浅析我国医疗改革进程及其主要问题
【摘要】健康是人类的第一财富。医疗体制的运行直接影响我国人民群众的切身利益产生直接影响，医疗体制改革则最大限度地关系到我国医疗事业的健康和持续发展并成为我国行政管理体制改革的主要内容。医疗体制顺应时代发展、满足人们需要成为当今各国亟待解决的难题。我国医疗体制改革开始进行30余年，取得了进步，但仍然暴露了众多问题。
【关键词】医疗改革进程；主要问题
一、公共产品理论、市场失灵及医疗服务性质
公共产品理论是公共经济学的核心理论，是关于政府作用的理论。公共产是与私人产品相对应的一个概念，是指在消费活动中具有效用的不可分割性、非排他性和非竞争性的产品，它又被称为公共物品，公益物品等。根据产品在消费过程中是否具有非排他性和非竞争性的特征，可以分为4 种不同类型的产品：（1）同时具有非排他性和非竞争性的产品是纯公共产品；（2）同时具有排他性和竞争性的产品是纯私人产品；（3）具有非排他性与竞争性的产品是公共资源；（4）具有排他性和非竞争性的产品为准公共产品或混合产品。
所谓市场失灵，是指市场本身无法实现资源最佳配置、效率最高的情况。在完全竞争条件下，市场经济能够在自发运行的过程中，仅仅依靠自身力量的调节，使社会上现有的各种资源得到充分、合理的利用，达到社会资源的有效配置状态。但是，现实中的市场机制无法达到符合整个社会要求的正确的资源配置结果，从而发生市场失灵。医疗服务的市场失灵就是指医疗卫生服务的固有特征使医疗资源仅仅通过市场机制无法达到最优化配置。
然而，从公共物品的定义划分来看，医疗服务有其自身特点。首先，由于医院每增加一个患者都会带来成本的增长，而非竞争性要求边际成本为零，因此医疗服务没有非竞争性；其次，一般情况下，患者不付费就无法享受医疗服务，于是医疗服务也无非排他性。综上所述，医疗服务的性质若严格地按照公共物品的定义来讲，并不属于纯公共物品。医疗服务的提供需要国家干预，但国家生产并不是其唯一的干预方式，且在政府的参与、干预过程中也随之带来一些新问题。
二、我国医疗改革的进程
我国的医疗卫生体制改革始于1985年中共十二届三中全会的决议：《中共中央关于经济体制改革的决定》。其中1984年国务院批准了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中涉及的关于“开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”的提议标志着我国医疗卫生体制改革的正式开始。
1992年，我国确定了创建社会主义市场经济体制改革的方针，与此同时，市场化医改也逐渐浮出水面。1992年9月，国务院颁布《关于深化卫生改革的几点意见》，对医院提出“以工助医、以副补主”等要求。然而在实施过程中出现药品回扣、虚假广告、医疗事故频发等一系列问题，引发了关于“医疗改革应该市场化还是政府主导”的问题。1998年，我国推行医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。
2000年，国务院办公厅转发了由国务院体改办、卫生部等八个部委单位签署的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》为市场化的实行提供了政策支持。此后，陆续出台了13个配套政策。2000年3月，医院产权改革的伊始随着江苏省宿迁市公开拍卖卫生院逐渐展开。随后，近百家公立医院被拍卖，政府资本逐步退出医疗领域。
2003年非典爆发，暴露了中国公共卫生医疗体系的弊端，人们开始对1997年以来的医疗改革进行反思。包括麦肯锡、世界卫生组织、世界银行以及清华、北大、北师大在内的中国著名学府共提出9套医改方案。08年，中央成立医改协调小组，全国卫生工作会议在京召开，新医改进入实施阶段。新医改方案
明确了政府基本医疗的范围和供需兼补的政策，提出了坚持政府主导的同时注重发挥市场机制。这一原则从某种意义上来说否定了之前的以市场为主导的医改，政府在医疗体系中的主导作用被重新确立。
2009年3月17日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出：“到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，到2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。”
2015年各项医改政策频出，包括分级诊疗、药品审批制度、互联网+医疗、精准医疗计划等，引导行业向更高效、更合理的方向发展。十八届三中全会提出加快公立医院改革，落实政府责任，这是医改启动十年来最牢固的“冰山”。县级公立医院改革正是未来一段时间医改任务的重中之重，是解决人民群众“看病难、看病贵”的关键一环，是“破冰”的第一步。
中国改革开放三十年，经济体制从计划经济逐渐转型为市场经济，获得了巨大的成就。然而医疗服务却没有跟上经济发展的脚步，新医改方案颁布的几年来，“看病难、看病贵”的现象却依然普遍存在。
三、医疗改革中存在的问题
（一）医疗资源出现分布不均的局面
“不患寡而患不均”，医疗卫生服务作为公共品准公共物品具有普遍服务性质，这就要求医改要保证医疗服务资源的充足等。据安艳芳的《我国优质医疗资源分布特点与改善策略》一文分析，我国医疗资源在层次配置、城乡配置、区域配置上出现严重不均：层次配置上，医疗资源在不同层级的配置与流动呈现出典型的“马太效应”，即国家卫生经费对城市大医院投入比例越来越大，县属医院及乡镇医院所占费用越来越少。城乡医疗资源分布呈现“两极化”和“二八化”现象。医疗资源配置在城市和农村地区呈现明显两极分化特征，即城市医疗资源配置充分甚至过剩，而农村医疗资源稀缺而匮乏；医疗资源配置区域上，中国优质医疗资源主要集中在中心大城市的大型公立医院，部分大医院高精尖医疗设备的配备率与医疗技术、住院条件等已接近甚至超过发达国家。与之形成鲜明对比的是，欠发达地区医疗资源配置相对缺乏，医疗技术水平落后，体现出及其不均衡的特点。出现了医疗卫生资源 80% 集中在城市、20% 分布在农村，而城市中医疗资源80%集中在大医院的“倒三角”现象。
（二）市场化改革弱化了政府对医疗卫生领域的监管
随着政府对医疗卫生领域预算的减少，一部分医疗卫生领域完全自主经营、自负盈亏，由市场主导，政府减少了对医疗卫生领域的规制与监管，导致公立医院“以药养医”行为、药品广告秩序混乱、以及近期“问题乙肝疫苗”等问起。出现有证医疗机构违法违规、非法行医屡禁不止、卫生法律法规不健全的现象。
（三）政府与市场的关系定位模糊
“政府主导”是深化医改的重要原则。在医改中，政府的职能应定位于规划和监管，其它应充分发挥市场机制的调节作用。然而，现实中医改政策的实施中却存在着“政府主导即政府包办、公立医疗机构主导、高度行政化、排斥市场机制”等误区。计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断在当下依然存在，以公立医院为中心，行政垄断现象较为普遍，主要表现在准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价七个方面，医疗资源的市场化程度依然很低。市场机制没有受到应有的重视，致使充分竞争的定价机制无法形成，医疗资源亦无法得到优化配置。与此同时，医疗机构的行政化问题也十分突出，具体体现为公立医院改革在去行政化和再行政化之间难以平衡，致使“管办分开”和“政事分开”无法实现。此外，多元办医和民间资本进入医疗卫生领域的进展并不明显，这也是市场机制作用有限的一个重要体现。
（四）医改缺乏顶层设计，体制束缚难以突破
当前，我国医改已进入深水区，医改缺乏顶层设计，社会资本与市场化配置受到多重阻碍，医疗卫生体制自身的弊端已经成为限制医改实现飞跃发展的瓶颈所在。首先，有关部委权力分散，由于触及多方利益，要对自身进行改革缺乏勇气和魄力，要改革其他机构却受到能力限制；其次，中央政府制定的各项政策传递到基层时，从财政拨款到简政放权，执行力层层递减。因此，政府当下权力与资源分配的体制顽疾成为医改的最大障碍。此外，新医改由卫生行政部门全权负责也是我国医疗体制固有的弊端。由于卫生行政部门与公立医疗机构存在一定的隶属管辖关系，二者之间又有着错综复杂而又极为密切的利益联系，卫生行政部门对医疗机构的行业监管力度较弱，在一定程度上削弱了医改的推动力量。
（五）医患矛盾突出，医患关系日益紧张
近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾有激化趋势。中国医师协会最近一次统计的医患关系调研报告显示： 29% 的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到47%和13% 。近3年来，平均每家医院发生医疗纠纷66 起，发生患者打砸医院事件5142起，打伤医师5人，单起医疗纠纷最高赔偿额达300万元。一方面，部分医务人员缺乏职业道德，面对患者表现出较为冷淡的服务态度，少对工作不负责任，损害了白衣天使的影响了医患关系。另一方面，医院管理存在不少问题，如医院管理意识不够端正，管理水平较低，开“大处方”、“重复检查”或“不必要的检查”等倾向没有严格的管理措施加以约束，增加了患者不合理负担；各项制度落实不严，医疗质量不高，医疗缺陷乃至医疗事故尚未控制住，与优质服务要求存在一定距离，致使医院和医生在群众中的可信度降低，也影响着医患关系。目前紧张的医患关系引起了全社会的广泛关注，医疗纠纷不仅仅是一个单纯的医疗问题，已经演变为一个社会问题。
四、对策建议
（一） 加强顶层设计，改革医疗卫生体制
面对现行医疗卫生体制自身存在的严重不足，必然首先冲破医疗体制的束缚，加强顶层设计。为此，国家需要进行权力体制改革，做到集权分权相结合，将目前自上而下相关部委各自为政的情况改为“监管权集中，经营权放开”。在中央和各地方层面，将医改的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中，例如，在中央层面，为保证医改执行机构的权威，国务院医改办需建立起稳定强力的专项制度，提供丰富的资源来保障医改部门的工作职能。与此同时，在医药产业的各个板块中，将医院和保险业的举办权和经营权归还于经营主体。监管机构亟需建立健全相关机制，使监管与经营二者既相互衔接又相对分离。
（二） 明确政府责任，适当引入市场机制
我国医改要充分发挥政府在医改中的主导作用，坚持政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，强化政府的公共医疗责任和医疗经费投入，增强政府对公共医疗的法律协调能力与管理体制建设。然而需要注意的是，政府主导并非政府包办。在医改中，政府的角色应定位于合理干预医疗卫生服务的质量和价格，整顿医疗卫生市场秩序，加强市场监管。因此，政府亟需改变过去长期形成的医疗市场的垄断现象，只管自己该管的事情，促进政府职能的理性回归。此外还需适当引入市场机制，充分发挥市场在医疗资源配置中基础性、决定性的作用，激发市场活力，动员多元社会力量的积极参与，完善竞争机制，不断满足社会公众多层次、多样化的医疗卫生需求。
政府能够提供公共物品、保障社会公平；而市场机制的可以增进资源的有效活动、使消费者的多样化需求得到满足。在我国医疗体制改革中，问题并不在于要不要市场化，而在于市场化的程度和方式。政府和市场的关系并非此消彼长，而是相得益彰的。
（三） 化解医患矛盾，构建和谐医患关系
首先，加强医生职业道德建设，加强职业修养，避免出现欺骗患者，“宰”患者的现象，增强医患之间的相互信任。其次，畅通医患沟通渠道。一方面，提高医务人员的医疗服务质量，改变对病人的冷漠态度，给患者多一些心理安慰，减少其恐惧感和焦虑情绪，满足其多样化的心理需求； 另一方面，创新医患沟通形式，拓宽意见反映渠道，可以召开医患沟通座谈会、开通“院长信箱”、医院官方微博方式等让患者直接向院方反映个人意见，医院要及时受理病人投诉，集中收集患者反馈的意见和建议，提出整改方案，切实做好预防调节工作。最后，社会舆论和病人应消除对医生的误解，大多数医务人员以高度负责的精神来为患者排忧解难为医疗事业付出了艰辛的努力，不应因个别现象而对医务人员全盘否定。医疗体制关乎国计民生，是社会保障制度重要组成部分，具有社会减震器和经济稳定器功能。医疗改革是适应时代发展现实需求，取其精华去其不足的自我发展、自我完善的过程。在我国长达30余年的医疗卫生改革中，涌现了不少问题，也积累了经验与教训。强调供给侧改革的大背景下，我国应该统筹规划，合理调配资源，使得医疗体制不断合理，满足人名群众的现实需要。
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