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PBM模式在我国医疗行业中的应用研究

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章政+才华+冯晓

[摘要]我国医疗行业存在许多问题，以药养医机制的存在又加重了医保基金的支付压力，国家迫切希望控制医保费用的支出，避免卫生总费用的无效使用。因此，文章对医疗福利管理（PBM）模式进行研究及国内相关公司试点情况进行了分析，探索PBM在国内发展存在的问题，总结PBM模式对我国的借鉴意义，从而推动我国医疗健康行业的发展。

[关键词]医药福利管理；以药养医；医疗保险

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.15.067

1 引言

2009年，国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的开启。该《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。但是，新医改的实施并未完全解决国内医疗行业中普遍存在的问题，具体可以表现在：①挂号难、排队时间长；②医疗资源分布不平衡；③医院信息孤岛严重；④医药未分离，处方药网售未落地；⑤药品流通渠道多，药品价格虚高；⑥医保异地无法实时结算等。

我国以上医疗现象及问题的存在，给医疗健康行业带来了巨大的困扰，也导致了我国卫生总费用的节节攀高，各地医保基金面临巨大的支付压力，医保控费的需求变得非常迫切。医药福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是为了控制医疗支出而产生的一种商业模式。医药福利管理起源于20世纪60年代，是一个连接患者、医院、保险、制药商和药店之间的第三方中介平台。它将产业链各主体之间的需求与利益进行撮合，并在其中寻求利益平衡点，使各主体能够有机地整合到一起，形成一个完整的闭环服务体系。

本文将对医疗福利管理的功能体系进行全面的梳理，并分析目前国内相关公司进行PBM业务的实践情况及PBM公司在国内发展遇到的问题，最后总结出美国PBM模式对我国的借鉴意义。

2 PBM的功能体系

美国的PBM模式经过几十年的发展，相关的服务已经趋于完善。同时，由于美国存在数十家PBM公司，各自的业务不尽相同，存在着各自的特点，因此在发展的过程有些许差异性，而对于一个功能体系较为完备的PBM公司来说，基本具备如下几种功能：

2.1 药品目录管理

药品目录管理是PBM公司管理药品利益的核心，并且为了鼓励疗效更好、价格更低的药品进入药品目录，PBM公司通过第三方的医疗专家小组评价和制定药品目录。药品目录可以分为开放式的药品目录和封闭式的药品目录。开放式药品目录列出了推荐的药品信息和相对应的费用信息以供医生参考，这些药品的费用通常是由保险公司和个人共同负担的，而在推荐的药品中又通常是由自付费用较少的药品组成。封闭式药品目录只包含经过批准的药品，并且也只有目录中的药物才能够获得保险赔付。

由于市场上相同规格的药品种类很多，制药商通常都想将自己生产的药品纳入药品目录中，这样才会获得更高的市场份额。那么PBM公司就可以利用药品目录工具与制药商进行协商，获得折扣药价。并且PBM公司的市场份额越大，它与制药公司的谈判能力就越强，就越能获得更加低折扣的药价。

另外，PBM也能帮助医生管理患者的处方集。医生每天会面对多位患者，不同的患者由于属于不同的保险计划，就有可能会有不同的药品目录，医生记住所有的药品目录变得异常困难，因此PBM就会根据不同患者为医生推送合适的处方集，帮助医生选择合适的药品。同时，一些规模较大的PBM公司还拥有自己的药剂师，为医生和患者提供用药方面的指导。

2.2 药品邮购服务

PBM基本均会为患者提供药品的邮购服务，这项业务的基础是建立广泛的药品销售网络，从而使得药品的流通渠道层级变少达到药品价格降低的目的。一般而言，对于高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常会提供3个月左右的用药量，并且在票据系统中记录下这些数据，从而确定哪些药品的供给量比较大，进而能够通过向药企大量订购药品获得折扣后给予患者一定的折扣优惠。

另外，PBM在处理药品订购的处方单据时，会通过系统自动审核这些药品是否包含在患者保险计划的药品目录中，同时会有专业药剂师团队审核药品之间是否有相互作用从而影响患者的健康，然后药剂师会将注意事项写在药品标签上后再对药品进行包装和邮递。

2.3 电子处方

PBM具备完整的处方流转信息网络及药品信息网络。每当患者前往医院看病时，医生都会开具电子处方，该处方可以经由医院的系统首先流转到PBM系统中，PBM先对处方进行处理和评价，然后再将处方传送到药店的网络中，药店的系统在调用患者的处方后，可以直接向患者出售处方药品，患者无须携带任何纸质的处方单，这就加快了医院处理处方的效率，节省了成本。

电子处方中的药品信息、诊断信息、费用信息等形成了丰富的患者健康数据。通过掌握大量的患者健康数据后，可以对某一地区患者的疾病及用药情况进行分析，可以控制不同种类药品的购买规模，帮助制药商制订生产计划，还能帮助政府进行疾病防控。同时电子处方信息的实时监控，还能实时提示医生所开的处方是否符合药品目录，规范医生的处方行为，防止“以药养医”的现象产生。

2.4 普通药的使用

在美国，专利药品是受美国专利局保护的，一般具有20年的专利保护期限，仅能由专利申请的那一家制药商生产。普通药是相对专利药而言的一种替代药品，在专利药的专利受保护时限期过之后，美国食品和药物管理局（FDA）將会允许其他制药商制造与专利药同规格、同药效的普通药，并且美国食品和药物管理局会公开所有获批进入市场的普通药，而没有获批的普通药则无法进入市场销售。一般来说，药理等价性、生物等价性、治疗等价性三大原则会被FDA用来检验普通药能否替代专利药。

一般来说，患者基本都有保险，因此在治疗的过程中通常会由保险公司支付大多数费用，且由于自身医疗知识的不足，患者也很少能够干扰医生的处方行为，这就会导致医生或者药剂师为了逐利而产生过度医疗的现象。因此，PBM会有各种方式来鼓励患者使用低成本的普通药。在和保险公司合作的过程中，推出共付机制的保险，根据不同的药品，设置不同的自付费用比例，如提高患者对专利药的自付费用，对使用普通药的患者提供较高的报销额度，并且对于使用普通药处方的医生或者药剂师给予一定的补助等。PBM的系统可以自动筛选那些能够代替专利药的普通药，从而帮助医生或者药剂师制定相关的处方。

通过该项措施，能够帮助患者降低医疗费用，进而能够降低国家卫生总费用的支出。

2.5 大宗药品采购

PBM公司与多家医院、HMO组织、双蓝计划、企业等有合作关系，帮助这些机构管理药品相关的服务，因而拥有大量的用户，和制药商之间会产生大量的订单，因而具备一定的议价能力，获取制药商的药品折扣。另外，制药商也会希望自己生产的药品能够放入药品目录中，从而获得更加广阔的市场份额，那么也会同意在PBM采购药品中降低价格给予更多的折扣。而PBM所拥有的用户越多，这种折扣的力度就越大。然后PBM会根据所获得的折扣对相关药物进行优惠销售。通过这项措施，也能够帮助患者获得价格更加低廉的药品。

2.6 支付信用中介

在早期，PBM公司主要是医疗票据的审核中心，帮助医院、保险公司审核处方信息及相关的赔付申请。PBM公司会建立一套完善的信息化系统，连接医院、药店及保险公司，将所有的资源实现共享，包括个人信息、药品价格、赔付比例、付费机制等，依靠信息化系统进而能够快速处理相关的处方信息和赔付申请。通常患者在医院看病或者在药店购药时，只需支付自付的费用，然后医院或者药店会向PBM公司提出赔付申请，PBM公司会垫付相应费用后，再向保险公司申请相关的服务管理费和赔付费用。这种处理方式使得患者不需要去处理理赔流程，直接支付自付费用，也方便了医院、药店和保险公司，降低了他们的管理成本。

2.7 疾病管理

疾病管理是后期PBM公司提供的服务，这也逐渐成为PBM公司的主要服务之一。为了提高患者的依从性，改善患者的治疗效果，就需要为患者制定一系列的健康管理服务，包括患者的体检、健康教育、疾病跟踪、疗效分析等。这一系列的行为能够保证患者了解到他们自身的身体状况及相关药物对健康的影响。尤其是针对糖尿病、高血压、心血管疾病等慢病患者，需要长期跟踪药效的作用，判断是否产生耐药性，有无其他副作用等。

这种对患者患病前的健康管理、患病时的药效跟踪及指导能够帮助其降低医疗费用，减少急诊治疗的次数和住院的次数。

2.8 用药评价

PBM公司会对医生、药剂师开具的所处方进行审核和评价。一方面，用药评价会判断医生的处方是否适合患者，该药物能否让患者获得最佳的疗效。另一方面，也对单个医生、不同医生开具的处方之间是否存在药效冲突进行审核和评价。因为患者在治疗的过程中有时会在不同的医生那里开具多个处方，从而有可能购买到重复的药品或者药效會产生相互作用而影响健康的药品。因此，通过用药评价可以确保患者用药的合规性和合理性。

2.9 患者信息服务

PBM公司会向患者提供大量的信息化服务，使得患者可以通过网络在任何地方查询自己的健康信息，包括处方信息、疾病信息、健康服务、用药建议等。当患者产生相关问题时，还可以通过在线咨询、邮件咨询、电话咨询等方式获取药品相关服务。通过PBM的信息系统，患者能够查询自己的药品费用支出情况，用药情况等信息。

3 PBM在国内的实践及问题

3.1 国内公司的PBM实践

海虹控股在2009年与美国ESI集团合作，成立了益虹国际，PBM业务主要由益虹国际在国内负责开展。但在2012年，为规避相应的政策风险，美国ESI集团退出了益虹国际。之后海虹控股与杭州市医疗保险管理服务局签订了《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》，该平台的建立旨在提高处方赔付的处理效率，加强审核的客观性，提高医保基金的管理水平。

从海虹控股在PBM中的实践看出，虽然海虹控股一直在致力于PBM业务在国内的拓展，并且还与美国的PBM公司ESI合作，但是却受限于国内相关法律法规的限制，并未展开深入的医药福利管理的相关业务，只是在国家的基本医保领域中，与几家地级市的医保部门进行合作，共建相关的医保基金管理平台，为医保的审核进行信息化的改造。

平安保险在2012年收购1号店（目前已经转让给沃尔玛），之后又收购广州保利祝福你大药房并推出“平安药网”，并且“平安医网”也同时启动，从而实现“医网、药网、信息网”的三网合一。平安保险通过“平安药网”开展药品的线上零售业务，通过保利药房开展线下的实体零售业务，同时又与保利药业合作，开展药品批发业务，获取药品折扣。然后通过“平安医网”提供医药咨询、用药评估以及健康管理等。

从平安保险的实践中看出，平安保险希望通过对自身保险客户实施医药福利管理的计划，已经有了一个PBM平台的雏形。但毕竟一个公司的健康保险客户是少数，在未撬动国家医保基金这个巨大支付方的情况下，或是未与其他保险公司合作共享客户资源的情况下，规模效应还是很难体现，医保控费的需求还是未能满足。

3.2 PBM在国内发展存在的问题

首先，美国和中国在医药行业的背景上存在很大的差异（见下表）。美国是一个商业保险为主的国家，医疗模式高度市场化，并由行业协会进行监管，监管效率高。信息技术领域非常发达，医疗行业中医院、保险公司、药店等主体信息互相连通，且不存在“以药养医”的现象。而对于我们国家来说，整个医疗保险是一个以国家基本医保为主的体系，地区医保政策差异巨大，且缺乏市场化的整体运作，各地医保基金也不平衡，部分地区医保基金压力很大，而且由于有国家为医保基金提供信用担保，因此缺乏医保控费的动力。由于“以药养医”的现象普遍存在，药品的利益很难从医院剥离出来。同时，由于区域信息化起步较晚，医院间的信息系统还未完全打通，电子病历、电子发票等还未实现互联互通，居民健康档案也未完全建立。因此，两个国家之间的行业背景存在巨大差异，在实践PBM过程中并不能完全照搬美国模式。

其次，PBM模式在国内还没有形成良好的盈利模式。虽然我们国家正在不断地进行医疗卫生方面的改革，但是随着老龄化的加剧而形成的人口结构的调整，各地医保基金面临着亏空的风险（或已经产生亏空）。这就对医保基金的控费提出了更高的要求，给PBM模式的发展提供了巨大的契机。但是国内相关公司在现有的国家整体环境下没能找到合适的盈利模式，面对巨量的医保基金，没有找到相应的方法与人社部进行合作产生有效的经济利益，同时国家政策也缺少必要的支持。

最后，国内商业保险发展缓慢。目前国内商业保险公司的健康保险产品基本处于微利或者亏本状态，这一方面是由于保险公司与医院对于患者身体健康状况的信息不对称，从而导致健康险费率制定困难。这种信息不对称的原因产生于国内信息化建设的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法规，导致保险公司会面临巨大的道德风险。另一方面，国内保险公司的健康险产品同质化现象很严重，缺乏相关创新产品，这也导致陷入了恶性竞争，互相压低价格导致行业的恶性循环。

4 美国PBM模式对我国的借鉴意义

美国PBM模式经过几十年的发展，已经形成了较为完善的服务模式，并且也在保险费用控制方面取得了不错的成效。因此，我国在医疗改革实践中可以借鉴PBM的成功经验，以信息化为基础，健全法律法规体系以破除以药养医机制，推进商业保险发展，建立合理的商业模式，从而推动我国医疗健康行业的发展。

4.1 建立健全的法律法规体系

实现我国医疗健康行业的快速发展，首先需要建立健全的法律法规体系，实现医药分离，完善补偿机制。我国“以药养医”机制的存在，一直是困扰医疗改革的一大难题，各方利益难以平衡，改革阻碍颇大。在PBM的模式中，医生因有补偿金额的存在有动力为患者降低医药费用，且医生的处方行为也会受到PBM系统的审核和评价。因此要实现医药分离，首先需要政府加强责任，切断医疗和药品之间的利益链，加快医药分离改革。其次，完善医疗补偿机制，让医生能够获得合理的医疗服务报酬。最后，明确医疗、医药、医保的相互责任，减少利益冲突，实现“三医”联动。

4.2 推进商业保险的发展

PBM模式能够在美国获得快速发展的原因是商业保险因素。美国商业保险发达，保险的市场化运作为PBM的发展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能够获得强大的医疗费用支付方。因此，我们国家也需要快速发展商业保险，弥补基本医保的不足。特别是针对医保基金亏空严重的地区，可以试点医保与商保合作的模式，让商保公司代理托管医保基金，审核医保理赔申请，合理控制医保支出。

4.3 推动信息化建设，建立合理商业模式

首先，是平台化运作，实现资源跨界整合、费用跨区域结算、信息跨界交互。我国医疗机构之间的信息相互独立，医保跨地区结算仍未实现。通过借鉴PBM理念，我国卫计委可以统筹全国的居民健康信息化的建设，建立全国范围内居民健康信息档案，并实现各地区、各级医院之间医疗信息的互联互通，并为跨地区医保结算奠定基础。其次，是提供一站式的医疗费用结算解决方案，提高效率，满足患者体验。我国患者在就医购药过程中重复排队付费且商保报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，推动费用结算和商保报销自动化、智能化、提高效率。再次为患者提供资金担保，先行垫付药费，事后与保险公司结算。我国的医保结算和商保报销均采用事后结算流程，结算周期长，报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，实现医保和商保垫付，缩短到账时间。

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