基层综合医院传染病病案管理工作的思考
曹丽华
摘 要：病历档案是是病人救治真实资料，对当前及今后的经验总结、科学研究具有重要的作用，而传染病人病历资料重要性更甚以往，本文对当前传染病病历管理中存在问题进行剖析，结合实际情况对病历的书写、交接、消毒、保管等工作流程进行改进，避免交叉感染，保证管理人员以及数据安全。
关键词：传染病病历;管理;措施
DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.26.080
1 传染病病历档案的重要性
传染病病人从收治、诊疗、治疗转归情况形成的病历档案是客观、真实、准确、及时的记录，对于当前及今后的工作总结经验、科研攻关、历史研究具有十分重要的价值作用。如何确保相关记录和数据的准确性，如何利用现有条件实现病历从污染区到清洁区的有效传输，如何采取正确的保管维护措施值得我们认真思考。
2 当前管理工作中存在的问题
我院是拥有实际开放床位900张的二级甲等公立性综合医院，由于我县未设置传染病专科医院，一般病例由我院负责收治，这些病历档案在书写、回收、整理、利用等过程中不断重复使用，存在病毒污染的风险。
1）管理体系缺乏。《中华人民共和国传染病防治法》《档案法》《医疗机构病历管理规定》等国家相关法律、法规没有相关管理条款，加上绝大多数综合医疗机构没有成熟的传染病病历档案管理经验，这对基层管理人员是一大考验。
2）防感知识匮乏。加强个人防护与感染控制等是关键措施，为确保工作的顺利开展，医院的感控部门往往在第一时间对医务人员进行各项培训，病案室在医院是行政科室，感控培训相对置后或遗忘。
3）消毒设备缺乏。基层医院因财力紧张，消毒设施设备面向临床一线倾斜，加上综合性医院平时接触较少，各级领导重视不够，导致无可用于档案类消毒设备。
4）档案数字化程序低。虽然我院从2010年起推进信息化医院建设，先后实施了HIS、LIS、PACS、电子病历系统，但未实现可靠的電子签名认证体系，采用电子档与纸质档并存，档案利用服务需调阅纸质档，而纸质病历在流通中有受到污染的风险，增加院内交叉感染的可能。
3 加强管理的一些做法
为全面落实防止院内感染的各项措施，做好病案管理人员自身防护，防范于未然，院病案管理委员会牵头组织，在医教科、院感科、感染科等相关科室配合下，结合我院实际条件，起草制订《传染病病历管理办法》，重点对病历的交接、消毒、保管等管理流程进行规范。
3.1 病历的书写
一是信息采集完整性。为便于后期医学观察和随访，采集患者基本信息和流行病学史时要完整全面，现居住地、联系方式等应正确、完整。
二是书写时效性。病历书写的及时性和完整性是病案能够及时归档并提供病案服务的前提条件，临床科室应按照有关病历管理规定及时书写病历。
三是特定时期特殊性。做好与普通病案区分的标志标识，方便存储与利用。
3.2 病历的运行
1）病历打印。我院的电子病历系统因条件限制不能实施电子病历归档，病案内容打印后纸质归档。涉及病人签字、授权和未纳入电子病历系统的特殊检查报告，在隔离区使用扫描仪对其进行数字化加工，然后再进行网络传输，所有内容在清洁区打印，各级医师审签合格后交给专人整理，禁止将档案资料带出隔离区。
2）临床纸质病历保管。传染病患者的病历资料极为重要，因此临床科室要保证患者病历资料的完整性，避免遗失，应做到病历的登记由专人负责集中管理。临床科室特别是隔离病区送出的病历很可能存在病毒污染的情况，因此病房应设置专门区域保管纸质病历，并定期消毒，专用密封箱保存。
3）病历归档交接。临床科室在送交病历前应对病历进行消毒处理，然后由专人送往病案室。送交前先与病案室做好对接，病案室作好接收准备工作。
病案室设置专人负责接收病历，交接人员登记核对病历份数并签字。收到的病历开箱后统一消毒，然后再按流程扫描归档，并单独放置。
交接病历时应根据传染病传播途径做好自身防护，交接双方应佩戴好一次性帽子、口罩、塑胶手套，穿好工作服，避免院内交叉
感染。
4）病历存储。完成处理的纸质病历按照既有流程上架或装箱存储，病历存储场所应保证通风干燥的环境，定时进行消毒，避免与普通病历混放，烈性传染病病历最好专柜专室存储。
3.3 消毒
1）纸质病历消毒。病区和病案室分别配备专用消毒柜。病区将病历消毒后送交病案室，而病案室对接收的纸质病历重新集中消毒。
2）人员消毒。要有安全防护意识，病案室工作人员不可避免的会接触临床医务工作者和送交的纸质病历，因此，病区和病案室保管、整理特殊病历人员都应做好自身防护，工作期间应穿工作服，戴好口罩、手套和帽子。勤洗手，并用75%乙醇擦拭手触摸的随身
物品，做到安全有序。
3）环境消毒。病案室应勤打扫，定期消毒，对电脑键盘、装订机等物品定期用75%的医用酒精擦拭消毒，接待复印区、走廊等空旷区域采用喷洒空气消毒剂对大环境定期消毒，下班后采用紫外线等照射整个办公区域或纸质病历存储区域，并注意保持开窗和物理定向通风。
4 推进规范化管理的思考
1）思想重视，科学严谨地对待防控工作，组织病案管理人员参加院部组织的诊疗方案、防控方案、心理指导等专题培训。科室多轮次组织科内培训，确保病案管理人员对防护知识了如指掌，做到守土有责、守土负责、守土尽责。
2）物资保障。针对病原学、流行病学特征科学防控。医院物资供应部门购置两台医用消毒柜，一台移动式紫外线消毒灯，为病案管理人员配备一次性帽子、医用口罩、塑胶手套等防护用品，尽最大可能保护病案管理人员，避免院内交叉感染。
3）便民服务。我县是经济欠发达地区，劳动力多数外出打工，来院申请档案利用服务大多是老弱病残人员，文化层次相对低。为他们提供“首问负责制”便捷服务，少走重复路、冤枉路，缩短在医院停留时间，减小感染风险。
4）推进无纸化病案管理。无纸化病历完全线上处理，无纸质病历，可以节省大量的纸张和相关耗材，极大提高病案的使用效率，无需病历消毒，减少查询、复印和借阅等环节接触性传播的风险。
落实“互联网+医疗”形式，减轻医务人员的工作强度，能更多专注医疗。实现病案的整体无纸化管理有着重要的意义，是病案管理的必然趋势，而引入可靠的CA电子签名技术，保证电子签名的真实性及篡改性，前期投入资金较大，基层医院难以承担，制约了无纸化进程推进，需要政府部门政策与资金扶持。
