医疗保险中保险人代位求偿制度研究
关键词 医疗保险 保险人 代位求偿 法定转移
基金项目：本文系作者主持的河北省社会科学基金项目《社会医疗保险中保险人与被保险人法律关系研究》（项目批准号：HB14FX005）的研究成果。
作者简介：扈春海，燕山大学文法学院法学系讲师，法学博士，主要从事社会保障法、劳动法研究。
中图分类号：D922.28 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文献标识码：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.05.134
在社会医疗保险制度的实施中，于保险人应给付医疗保险待遇场合，就同一原因，有时发生被保险人对第三人享有医疗费用请求权的情形，产生医疗保险待遇给付义务与第三人赔偿责任竞合。代位求偿制度将被保险人向第三人求偿的权利转移给保险人，为处理这一问题提供了较为妥当的机制，对于平衡保险人、被保险人、第三人之间的利益关系具有重要意义。我国《社会保险法》初步确立了代位求偿制度，但对其理论研究尚未展开，实务操作中的诸多问题并未解决，需要深入讨论。一、在医疗保险法中建立代位求偿制度的合理性
我国的社会医疗保险是狭义的医疗费用保险，《社会保险法》所言之医疗保险经办机构的法律地位为保险人，参保人的法律地位为被保险人。因医疗保险运用商业保险的原理，二者在基本保险法理方面较为相似，商业保险法上的代位求偿制度设计可为医疗保险法借鉴，可以透过商业保险中对于代位求偿问题的制度设计与法理分析，探究医疗保险法中构建代位求偿制度的可能性。
在传统的商业保险法中，对于代位求偿问题，区别财产保险和人身保险而有不同对待。在财产保险中，为防止被保险人不当得利及道德危险、避免加害的第三人逃避责任、促使保险人及时理赔、降低保险费率，赋予保险人以代位求偿权;而人身保险的标的是人的寿命和身体，其价值无法用货币衡量，保险事故造成的损失也难以用货币衡量，故不适用损失补偿原则，多采取定额保险方式，一旦发生保险事故，保险人按约定的金额给付保险金，被保险人同时获得保险金和第三人赔偿也不存在不当得利问题，故不认可保险人的代位求偿权。然而，上述通说有缺漏之处，人身保险未必完全没有损失补偿原则适用的余地。人身无价，而医疗费用有价。商业保险中的健康保险和意外伤害保险虽归类于人身保险，但其中的医疗费用保险并不按定额给付，而是依据实际医疗费用支出予以给付，具有明显的补偿性质，遵循损失补偿原则，故有代位求偿适用的余地。学说上将健康保险或意外伤害保险中之医疗费用保险称为“中间性保险”，适用保险代位求偿制度在法理上是成立的，很多国家保险制度允许适用代位求偿。
社会医疗保险为被保险人伤病时提供经济保障，与财产保险有相近的一面。作为医疗保险待遇的医疗费用，具有明显的损失填补的特点和补偿的性质。医疗保险待遇依法定标准按需支付，可以用货币衡量其多寡，有损失补偿原则的适用余地。在第三人对被保险人负有赔偿责任时，赋予医疗保险的保险人以代位求偿权，通常也可收到财产保险代位求偿的功效。德国、法国、日本、瑞士、荷兰及我国台湾地区的医疗保险制度中都有保险代位求偿的规定，美国多数州都承认保险人代位求偿权。我国《社会保险法》第30条第2款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本醫疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”这些规定虽不尽具体，但在法律上确立了医疗保险代位求偿权制度，具有积极意义。
社会医疗保险乃国家建立，不具营利性，代位求偿所得金额计入医疗保险基金，有利于医疗保险基金的财务平衡，保险人并不从中获利，且有专门的监管机制，较易使保险成本降低之利传导至被保险人与投保人，降低保险费率，减轻所有风险共同体成员的负担。从保险基金方面考虑，医疗保险代位求偿制度是有效率的。而从整合社会成本方面考虑，推行医疗保险代位求偿制度，可使分散的被保险人从损害赔偿事务中解脱或部分解脱出来，将原本由各个受害人分别行使的赔偿请求权集中于拥有更多资源、更专业化、更能承受诉讼所耗费时间与精力之累的保险人行使，节约整个社会处理此类问题的成本，减少纠纷，更有效率地解决医疗保险和民事赔偿所涉及的利益分配。
从保险代位所涉三方关系人的角度看，在医疗保险法中建立保险代位求偿制度，具有避免被保险人不当得利及引发道德危险、防止第三人不当免责、促使保险人及时承担保险责任的功能;从风险共同体的角度看，保险代位求偿制度还具有降低医疗保险费率以及减轻被保险人、投保人及政府负担的功能，使医疗保险制度更加周延等全局效应。依循保险法理，参酌医疗保险的目的与宗旨，在医疗保险法中确立代位求偿制度，能够反映社会连带关系，使医疗保险法与侵权责任法相衔接，体现社会法与私法的分工协作，合理平衡保险人、被保险人和第三人之间的利益关系，符合社会正义。二、医疗保险中保险人代位求偿权的性质
保险代位求偿自债法中的清偿代位而来，关于清偿代位的性质存在三种学说：债权拟制转移说、赔偿请求权说和债权转移说。医疗保险法中保险人的代位求偿权由法律规定，无须被保险人作出向保险人让与其对第三人债权的意思表示，更无须第三人的同意，故保险人代位求偿权的性质为债权的法定转移。在符合法定条件时，保险人行使代位求偿权亦应为保险人的职责，保险人不得抛弃。其理由主要在于，保险代位求偿制度的意义并非局限于单一的医疗保险关系中，它对于整个医疗保险制度的健康发展乃至相关制度的发展均有益处，应将医疗保险法中的保险人代位求偿权确立为不得抛弃的法定权利。
既为法定转移，关于代位求偿权的称谓则有澄清一下的必要。保险人代位求偿权同《合同法》中债权人代位权有别，在《合同法》中，虽然债权人以自己的名义行使权利，但其行使的权利仍是债务人的权利，债权人乃出于保全债权的目的而行使权利。而保险人则是依法取得被保险人原对第三人享有的权利，其行使的已不再是被保险人的权利，而就是自己的权利。故严格地讲，有称该权利为“保险人代位权”并不甚准确，而“代位求偿权”或“代位追偿权”的称谓更符合其本意。三、医疗保险中保险人代位求偿权的成立要件
损害赔偿制度由纯粹的私法制度，经由商业保险，特别是其中的责任保险，使损害赔偿责任超出了加害人与受害人的狭窄范围，社会医疗保险推出后，损害赔偿由单一的侵权责任，演变为多元的救济机制，这一过程是损害赔偿社会化的过程。医疗保险的保险人代位求偿权是这一过程中必然面临的问题。确定医疗保险中保险人代位求偿权的成立要件，必须充分考虑社会保险法与民法、商业保险法的衔接与配合。
（一）被保险人对第三人享有损害赔偿请求权
被保险人对第三人的损害赔偿请求权是保险人代位求偿权的标的，若被保险人对第三人无损害赔偿请求权，则保险人自无代位可言。被保险人对第三人的损害赔偿请求权多表现为侵权损害赔偿请求权，而基于契约产生的损害赔偿请求权如与医疗保险待遇给付系出于同一原因，亦应有代位求偿的适用。如常见的机动车辆发生道路交通事故造成人身伤害应予赔偿，而受害人又是医疗保险的被保险人时，医疗保险的保险人应可对承保机动车交通事故责任保险的商业保险公司行使代位求偿权。而道路交通事故社会救助基金给付的性质不是第三人承担的损害赔偿责任，故不得成为保险人代位求偿权的行使对象。可被代位的主体应限定于对第三人享有赔偿请求权的被保险人，不包含其他拥有赔偿请求权的人。如医疗保险的被保险人被第三人侵害致死，被保险人的近亲属可享有对第三人的死亡赔偿金请求权，该死亡赔偿金请求权不应成为保险人代位求偿权的对象。
（二）保险人已向被保险人给付医疗保险待遇
关于代位求偿权的成立时间，有三个可能的时间可以考虑：医疗保险关系建立之时、医疗保险待遇给付条件成就之时、医疗保险待遇给付之时。保险人的代位求偿权的成立应以医疗保险待遇给付条件成就之时为准。保险代位制度的目的之一是防止被保险人获得双重给付，在保险人未向被保险人给付医疗保险待遇前，被保险人尚不能获得双重给付，对第三人的损害赔偿请求权仍归属于被保险人，保险人亦不得提前行使代位求偿权。将给付医疗保险待遇作为代位求偿权成立的先决条件，能够促使保险人及时向被保险人给付医疗保险待遇。因医疗保险保障生存权的目的，只要符合给付条件，保险人即应及时给付医疗保险待遇，而不应区别有无第三人责任而有不同对待，更不得要求第三人先履行损害赔偿责任或拖延给付以等待第三人履行。
（三）第三人的损害行为与医疗保险待遇给付之间有因果关系
第三人的损害行为与医疗保险待遇给付之间有因果关系，才使得保险人与第三人之间产生关联，才有必要赋予保险人以代位求偿权。该因果关系表现为，被保险人对第三人的损害赔偿请求权及对保险人的医疗保险待遇给付请求权，皆系因第三人对被保险人的同一损害行为而产生，即被保险人的两项请求权系填补同一损害。若两项请求权都获实现，则被保险人可获得双份的补偿，这将使保险人、被保险人、第三人之间的利益关系失衡，故有法律矫正的必要，于是由代位求偿予以解决。
（四）保险人代位求偿的数额不超过医疗保险待遇的数额
保险人给付医疗保险待遇的数额同被保险人对第三人请求权的数额未必相等，为求保险人、被保险人、第三人间利益平衡，保险人代位求偿数额自不应超出其向被保险人给付医疗保险待遇的数额。又因保险人代位求偿权系从被保险人继受取得，自不应大于被保险人原本所拥有的权利，故代位求偿数额亦不得超过第三人对被保险人应承担的赔偿数额。若第三人对被保险人应承担的赔偿数额大于医疗保险待遇的数额，被保险人对超过部分仍可行使损害赔偿请求权。这里所谓“数额”不限于金钱给付数额，医疗保险待遇的形式主要为医疗服务待遇和实物待遇，均应折合成金钱数额以便行使代位求偿权。
四、医疗保险中保险人代位求偿权的效力
（一）保险人代位求偿权对第三人的效力
保险人代位求偿权性质为债的法定转移，是就其发生原因而言，并不意味着具有这一原因则当然对第三人生效，正如债的意定转移要通知第三人才能对其生效一样，保险人的代位求偿权须通知第三人才能对第三人生效。否则，第三人不知此代位求偿权存在，却要求其向保险人履行的义务，未免苛刻。在未通知第三人前，第三人不知损害赔偿请求权转移的事实而向被保险人所为之给付，仍然發生债的清偿效力。保险人通知第三人后，代位求偿权对第三人生效，第三人负有向保险人履行债务的义务，如向被保险人履行，则不为有效的清偿。保险人代位行使的权利系继受取得，被保险人权利的瑕疵亦应继受，第三人可以对被保险人行使的抗辩，均可对保险人行使。
对于医疗保险给付不能填补的损害，被保险人仍可向加害的第三人请求赔偿。如在医疗保险待遇中不包含精神损害的填补，被保险人则可向负有责任的第三人请求赔偿。由此可能会发生被保险人权利的割裂现象，即被保险人的一部分权利转移至保险人，另一部分权利仍然保留。在保险人代位求偿权与被保险人的损害赔偿请求权同时向第三人主张时，尤其当第三人清偿能力不足时，产生对保险人和被保险人的权利何者应优先保护问题。对此，在商业保险上有保险人优先说、比例转移说和被保险人优先说。社会医疗保险的最终目的是保障被保险人的生存权，“保险人优先说”和“比例转移说”都有违该目的，而“被保险人优先说”较符合医疗保险法的宗旨，在保险人的代位求偿权与被保险人的损害赔偿请求权存在冲突时，保险人没有理由同被保险人争夺利益，被保险人损害赔偿请求权应优先实现。
（二）保险人代位求偿权对与被保险人共同居住的近亲属的效力
在对损害负有责任的第三人系与被保险人共同生活的近亲属时，保险人应无代位求偿权。其道理在于，被保险人与共同生活的近亲属具有一致的利益，若仅因共同生活的近亲属出于过失而致被保险人损害，保险人即对其行使代位求偿权，无异于“向左手给与，向右手索还”，实与被保险人自己赔偿无异，有违保险的目的。其他非共同生活的近亲属，如对被保险人有法定扶养义务或现受被保险人扶养之人，也具有一致的利益，也不得对其行使代位求偿权。但为防止发生道德危险，制裁故意违法行为，如损害系共同居住的近亲属故意所致，保险人应有代位求偿权。
（三）保险人代位求偿权对被保险人的效力
保险人向被保险人给付的残疾赔偿金，与死亡赔偿金相同的一点在于，均不具有具体的补偿性，故不应成为保险人代位求偿权的对象。人的生命和健康都无法以金钱来衡量，残疾赔偿金待遇不具有补偿性，被保险人同时获得保险待遇和损害赔偿金亦不生不当得利问题，故无保险代位的适用余地。
保险人代位求偿权产生后，未经保险人同意，被保险人不得处分对第三人的赔偿请求权。否则，势必导致保险人代位求偿权落空，对医疗保险基金造成损害，同时亦使防止第三人逃避责任的目的落空。保险人给付医疗保险待遇，即应有对代位求偿的期待利益，虽未通知第三人，代位求偿权尚不对第三人生效，但已对被保险人生效，被保险人应避免妨碍保险人代位求偿权的行使。故被保险人主张医疗保险待遇请求权，即应负担不得擅自处分对第三人的赔偿请求权的义务。保险人行使对第三人代位求偿权，被保险人应予协助，如提供必要的文件和所知道的有关信息等。被保险人对于第三人的赔偿请求权数额超过保险人给付医疗保险待遇的数额的部分，仍有处分的权利。
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