治疗便秘验案[J].江苏中医药，2014，46（9）：47-48.
[13]姚欣艳，刘朝圣，李点，等.熊继柏教授辨治便秘经验[J].中华中医药杂志，2015，30（11）：3990-3992.
[14]王綿之.临床医案存真[M].北京：人民卫生出版社，2014：568.
[15]邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春治疗顽固便秘的廉验特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验（47）[J].辽宁中医杂志，2003，30（11）：867-868.
[16]汤立东，王学良，王垂杰，等.李玉奇教授治疗便秘经验[J].世界中医药，2013，8（8）：932-934.
[17]高尚社.国医大师李玉奇教授治疗便秘验案赏析[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（1）：3-5.
[18]毛颖.国医大师李辅仁治疗73例老年性便秘用药特点的回顾性探析[D].北京：北京中医药大学，2012.
[19]李宏伟.王烈教授治疗小儿便秘举隅[J].吉林中医药，1994，16（1）：8-9.
[20]徐经世.杏林拾穗[M].北京：中国中医药出版社，2013：94.
[21]吴晓丹，杨勇，张林，等.王绵之教授治疗便秘经验总结[J].中医药信息，2010，27（5）：37-39.
（2021-04-03收稿 责任编辑：徐颖）
