一例初中生“心境障碍”的个案研究
宋佳丽
〔摘要〕本文对普通中学一例患心境障碍（情感性精神障碍）的学生进行心理咨询，在咨询过程中，以人本主义治疗理论为基础，通过创造无条件积极关注与接纳的氛围，采用格式塔流派的空椅子技术及其他辅助方法对该个案进行系统的干预，达到了预期效果。
〔关键词〕心境障碍;心理咨询;初中生
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）32-0042-04
一、来访者基本情况
小方（化名），男，13岁，某中学初一年级学生，因情绪持续低落，主动预约来访。父亲是一家公司老板，母亲为自由职业者，父母关系不佳，家庭经济条件从富裕变为紧张。母亲曾有抑郁症史、吸烟史（一天1包）。来访者身材高大，体型偏瘦。初次见到小方，他面色苍白，双眼无神，黑眼圈严重，声音轻，音量小，看起来郁郁寡欢。 小方疫情前初次到访，咨询师建议小方到三甲医院做评估，疫情期间，小方到三甲医院进行检查，确诊为心境障碍（情感性精神障碍）。返校复学前一周心烦意乱，把医院开的药全部吃下后睡着，返校前一晚失眠，喝了一杯白酒助眠。返校第一天上心理課后，小方找到心理老师，说最近状态不佳，学习和生活受到影响，第二天主动预约心理咨询。
二、问题背景分析
（一）生物学因素
2020年，小方被确诊为心境障碍（mood disorders），该症又称为情感性精神障碍（affective psychoses）。该症是一组以心境（情感）显著而持久的高涨或低落为主要临床特征的精神障碍，常伴有相应的思维和行为改变。心境障碍的表现具有很大的变异，较轻的表现为对某种负性生活事件的过度反应，重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。
母亲有抑郁症史，不排除遗传因素对小方产生的影响。小方近半年来无明显诱因出现情绪低落，对事情提不起兴趣，不愿外出运动，表现为睡眠差、情绪低落、心烦不适等症状，反应迟钝，记性差，总是想不开心的事情。返校复学后出现心慌、手抖的情况，影响到正常学习和生活。
（二）家庭因素
在童年和社会化过程中，在个体与环境的交互作用中，每个人有得到他人积极关注的需要。因为父母工作忙，小方三年级之前一直由保姆带大，父母对小方的养育参与较少，基本属于缺位状态，小方没有与父母建立安全依恋。
在小方四岁时，父母发生了严重争吵，母亲抑郁症发作。第二天早上，小方在沙发上跳来跳去，非常闹腾，在房间休息的妈妈就拿出菜刀，威胁说他如果再跳就把他杀了，后来被保姆制止。小方吓坏了，这次事情让小方记忆深刻，到现在也没法原谅母亲。来访者在咨询过程中两次提到此事，表情都非常痛苦。
在小方读三年级时，母亲开始学别人赌玉，亏了100万，欠下债务。为了还债，母亲把家里的一些产业卖掉，还辞退了陪伴自己多年的保姆，小方当时内心痛苦，认为以后遇到事情没人会保护自己了。因为欠债问题，爸爸对妈妈发了很大的脾气，两人想要离婚，问小方要跟爸爸还是妈妈。来访者吓哭了，没作答，关门回了房间。之后爸爸不常回家，妈妈认为爸爸有外遇，两人经常闹矛盾。后来妈妈没事做，迷上打麻将，基本上每天都会外出打上一天半天。爸爸每个月都会给妈妈几万块零花钱，妈妈输多赢少，初一下学期，还瞒着爸爸把小方的学费输了。来访者非常没有安全感，十分困扰，怕自己被学校赶出去，但是又不敢和爸爸说，担心两人吵架。这些生活负性事件使得小方内心安全感不足，容易自责、内疚，认为自己不够好。
（三）社会因素
小方和班上大部分同学关系都挺好，偶尔会和好友产生矛盾。比较严重的一次是初一上学期，小方与好友A发生矛盾。A经常带零食回宿舍，有一次他放桌上的一包麦片没了，认定是来访者吃了他的麦片，这件事情闹得很大，后来A发现这包麦片在桌子底下，主动向小方道歉，两人和好。初一下学期，来访者和A开玩笑，把A的作业本藏起来，A又提到了初一发生的事情，说小方是否在背后跟其他同学说A故意冤枉来访者，小方很生气，所以两人又闹了矛盾。好友B跟A是一个学习小组的，他们小组有一个同学开玩笑说，如果不愿意跟小方一起玩的就把手举起来，于是两个好朋友都举了手。小可非常伤心，决定和二人断绝关系。一周后和俩同学和好，自述偶尔有矛盾，但是影响不大。
三、评估与诊断
根据心理学病与非病三原则，来访者主客观世界统一，精神活动内在协调一致，人格相对稳定，无妄想、幻觉等精神病症状，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的愿望和行为，因此可以排除精神病。来访者近半年来无明显诱因出现情绪低落，觉得生活无兴趣和乐趣，不愿外出运动，睡眠差、情绪低落、心烦不适，反应迟钝，记性差，总是想不开心的事情，有自伤行为，学习效率下降，社会功能受损。根据三甲医院心理科室诊断，确诊为心境障碍（情感性精神障碍）。
四、制定咨询目标
根据诊断结果，与求助者协商，制定咨询目标如下：
近期目标：改善认知，调节低落情绪;缓和亲子矛盾，建立和谐家庭关系。
长远目标：促进来访者心理健康成长和人格的完善。
五、咨询过程
（一）诊断阶段
第1次咨询
学期末学生自主预约到访，我通过会谈的方式，介绍咨询中的相关事项与规则，尤其是保密原则与保密例外原则，在整个咨询过程中建立良好咨询关系。
我先收集了小方的个人详细信息，如亲子关系、人际关系等。随后引导来访者回顾过往生活重大事件，来访者讲到母亲在小时候想要用刀伤害自己时情绪激动，谈到母亲的不良行为十分愤慨。在小方孩童时期，父母对自己的照顾缺位，导致来访者内心对父母存在不满。小时候的小方经常独自在家，上学时因为性格内向没有交心的好友，内心苦闷无处宣泄，这些都对小方性格的形成产生影响。
我引导小方畅所欲言，小方越说越投入，后来谈到，他在内心痛苦时会伤害自己，并出示自己手臂的划痕给我看。经进一步了解，发现小方不仅有自伤行为，还有自杀念头，我对他说：“老师知道你有些时候很痛苦，你已经在尽力做到最好了，我非常佩服你，但老师看到你划伤自己很心疼，我想爱你的人都不愿看到你伤害自己。所以老师要和你做一个约定，你不能再通过任何方式伤害自己。如果你觉得特别难受，可以给我或者班主任打电话，我相信你可以做到的，对吗？”在得到来访者的肯定后，我力争使来访者建立对我的信任和改变的信心。为了保护学生的生命安全，我在咨询结束后马上与学生的班主任和家长联系，了解情况，提醒做好保护措施。
本次咨询主要是对来访者作心理困扰的原因分析，采用心理分析，使来访者不仅对自己的症状知其然，而且知其所以然。咨询老师认为其行为形成的原因大致可以分为以下几点：（1）来访者的性格特征、认知方式。（2）父母在其幼儿时期缺位，小方没能与父母建立良好的依恋关系，母亲的一些偏激行为给小方留下了心理阴影。
第一次咨询评估：来访者的母亲曾有抑郁症史，不排除小方会受到遗传因素的影响，我建议小方去三甲医院做评估，以排除器质性病变;根据病与非病三原则，小方人格稳定，有自知力，排除精神性疾病;小方情绪持续低落超过3个月，其主要冲突来自童年时期母亲带来的伤害，属于变形冲突，影响到了日常学习和生活，威胁到生命安全，不排除神经病性问题，需进一步与来访者家人、教师、同学了解情况，结合医院诊断结果进一步评估。
（二）咨询阶段（3次咨询）
第2次咨询
由于疫情影响，本次咨询离上次咨询已有4个月的时间。小方在疫情期间情绪更低落，内心痛苦不堪，2020年4月，家人带着小方到三甲医院进行评估，发现其脑电存在轻—中度异常，医生初步诊断为心境障碍。本次咨询采用人本主义疗法，对来访者进行无条件积极关注、尊重、共情。
来访者自诉他从周一晚上开始出现心慌、手抖的情况，现在心慌也很厉害。我给他测了心率，每分钟85次，属于正常范围（60～100次/min）。我和他說明情况，他仍感觉心慌不适。在他说明手抖之后，手开始逐渐抖起来。随着咨询的进行，小方手抖的情况明显减少，最后与正常无异。小方出现手抖的情况可能是因为在心理上给予了自己一定的暗示，导致生理出现相应表现。
咨询片段：
师：小方，你说居家期间经常胡思乱想，自己的情况越来越糟糕，可以具体说说吗？（具体化）
生：我之前不是和你说过我小时候，我妈妈有一次抑郁发作想拿菜刀砍我吗？我在家总是想着这个画面，非常生气，也很疑惑。
师：生气和疑惑？（重复）
生：对啊！她是一个母亲，我到底是不是她亲生的，如果当时没有保姆拦着，她是不是真的要砍死我。虽然我知道她当时是病情发作，但是我真的没有办法原谅她。
师：妈妈那次偏激的行为，让年幼的你非常害怕和恐惧，现在你长大了，还是无法解开这个心结，想到这件事会气愤、难过。我能理解你，你实在是太不容易了。（共情）
生：对啊，我还想到其他的事情，觉得她真不是一个称职的妈妈。我太难受了，你上个学期不是建议我去评估吗？我爸妈就带着我去医院看了，没想到真的有问题（心境障碍），这个结果也是我意料之中的事。
师：看来你知道结果后，非常淡定。
生：在这种家庭里长大，能正常吗？哦，对了，开学前一周有一次想要自杀，然后吞下了一个星期的药量，当时没有特别的感觉，就觉得头很晕，然后就睡了，后来情绪缓和一些。有一种药是阿普唑仑，帮助睡眠的，也被我一次吃完了，所以在开学头一天我睡不着，就喝了40多度的白酒。
师：看来你那时候真的很痛苦，不过听到你一次把药都吃了，我很担心你，我想家人也很担心你。
生：（有点不好意思）我当时不知道为什么这么难过，总是莫名的心情低落。我知道药是要按医嘱吃的，可是我实在找不到好方法缓解糟糕的情绪。
师：看来你也想找一些适当的方法让自己从低落中走出来，这非常好。（鼓励、无条件积极关注）或许我们可以一起想想其他办法。但是我想和你做个约定，药一定要按时按量吃，可以吗？
生：我知道了，那次是冲动了。那有什么办法呢？……（沉默）啊，我以前心情不好都是听音乐。
师：听音乐是个好办法。老师要给你布置咨询作业，下次你心情低落时采取不同的方法，记录有效的方法。另外，请用一本笔记本记录3件值得开心的事情，我们给它起个名字叫“阳光日记”。
咨询结束后，为了保证学生的生命安全，我把学生过量服用药物一事反馈给班主任，并建议联系家长，管理好小方的药品及其他危险药物。
第3～4次咨询
来访者信息反馈：在冲动的时候，他发现一种特殊的方法可以帮自己冷静下来，那就是把手放到流动的水里，感受水的流动，理智就会慢慢回来。他在“阳光日记”里记的都是一些小事，比如饭堂阿姨某天中午给他打了很多肉。虽然事情小，但有时觉得生活有这些“小确幸”还不错。咨询师要求来访者继续坚持写“阳光日记”。
上次咨询发现小方在疫情期间经常闪回儿时画面：妈妈要拿刀砍他。并且每每想起都有负面情绪，无法原谅母亲，小方不愿把这些事情和妈妈沟通。
咨询师：“我打算使用空椅子技术来帮助你。”咨询师向来访者详细解释空椅子技术及其原理。李某：“我明白了。我愿意试试空椅子技术。”空椅子技术能帮助来访者全面觉察当时的情景，分析、体验自己与他人的情感，帮助他朝着统整、坦诚以及更富生命力的存在状态迈进。
咨询老师采用的是“他人对话式”空椅子技术，它用于自己与他人之间的对话。操作时放两张椅子在来访者面前，来访者坐到一张椅子上面时，扮演自己;坐在另一张椅子上时，就扮演母亲，两者展开对话。从而来访者可以站在别人的角度考虑问题，然后去理解别人。
刚开始，小方在扮演自己时，依旧对母亲感到愤怒和失望，大声控诉对母亲的不满。后来扮演母亲角色时，他说：“孩子，对不起，我前一天晚上刚和你爸爸吵完架，抑郁症又发作了，我没有吃药。看到你在沙发上跳来跳去，我觉得很心烦，不知道为什么我控制不住自己的行动，居然想要伤害你，真的很对不起，请你原谅我。”小方坐回自己的位置，哭了很久，情绪有所缓解后，和我说想要回家和妈妈聊聊这件事。
第二天小方的妈妈来电，说没想到十年前的事情对孩子影响这么大，自己都快忘记此事。昨晚已经和小方道歉，两个人还聊了很多，妈妈觉得自己的许多行为确实有不妥当的地方，表示会改进。
小方第四次来访的时候，脸上第一次有了笑容，说和母亲聊了这件事情，还有其他很多我不满的地方，聊完后发现有些情况和我想的不一样，她还是很爱我的。关于小时候放不下的那件事，我自己现在有心境障碍，明白发病时很难控制住自己。咨询老师给予了肯定和鼓励，并对心理障碍产生的原因及负性事件做了具体的讨论。然后提前告知咨询结束时间，让来访者有心理准备。
（三）巩固结束阶段（1次咨询）
第5次咨询
咨询开始后，我们简单聊了聊家常，然后我请小方说说和母亲的关系如何。小方歪头想了想说：“和妈妈的聊天次数多了，现在每次回家她都会主动问我在学校过得怎么样。她的语气好像有点不好意思，我也觉得怪怪的，毕竟不太习惯，但是没关系，我们都需要时间重新认识彼此吧。”
小方把“阳光日记”带到了咨询室，我们共同回顾最近这段时间生活中的小确幸事件。看着“阳光日记”中的事项越来越多，我相信小方原本封闭的内心已经开了一扇窗，供阳光照入。
本次咨询主要是检查计划执行情况和进行反馈调节。来访者与咨询师共同回顾总结，巩固咨询效果，顺利地结束咨询。
六、咨询效果评估
1.来访者自评
与妈妈和解，相处更加轻松;每天坚持记录阳光日记，情绪低落时就翻看自己的记录，莫名沮丧的次数减少。
2.咨询师评估
通过心理测验结果及回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标，来访者的问题基本解决，情绪稳定，能正常地学习和生活。
3.父母评估
小方愿意与父母沟通，笑容比以前多。最近一次带小方去医院复查，医生开始减少药量。
七、总结反思
小方的积极转变源于其自身的调整和努力，也得益于背后父母的关心和配合。整个咨询过程运用了人本主义疗法和格式塔流派的空椅子技术，对相关技术的应用及把控也是取得良好咨询效果的重要原因。心理咨询老师应在工作中不断地学习和提升，提高自己的专业素养及辅导能力，这样才能为学生的健康成长保驾护航。
（作者单位：广东省广州市天河区启慧学校，广州，510000）
编辑/张国宪 终校/卫 虹
