DRG支付方式改革在公立医院中的实践及探索

    林绮

    

    

    【摘要】? 随着深化医改政策的持续推进，我国支付制度面临重大挑战。文章基于福建省DRG改革试点的实施情况，通过全方位剖析DRG落地实施过程中遇到的诸如术语不统一、病案监管机制缺失、临床路径质控不到位等问题，提出统一标准、加强病案质控、强化顶层政策设计等建议，以期为将来DRG支付方式改革的全面推行及正式落地提供借鉴。

    【关键词】? ?DRG;实施路径;病案首页;质控;监管

    【中图分类号】? F810? 【文献标识码】? A? 【文章编号】? 1002-5812（2020）02-0097-03

    近年来，我国医保支出持续攀升，受到医保支出大幅上升影响，医保结存资金的支付能力急速下降，在保障医疗质量的前提下实施医保控费成为长期任务，因此，DRG支付方式变革在此背景下应运而生。2017年6月，国家卫生计生委办公厅下发《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，确定“三+3”试点;2019年5月，四部委联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定30个城市作为DRG付费国家试点城市，DRG收付费改革在全国范围全面铺开。

    一、DRG支付方式概述

    DRG付费是指通过住院患者的主要诊断和主要操作，结合患者的年龄、住院天数、其他诊断及医疗资源使用情况（依据临床相似性和资源消耗相似性）对患者进行分组，并以组为单位制定医疗费的一种打包付费方式。制定DRG付费标准是一项巨大的工程，涉及准确分组、相对权重的测算、合理标准的制定等多个环节。各个环节都需要大量的数据作为支撑。某DRG付费标准（住院总费用）=（每一病例的例均住院费用/全部病例的例均住院费用）×医院基础费率×费率调整（其中费率调整依据病种疑难系数CMI）。

    二、DRG在公立医院中的实施路径

    福建省作为DRG首批试点的省份之一，截至2019年上半年，全省试点医院上传病案数22.08份，入组病案数18.2万份，入组成功率达82.43%，DRG结算数13.46万份，DRG结算率74%，DRG组数为839组，DRG标准结算金额20.73亿元，试点医院总体运行平稳。DRG运行体系主要包含流程改造、数据采集分组、平台校验、模拟结算四个环节，而分组是支付改革体系的核心环节，其准确性决定了整体费用的高低。DRG分组需要用到三个基本工具（详见图1），分别是《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016，以下简称国标版ICD-10）、《中国临床疾病诊断规范术语集》（CCDT） 和 《中国医疗服务操作分类与编码》（CCHI）。具体实施流程详见下页图2。

    （一） 院内准备工作

    DRG收付费改革作为支付制度改革的终极目标，以其复杂性、专业性、特殊性、准确性等特征有别于传统收费方式，需要全员配合才能高效完成。因此，公立医院在引入DRG支付方式时，应首先在全院范围进行宣讲培训，让相关人员（尤其是医务填报人员、医保、病案、财务、信息等辅助操作人员）真正掌握DRG的操作原理及方法，并进行相应的病案首页、医生工作站、结算模块等信息系统改造，完成医保—医院接口程序升级，建立与DRG省级平台及医保经办系统互联互通的网络环境，提高数据传输的及时性、完整性和准确性，做好DRG支付方式改革的前期准备工作。

    （二） 数据采集分组

    DRG分组的准确性有赖于住院病案首页及其附页的填报质量。尤其是“出院主诊断”选项是疾病入组的首要依据，填报人员通过“出院主诊断”以及“主要手术操作”将某些疾病归入某个基本组，并根据“其他诊断”及相关附加信息将该类疾病进一步归入细分组。DRG分组是DRG支付方式改革的基础，不仅需要填报人员具有较高的医疗业务知识素养为前提，还需要完善的病案质控监管体系作保障。

    （三）DRG分组平台校验

    填报人员核对并确认相关疾病分组的正确性后，将其上传至国家统一的DRG分组平台，DRG分组平台会将上传的数据与国家统一制定的规范（包含CCHI编码和诊断术语）进行匹配，成功匹配的进入下一支付环节，无法匹配的予以退回。这一环节的核心要务是建立能够与国家完全匹配的术语集，避免医院产生本地化术语无法勾选的情况，目前福建省正处于不断反馈、修改、磨合中。

    （四）DRG模拟结算

    DRG分组平台将审核通过的分组结果反馈给医院结算系统，对于自费患者，医院结算系统直接进行DRG结算;对于医保患者，通过系统识别患者的医保类型和住院次数以及本次入院享受的相应优惠政策后，DRG分组平台将医保患者分组结果和信息上传至医保中心，经审核并确认无误后回传医院结算系统，从而完成医保患者DRG结算。

    三、DRG支付方式改革在公立医院实施中的成效

    （一） 推进公立医院综合改革，强化控费

    作为深化医改的重要举措之一，全面提高公立医院病案、信息、护理、药品、耗材、医保、财务核算等方面的精细化管理水平，控制不必要的开支，优化费用结构，营造健康的运营体系，让公立医院更好地享受控费带来的收益。

    （二） 完善医院成本管控体系，提升医疗服务质量

    目前大部分医院采用直接成本与间接成本逐级分摊相结合的方式进行项目成本核算，由于间接成本的分摊缺乏统一标准且实效性严重滞后，导致成本核算数据不准确。DRG是以耗材纳入为原则制定病种组的成本，避免医生通过使用高价值耗材引导消费，从而高效地利用医疗资源，进一步提升医院的整体服务能力。

    （三） 量化医疗服务产出，提高医疗行为可比性

    DRG以临床路径为基础，作为一种有效的医疗管理工具，既能通过分组体系量化医疗服务产出，弥补绩效考核方法存在的缺陷，又能通过分组后的数据填报反映不同医疗机构的医疗水平，例如三級公立医院绩效考核中重点考核的低风险组病例死亡率，该指标侧面反映了医院的救治能力和临床管理水平，极大地提高了医疗行为的可比性。

    （四） 收费透明公开，极大地改善医患关系

    DRG本质上是一种打包付费的模式，不同疾病组的收费价格及统筹基金的支付比例完全透明公开，相较于传统的收费方式，DRG支付方式改革使患者与医生对治疗收费的信息趋于对称，提高了公众的监督力度，改善了医患关系。

    （五） 优化医院收入机构，提升医院总体竞争力

    多方研究数据表明，在DRG支付方式改革下，利润空间的下降倒逼医院降低医疗收费成本，不断优化临床路径，提升医疗诊疗效率，促使其因病施治，过度医疗行为得到改善，不仅有效降低患者的就诊成本，而且优化医院的收入结构，促使其由粗放型管理向内涵型转变。

    四、DRG支付方式改革推进过程中的局限性

    尽管DRG收付费体系有着传统收费方式无法替代的优越性，但在落地实施过程中依然存在一些问题尚待解决。

    （一） 全员参与度不够，本地化术语集有待完善

    尽管自2015年以来，国家大力推进DRG收付费改革，但由于很多医院并未真正使用DRG收付费且宣传力度不够，导致很多医务人员对DRG知识知之甚少;此外，不同地方的诊断术语各有差异，例如某些辅助操作类项目超声刀等（国家术语集中无此类项目），因此，要实现本地化术语与DRG平台上的国家统一术语完全匹配，依旧存在难度。

    （二） 缺乏有效的病案监管机制，填报真实性无法确认

    DRG收付费模式下，患者依据疾病入组的情况支付医疗费。相比于按病种收费，DRG的划分更细致，考虑到了不同并发症对收费组合的影响。因此，医生可能为了增加收入，随意填写病案信息，提高并发症程度，让“小病”变“大病”。

    （三） 病种临床路径质控不到位，医疗质量安全堪忧

    DRG是依据临床路径在住院期间必须给患者提供的服务内容。医院可能通过多种方式达到控费的目的，例如缩短住院天数或将其分解到住院前的检查处置中另行收取，医疗质量安全受到影响。

    （四） 阻碍技术创新，不利于提高医疗服务竞争力

    执行按项目收费时，新技术和新产品能为医院带来更多的收益，投入与产出呈正相关;医保基金对于DRG付费更多的是参考CMI，新技术对于医疗机构意味着更高的投入成本，基于控费及疗效无法保证的情况下并不能给医生带来正向的激励，严重削弱了医生研发新技术新产品的积极性，不利于医疗水平的提升。

    （五） 大医院虹吸效应依旧明显，不利于分级诊疗推进

    DRG是基于以质量为中心的付费控制，医疗服务能力的强弱决定着医保统筹基金支付的高低。大医院医疗服务能力强，且短期内基层医疗机构无法在核心技术上赶超大医院，因此，DRG支付方式改革并未让大医院虹吸的局面得到改观，不利于分级诊疗政策的落地和推进。

    五、DRG收付费改革的几点建议

    针对福建省DRG试点过程中出现的相关问题，为更好地完善和推进DRG改革，提出以下几点建议：

    （一）加大政策宣传培训，完善本地术语与编码的对接统一

    卫生主管部门与省医保部门应当加强DRG支付方式改革在公立医院的推广和培训，通过定期组织大型培训，让医务人员以及相关人员更好地掌握和使用DRG;此外，省医保部门应进一步梳理本地CCHI编码库，持续完善本地术语与国家标准术语的对接和统一;开展省医疗服务价格项目与《中国医疗服务操作项目分类与编码》的对接工作，全面实现服务操作与项目收费“两码合一”，便于规范病案首页诊断术语与服务操作，为未来DRG在公立医院的全覆盖做铺垫。

    （二） 强化病案质控审核，健全医疗质控监管机制

    鼓励医生认真书写病历，提高数据的真实性。医务部门、质控部门定期抽调病历进行检查，对病历中出现的错误及时解决，不定期召开医疗质控会议，通报病历质控情况并将病历质控情况与科室绩效挂钩，强化医务部门、病案部门对临床病案质控的审核监管。

    （三） 不断优化改进临床路径，规范诊疗流程

    临床路径是DRG收付费改革的重要基础，要根据疾病的发病机制科学合理地制定智能化、高效率的临床路径，并将其纳入医疗质控监管体系，定期评估，持续改进实施质量，从而形成有效的闭环管理。科学合理的临床路径不仅可以约束和规范诊疗行为，杜绝医生检查的随意性，还可以有效提高医院的成本管控效率，促进医疗资源的高效利用。

    （四） 强化病种成本核算，加快新技术的申报审批

    内部管理方面，支付方式改革迫使医院加强病种内涵治疗效益管理，强化病种成本核算，配合成本绩效考核，逐步由项目成本核算向病种成本核算转变，推动全成本核算在医院的应用，提高医院的经济效益;外部政策方面，卫生主管部门及省医保局应当加快新技术的申报审批流程，适当放宽对某些新技术的准入门槛，引导医疗机构合理使用医疗新技术、新方法、新手段，满足患者日益增长的医疗服务需求。

    （五） 建立风险应急机制，制定风险应急预案

    一是在院内应当安装备用分组器，应对国家分组平台异常情况发生，确保患者实时结算。二是成立部门及试点医院DRG收付费改革应急工作小组。按照快速响应、各司其职、协同联动、稳妥处置，保证实时结算的要求，强化政策实施阶段病案审核，处置省级平台反馈到医院的异常病例，做好突发问题的协调与处置等工作。

    （六） 加强顶层支付政策设计，有效应对分级诊疗难题

    DRG本质上是基于医疗价值进行付费，在目前分级诊疗格局的大前提下，建议定价时一方面应摒弃不同医疗机构分级定价的思路，统一施行“同病同质同价”支付原则;另一方面在政策制定上加强对基层医疗机构的倾斜，一定程度上防止支付方式变革对基层医疗机构带来更大程度的冲击。

    【主要参考文献】

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