姜丽红教授运用胆心同治法治疗冠心病稳定型心绞痛验案二则

    张楠 姜丽红

    【摘要】冠心病一直是危害人类健康的主要疾病，其死亡率更是逐年上升，中医学将冠心病归属于“胸痹心痛病”的范畴，中医认为人体是一有机的整体，功能上相互为用，病理上相互影响，胸痹心痛病的发生亦可由一脏或多脏引发，胆、心生理相助，病理相关，经络络属，为临床上治疗由胆系疾病诱发的冠心病稳定型心绞痛奠定了坚实的理论基础，导师亦重视该类疾病的辨证治疗，对其有着深刻的认识和独到的见解，临证亦取得良好的疗效。笔者在跟师学习中感触颇深，特整理医案2则。

    【关键词】冠心病;胆心同治;病案;姜丽红

    【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.27..02

    姜麗红，医学博士，主任医师，二级教授，博士研究生导师，第二批全国名老中医金润泉教授高徒，吉林省第七届优秀青年科技奖获得者，从事中医临床与教学30余载，在治疗冠心病稳定型心绞痛方面造诣尤为突出，笔者有幸跟随姜老师学习，受益匪浅。

    冠心病，因冠状动脉硬化或冠状动脉功能性改变（痉挛）导致的血管腔狭窄堵塞或心肌缺氧坏死而引起的心脏疾病，亦称冠状动脉粥样硬化性心脏病或缺血性心脏病[1]。《杂病源流犀浊》有“十一脏皆赖胆气以为和”[2]之说，说明胆对其他脏腑有调节作用，胆功能正常;则诸脏易安。《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位”。心为君火;胆与肝经脉相络属，互为表里，同司相火;君相二火协调配合以温养诸脏、推动诸脏进行各自生理活动。姜教授主张“心胆同治”，对于胆系疾病诱发的冠心病（稳定型心绞痛）多从胆论治。“胆气通于心”，胆气实则心神定，胆气虚则心神不安。胆郁化火，胆火上扰心神，耗伤心阴，可出现心神不宁、胸胁烦闷、口干口苦等症;火邪灼津为痰，胆火挟痰上攻，则可出现烦躁不寐、胸闷痛，甚至绞痛等，严重者可引发厥心痛。心脉气机失利，亦可致胆气疏泄失常而出现胁痛，见易恐、少寐多梦，纳差，泛恶等症。

    1 验案1

    患者孙某，女，65岁，退休，2019年6月28日初诊，患者步入诊室，形体偏胖，因“阵发性胸闷痛5年，加重7天。”就诊于我院门诊，患者自述5年前无明显诱因出现胸闷痛，就诊于吉大一院，确诊为冠心病，经治疗后好转出院，之后上述症状反复发作，间断服用参松养心胶囊、丹参滴丸等，效果不佳，7天前，上述症状因情绪激动再次加重，伴有心烦，口苦，失眠多梦。现症：胸闷痛，气短，心烦易怒，口干、口苦，善太息，纳差，少寐多梦，小便黄，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：BP：135/73 mmHg，心率：68次/分，双肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，心电图示：窦性心律，ST-T 改变，提示有心肌缺血。中医诊断：胸痹心痛病，胆火扰心，痰瘀痹阻。西医诊断：冠心病。方选用黄连温胆汤加减。处方：黄连10 g，竹茹15 g，枳实15 g，清半夏15 g，橘红15 g，甘草10 g，黄芪30 g，茯苓30 g，生姜10 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，木香10 g，合欢皮15 g，远志10 g，槟榔15 g，胆星15 g。上方7剂水煎取汁300 mL，150 m，日两次口服。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣、油腻。

    2019年7月5日二诊，患者自述胸闷痛减轻，睡眠好转，心烦易怒、口干口苦症状基本消失，饮食尚可，大小便尚可，舌质微红，苔腻，脉弦滑，近几日出现背部不适症状，上方加元胡10 g，葛根30 g，14剂水煎服，服法同前，禁忌医嘱同前，随访胸闷痛、口苦、心烦、少寐多梦等症状消失。复查心电图：大致正常心电图。

    按语：患者中年女性，素体偏胖，体内多生痰湿，又因情绪激动，胆郁化火，出现口苦等症，胆内寄相火，胆中相火妄动，上犯心胸，耗伤心阴，故有心烦易怒，少寐多梦，即张景岳所谓“相火炽则君火亦炎”[3]之意。火邪炼液为痰，胆火挟痰上攻，灼津煎血而成淤，痰瘀热互结于心脉，不通则痛，而致胸痹心痛病，舌红，苔黄腻，脉弦滑均为胆火扰心，痰瘀痹阻的典型征象。黄连味苦泻心，治心火诸病不可缺;竹茹、枳实、清半夏、橘红、胆星同用有清化热痰、清热除烦之功;茯苓有健脾渗湿之功，以治生痰之源;生龙骨、生牡蛎、远志养心重镇安神;甘草益气和中，调和诸药;生姜气微温，味辛，为行经之要药;黄芪补益心气、补中益气;木香利胆、理气、止痛，合欢皮安神解郁，槟榔行胃肠之气，消积导滞通便。7日后复诊诸症好转，出现背部不适，故上方加元胡活血、行气、止痛;葛根发表解肌。14剂后患者基本痊愈。

    2 验案2

    患者张某，男，45岁，职员，2019年7月10日初诊，患者步入诊室，因“阵发性胸闷2年，加重3天。”于我院就诊，2年前于当地医院行冠脉造影术诊断为冠心病，未系统治疗，之后上述症状反复发作，未予重视，3天前，上述症状无明显诱因再次加重，伴心悸。现症：胸闷，心悸，劳则加重，气短、乏力，善惊易恐，恶闻声响，纳差，入睡困难，睡后易醒多梦，大小便尚可，舌淡黯，有瘀点，苔白，脉弦细。查体：BP：118/80 mmHg，心率：90次/分，双肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，心电图示：窦性心律，ST-T 改变，提示有心肌缺血。中医诊断：胸痹心痛病，胆气虚怯，心神失养。西医诊断：冠心病。方选用安神定志丸加减。处方：黄芪30 g，茯神30 g，茯苓30 g，人参（单煎）10 g，远志15 g，龙齿（先煎）15 g，丹参15 g，川芎15 g，石菖蒲15 g，夜交藤（后下）30 g，白术15 g，灵磁石（先煎）30 g，半夏10 g，薤白15 g，甘草10 g。上方7剂水煎取汁300 mL，150 m，日两次口服。嘱患者清淡饮食，忌食凉、辛辣、油腻。

    2019年7月17日二诊，患者自述胸闷减轻，心悸、善惊易恐、气短乏力明显好转，睡眠好转，饮食尚可。继续服用上方7剂，嘱托不变，随访患者症状基本消失。

    按语：《素问·六节脏象论》：“凡十一脏取决于胆也”。胆主决断，辅佐心共主神明，胆气实则心气不虚，胆气虚则心神失养，心气不足，心脉挛缩可发胸痹心痛病。患者善惊易恐，恶闻声响，气短、乏力均为心胆气虚之象。舌淡黯，有瘀点，苔白，脉弦细，均为胆气虚怯，心神失养之征象。人参味甘，主补五脏，安精神;黄芪补益心气;石菖蒲、半夏、薤白化痰宣通散结;茯神、远志、龙齿、夜交藤、灵磁石镇心安神;丹参、川芎活血化瘀通络;茯苓、白术健脾祛湿;甘草补中益气，调和诸药。

    3 体 会

    现代医家关于胸痹心痛病大多从肝、脾、肾论治，从胆论治较少，但随着生活水平的提高以及工作压力的增大，情志不畅、过食肥甘厚味者日增，致肝胆不疏，胆胃不和，脘腹胀闷，由胆病诱发胸痹心痛病患者成倍增加，因此从胆论治冠心病稳定型心绞痛就显得尤为重要。姜丽红教授继承了古代医家的观点及认识， 临床上治疗该类疾病取得了良好的疗效，临床上对该病尚无明确分型及治疗方案，因此整理总结姜丽红教授治疗该病的经验很有必要。

    参考文献

    [1] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：274.

    [2] 清· 沈金鳌.杂病源流犀浊[M].北京：人民卫生出版社，2006：48.

    [3] 明·张景岳.景岳全书[M].北京：中国医药科技出版社，2011.